3. Гиперосмолярная некетонемическая кома

Гиперосмолярная некетонемическая кома – это осложнение сахарного диабета типа II. Для гиперосмолярной комы характерны:

• значительная гипергликемия (глюкоза сыворотки крови > 33 ммоль/л (600 мг/%, часто > 1000 мг/%);

• гиперосмолярность (осмолярность сыворотки > 340 мОсм/л);

• отсутст­вие кетоацидоза (рН артериальной крови > 7,3).

Синдром встречается, главным образом, у пожилых больных диабетом типа II в анамнезе или без него и всегда связан с сильным обезвоживанием. Часто имеют место полиурия и полидипсия продолжительностью от дней до недель перед развитием некетонемической комы. Отсутствие метаболического ацидоза обусловлено наличием циркулирующего в крови инсулина и/или более низкими уровнями контринсулярных гормонов. Прогрессирующая гипергликемия ведет к глюкозурии, осмотическому диурезу, гиперосмолярности, гиповолемии, шоку, и, при отсутствии адекватной терапии, к смерти.

Симптомы. Изменение психического статуса – наиболее частая причина неотложной госпитализации при гиперосмолярной коме. Для того, чтобы отнести кому к гиперосмолярной, эффективная осмолярность должна быть > 340 мОсм/л. Если психическое состояние больного неадекватно уровню осмолярности, то следует искать иную этиологию нарушения психики. Могут встречаться другие неврологические признаки: двусторонняя или односторонняя гипо- или гиперрефлексия, эпилептоидные припадки, гемипарез, афазия, положительный симптом Бабинского, гемианопсия, нистагм, зрительные галлюцинации, острая тетраплегия и дисфагия. Лихорадка не является составной частью синдрома гиперосмолярности, и если она имеется, то следует предполагать инфекционный компонент при этом остром осложнении сахарного диабета. Наблюдаются клинические признаки глубокого обезвоживания: снижение тургора кожи, мягкие глазные яблоки. Отягощающими факторами для развития и прогноза диабетической некетонемичекой комы являются: инфаркт миокарда, нейрососудистые цереброваскулярные нарушения, панкреатит, желудочно-кишечное кровотечение.

Отклонения лабораторных данных включают повышенный уровень азота мочевины крови, креатинина (преренальная азотемия), гипертриглицеридемию и лейкоцитоз. Сывороточный натрий может быть низким вследствие гипергликемии.

Первая помощь. При сохраненном сознании больной информи­рует окружающих о своей болезни; страдающие сахарным диабетом, как правило, но­сят с собой об этом записку. При сохраненном сознании – щелочное питье; при отсут­ствии сознания – уложить больного, повернув голову набок, при рвоте – туалет по­лости рта.

Доврачебная помощь. При снижении АД внутримышечно 0,5 мл 1% раствора фенилэфрина, обильное питье.

Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. После установления диагноза вводится внутривенно капельно 8-12 ЕД простого инсулина (0,1 ЕД/кг массы) в час и в течение первого часа 1 л 0,9% раствора NaCl. В течение двух последующих часов внутривенно капельно 1000 мл 0,9% рас­твора натрия хлорида, в течение последующих 3 ч еще 1 л. После первого введения ин­сулина вводить его каждый час по 6 – 8 ЕД внутривенно капельно. Определение кон­центрации глюкозы каждый час. При гликемии 15 ммоль/л и более введение инсулина прово­дится на 5% растворе глюкозы. При значительном снижении АД – внутримышечно 1 мл 1% раствора фенилэфрина. Ингаляция кислорода.

При транспортабельности больного – экстренная эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, на носилках, в ос­новном боковом положении, в сопровождении врача. В пути следования при необхо­димости продолжать введение инсулина и инфузионную терапию. При невозможности наладить на время транспортировки постоянную инфузию инсулина, ввести 20 ЕД ин­сулина короткого действия внутримышечно.

ОМедБ, госпиталь. При угнетении сознания (сопор, кома), выраженного ацидоза максимально быстрое помещение в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии) для проведения интенсивной терапии. Пункция и катетеризация центральной вены. Больному с измененным психическим состоянием ставится постоянный мочевой катетер. Продолжается введение изотонического (0,9%) раствор NaCl со скоростью примерно 1-2 литра в течение первого часа до нормализации АД. После первого часа введения при сохраняющейся гиперосмолярности, инфузионный раствор можно заменить на гипотонический раствор, руководствуясь при этом содержанием натрия в сыворотке. Если концентрация сывороточного натрия находится в пределах от 145 до 165 мэкв/л, то возможно использование 5% раствора глюкозы одновременно с контролем уровня сахара и инсулинотерапией, полунормального солевого раствора (0,45% раствор NaCl), чтобы восполнить дефицит свободной воды. Если концентрация сывороточного натрия ниже 145 мэкв/л или выше, чем 165 мэкв/л, то введение изотонического раствора следует продолжить. Схема инсулинотерапии аналогична схеме терапии диабетического кетоацидоза. В связи с высокой угрозой развития отека головного мозга, не допускается гипогликемия. Восполнение других электролитов, включая калий, производится идентично схеме, применяемой при лечении диабетического кетоацидоза. При отеке мозга, острой сердечной недостаточности см. соответствующие раз­делы Инструкции. Контроль состояния легких для исключения сопутствующей патологии. Возможно развитие коагулопатии, панкреатита и венозного или артериального тромбоза. При наличии признаков гиперкоагуляции назначают прямые антикоагулянты (гепарин 15 – 20 тыс. единиц в сутки под контролем свертывания крови).