7. Острая окклюзия мезентериальных сосудов

Симптомы. Внезапные интенсивные боли в животе неопределенной локализации. Тошнота, рвота. Частый нитевидный пульс. Язык сухой. Живот умеренно вздут, болезненный во всех отделах. Усиленная перистальтика кишечника, которая постепенно ослабевает. Развивается динамическая кишечная непроходимость. Прогрессируют симптомы разлитого перитонита. Кал типа «малинового желе». Лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево.

Первая и доврачебная помощь. Покой. Голод. Срочное направление на осмотр врача.

Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Срочная эвакуация в ОМедБ (госпиталь) санитарным транспортом, лежа на носилках, в сопровождении фельдшера (врача). Внутривенная инфузия физиологического раствора (до 800 мл).

ОМедБ, госпиталь. Подтверждение диагноза: обзорная рентгенография и УЗИ живота, лапароскопия.

Подготовка к операции: дезинтоксикационная, антикоагулянтная, антибактериальная терапия. Срочная операция – срединная лапаротомия. В стадии ишемии кишки (первые 6 часов) может быть выполнена тромбэктомия из ствола или ветвей верхней брыжеечной артерии. В стадии инфаркта и перитонита показана резекция измененных участков кишки.

При сохранении сомнений в жизнеспособности стенки кишки при обширных участках ишемии – показана запрограммированная релапаротомия через сутки после первого вмешательства.

8. «Острый живот» при гинекологических заболеваниях

Неотложная ситуация, связанная с гинекологическими заболеваниями, чаще всего обусловлена перекрутом ножки или разрывом капсулы цистаденомы яичника, трубной беременностью, гнойно-воспалительными заболеваниями (эндомиометрит, пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс, параметрит, пельвиоперитонит).

Симптомы. Боли внизу живота постоянного или схваткообразного характера. Тошнота, рвота, тахикардия. Напряжение передней брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота. Часто – нарушение функции мочевого пузыря (учащенное болезненное мочеиспускание) и прямой кишки (тенезмы, частый жидкий стул). Обусловленность клинической картины «острого живота» гинекологической патологией можно предположить на основании:

• задержки очередной менструации, других признаков беременности (нарушенная внематочная беременность);

• перенесенных недавно родов, абортов, выскабливании матки, введения внутриматочных контрацептивов, воспалительных заболеваний внутренних половых органов (острый аднексит, параметрит, метроэндометрит, пельвиоперитонит);

• выявления при предыдущих осмотрах гинекологом опухоли яичника, миомы матки.

Первая и доврачебная помощь. Срочное обращение за врачебной помощью. Холод на надлобковую область живота.

Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. Холод на надлобковую область живота. По показаниям – инфузионная терапия (400 мл 0,9% раствора NaCl, полиглюкин 400 мл). Внутривенно – 2 мл 50% раствора анальгина (2 мл 5% раствора кетопрофена), 2 мл 1% раствора димедрола.

Экстренная эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, на носилках, в сопровождении врача или фельдшера.

ОМедБ, госпиталь. При разрывах цистаденом и перекруте ножки кисты яичника тактика выжидательная. При ухудшении обще­го состояния, клинике геморрагического шока или перитониальных симптомах – хирургическое лечение в объеме резекции или удаления придатков матки. При ис­чезновении симптомов в течение нескольких часов (3-6 ч) проводится кон­сервативная терапия: симптоматическая (спазмолитики, обезболивающие препараты); десенсибилизирующая (инфузионная, дезагрегантная терапия); противовоспалительная (антибактериальная, метронидазол).

При установлении диагноза острого аднексита, метроэндометрита, параметрита, пельвиоперитонита на начальных этапах проводится консервативное ле­чение: постельный режим, коррекция нарушений водного и электролитного балан­са (инфузионно – трансфузионная терапия), седативные препараты, антибиотики широкого спектра действия, обязательное удаление внутриматочной спирали (при наличии).

При отсутствии эффекта от проводимой консервативной те­рапии и ухудшении общего состояния больной необходимо ре­шить вопрос о хирургическом лечении. Показаниями к оператив­ному лечению являются:

• отсутствие эффекта от медикаментозного лечения;

• разрыв абсцесса;

• развитие инфекционно-токсического шока;

• септический тазовый тромбофлебит.

При операциях по поводу тубоовариальных абсцессов или пиосальпинксов основной решаемый хирургом вопрос – об объ­еме оперативного вмешательства. При его выборе следует учи­тывать анамнез больной и ее желание сохранить фертильность или менструальную функцию. Удаление всех тканей, вовлечен­ных в патологический процесс, необходимо. Если больная не выражает желания сохранить фертильность, то показана гистерэктомия. Это позволяет лучше произвести перитонизацию и избежать в будущем развития выраженного спаечного процесса. Классической операцией, производимой по поводу вскрывшегося абсцесса, является тотальная абдоминальная гистерэктомия и билатеральная сальпингоофорэктомия с дренированием малого таза.

Неотложная помощь при родах

К родам вне стационара относят роды, произошедшие дома, в дороге, т.е. вне медицинского учреждения. Чаще наблюдаются при недоношенной беременности, у многорожавших женщин, при истмико-цервикальной недостаточности, при отдаленности от лечебных учреждений. Это могут быть чрезмерно быстрые роды, длительностью до 1 – 3 ч, что затрудняет своевременную доставку роженицы в стационар.

Представляют опасность для матери: разрывы мягких родовых путей; кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах, а для плода: асфиксия, внутричерепные гематомы и другие травмы. Акушерское пособие оказывается на месте роженицам в период изгнания и в послеродовом периоде. Симптомы периода изгнания: появление потуг (присоединение к регулярным схваткам сокращения мышц брюшного пресса), выпячивание промежности, зияние ануса, врезывание головки плода (при головном предлежании).

Первая и доврачебная помощь. Срочная госпитализация.

Врачебная неотложная помощь. Медицинский пункт. При обращении женщины с начавшейся родовой деятельностью на месте решить вопрос о возможности доставки роженицы в стационар до рождения ребенка или вызове врача-специалиста к роженице; при невозможности госпитализации – прием родов.

ОМедБ, госпиталь. То же.

Алгоритм действий: анамнез (перенесенные заболевания, течение и исход беременностей, предшествующих настоящей); общий осмотр (кожные покровы, температура тела, артериальное давление, отеки); наружное акушерское исследование (положение и предлежание плода, сердцебиение); установление родовой деятельности (начало схваток, их интенсивность); влагалищное исследование (состояние шейки матки, раскрытие маточного зева, наличие или отсутствие плодного пузыря, установление предлежащей части, измерение диагональной конъюгаты).

Принципы ведения родов. Роженице необходимо придать удобную позу (уложить на спину, под тазовый конец подкладывают валик, подушку; ноги должны быть согнуты в коленях и широко разведены). Руки врача и наружные половые органы роженицы обрабатывают имеющимся в распоряжении раствором антисептика (спиртом, йодом и др.). К акушерскому пособию приступают после прорезывания головки (защита промежности от разрывов; бережное выведение головки из родовых путей).

Туалет и оказание помощи новорожденному: проводят внешний осмотр новорожденного; обработку пуповины осуществляют с соблюдением асептики. После прекращения пульсации (через 2-3 мин после родов), пуповину протирают спиртом на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца и накладывают два зажима (или две лигатуры). Пуповину между ними обрабатывают 5% раствором йода и пересекают. Если на детском отрезке пуповины имелся зажим, его заменяют лигатурой.

Ведение послеродового периода: наблюдение за роженицей (общее состояние, жалобы, окраска кожных покровов, пульс, артериальное давление); опорожнение мочевого пузыря; оценка количества крови, вытекающей из родовых путей (под таз женщин установить судно или иную емкость для сбора и учета крови); определение признаков отделения плаценты от стенки матки; осмотр целости родившегося последа (послед следует доставить в акушерский стационар).