Новые возможности инструментальной диагностики надсегментарных и сегментарных нарушений у больных с нейроортопедической патологией

Неотъемлемой частью доказательной медицины является применение инструментальных методов диагностики двигательных расстройств, в т.ч. у больных с детским церебральным параличом /ДЦП/ и нарушениями сегментарной регуляции, в ряде случаев имеющей место при церебральных параличах у детей. Методом компьютерной стабилографии, биомеханического анализа походки, электронейромиографии /ЭНМГ/, кинезиодиагностики верхних конечностей нами были исследованы вертикальная поза, походка, состояние сегментарного аппарата спинного мозга, моторная функция рук 1175 ^Детей и подростков - здоровых (контроль), больных с ДЦП и сегментарными Расстройствами различной степени (определялись клинически и методом ^ЭНМГ).

Нами выявлены общие и индивидуальные черты, характеризующие вертикальную устойчивость больных с различными формами ДЦП и сигментарными поражениями спинного мозга. Так, у всех больных с ДЦП наблюдается снижение роли зрительного анализатора в контроле вертикальной устойчивости (в норме вертикальная устойчивость при стоянии без зрительного контроля меньше в 2-3 раза, чем при стоянии с ним). У больных различными формами определяются индивидуальные различия в поддержании вертикальной позы: при спастической диплегии имеют место низкоскоростные колебания ЦТТ увеличенной амплитуды с частотой, как у здоровых лиц, при гемипаретической форме стабилографические параметры сопоставимы с параметрами здоровых, однако может наблюдаться асимметрия положения ЦТТ, при гиперкинетической и атонически-астатической формах вертикальная устойчивость существенно снижена, колебаний ЦТТ имеют большую частоту (в 5-10 раз больше, чем у здоровых). У больных с глубоким сегментарным поражением при исключении зрения из контроля вертикальной позы наблюдается существенное снижение устойчивости (в 5-7 раз). Это касается как скорости и амплитуды колебаний ЦТТ, так и частоты. По всей видимости это объясняется нарушением обработки афферентной информации от проприоцепторов в сегментах спинного мозга и восходящего афферентного потока по проводниковой системе спинного мозга в структуры головного мозга. В то же время полученные нами данные у больных с неглубоким сегментарным поражением не наблюдается существенной роли зрительного анализатора в контроле вертикальной позы, что объясняется незначительным поражением сегментов спинного мозга.

При проведении биомеханического исследования походки у больных спастической формой ДЦП наблюдается нарушение пространственных и временных характеристик походки: снижение с обоих сторон амплитуды сгибания, разгибания и объема движений в коленном суставе - на 27% и голеностопном - на 34%, имеет место увеличение времени цикла шага на 62%, в нем увеличена доля двуопорных периодов, сокращен период одиночной опоры и период переноса. У больных с гемипаретической формой обнаруживается нарушение движений во всех суставах и увеличение времени цикла шага на пораженной стороне, со здоровой стороны может наблюдаться лишь подстроенное изменение движений в суставах и характеристик шага, с целью сглаживания асимметрии походки. У больных с гиперкинетической и атонически-астатической формой движения в суставах нижних конечностей наблюдается некоторое уменьшение разгибания в коленных суставах и асимметрия объема движений - в тазобедренных. При спастической и гемипаретической формах ДЦП имеет место нарушение двигательной регуляции, с другой стороны - контрактуры, что приводит к уменьшению объема движений в суставах, наличию у больных сгибательных установок. При гиперкинетической и атонически-астатической формах ДЦП патологически измененный рисунок ходьбы связан, в основном, с нарушением регуляции движений. В случае глубокого сегментарного поражения спинного мозга наблюдается уменьшение объема сгибания-разгибания в тазобедренных (на 15%) и коленных (на 37%), голеностопных (на 16%) суставах с обоих сторон: увеличение объема движений в горизонтальной и фронтальной плоскостях, асимметрия амплитуды и объема сгибания-разгибания, определяется увеличение времени цикла шага на 27%, в цикле шага несколько увеличен период двойной опоры (на 28%) и уменьшен период одиночной опоры и переноса. У больных с неглубоким сегментарным поражением не наблюдается существенных нарушений характеристик движений в суставах нижних конечностей.

Проведение биомеханического исследования походки, наряду со стабилографическим исследованием вертикальной позы позволяет осуществлять дифференциалную диагностику локомоторных нарушений в зависимости от уровня, характера и степени поражения нервной системы и опорно-двигательного аппарата.

Вместе с изменением вертикальной позы и походки при ДЦП часто нарушена моторика верхних конечностей. Поэтому для клиники имеет важное значение объективная оценка характера и степени нарушений моторики рук с использованием простых, удобных и надежных технологий. Помимо диагностических задач, оценка нарушения моторики рук необходима для контроля хода лечебных мероприятий и для прогноза эффективности лечения. Нами разработана и апробирована специальная компьютерная методика, позволяющая оценить точность и время выполнения двигательной задачи правой и левой рукой.

При проведении исследования моторной функции верхних конечностей методом компьютерной кинезиографии у больных правшей, страдающих спастической формой ДЦП выявляется, что точность выполнения тестов меньше, чем у здоровых подростков на 52%. Время выполнения тестов больше показателей, полученных у здоровых подростков, в среднем, на 45%. У больных левшей со спастической формой ДЦП точность движений правой рукой меньше, по сравнению со здоровыми подростками, в среднем, на 54% (р<0,05). Время выполнения теста также существенно больше, чем у здоровых подростков (на 40%, р<0,05). У больных спастической формой ДЦП имеет место уменьшение точности и скорости выполнения сложнокоординированных движений, по сравнению со здоровыми взрослыми, что объясняется как нарушением нервно-мышечной регуляции, так и частым наличием выраженной ортопедической патологии в виде стойких контрактур и патологических установок в суставах верхних конечностей при этой форме ДЦП.

При ДЦП ввиду раннего действия повреждающих факторов на мозг, имеет место формирование "вынужденной", патологической межполушарной асимметрии у больных гемипаретической формой. Тяжесть двигательных нарушений у этих больных обусловлена не только неврологическими расстройствами, но и ортопедической патологией - формированием на пораженной конечности пронаторных, аддукторных, пронаторно-аддукторных контрактур. Показатели точности движений пораженной конечностью у больных левосторонней гемипаретической формой на 45% меньше, чем у здоровых подростков, а время выполнения теста на 30%. У больных с правосторонней гемипаретической формой ДЦП точность выполнения теста меньше, чем у здоровых подростков на 38%, а время выполнения теста на 30% больше. Характерной чертой гемипаретической формы ДЦП, отличающей ее от спастической, является наличие патологической моторной асимметрии рук.

У больных гиперкинетической формой ДЦП наблюдается низкая точность выполнения двигательного задания. У правшей точность выполнения двигательного теста на 64% меньше нормы, время выполнения теста больше, чем у здоровых подростков на 32% (р<0,05). У левшей значения точности движений правой рукой меньше точности здоровых, в среднем, на 88% (р<0,05). Время выполнения теста больше времени здоровых подростков на 34% (р<0,05).

У больных атонически-астатической формой ДЦП также наблюдается низкая точность выполнения тестов правой и левой руками. Так у правшей точность выполнения теста правой рукой на 59% меньше, чем у здоровых подростков, а время выполнения теста больше на 44% (р<0,05). У левшей точность выполнения теста на 62% меньше, чем у здоровых подростков, а время выполнения теста на 49% больше (р<0,05).

Снижение точности и возрастание времени выполнения тестов у больных ДЦП является общей чертой, характерной для различных форм этого заболевания, что объясняется нарушением регуляции движений у этих больных, а также имеющейся у них ортопедической патологией. Характер моторных нарушений зависит от формы заболевания. Так у больных спастической формой снижение точности и увеличение времени выполнения тестов достаточно симметричное, что говорит о двустороннем нарушении движений. У больных гемипаретической формой ДЦП снижение точности и скорости работы наблюдается в большей степени на стороне поражения. У больных гиперкинетической формой наблюдается наибольшее снижение точности выполнения теста, что обусловлено наличием у них гиперкинезов, не позволяющих осуществлять точные целенаправленный движения. Нарушение моторной функции рук у больных атонически-астатической формой ДЦП обусловлено атаксией. Однако, в отличие от гиперкинетической формы, при атонически-астатической нарушение моторики носит менее выраженный характер. Метод компьютерной кинезиографии является объективным способом диагностики, а также средством контроля хода лечебных мероприятий. Он при необходимости может являться средством тренировки точности и правильности движений пораженной верхней конечности. Это особенно актуально, так как моторная стимуляция пораженной конечности может способствовать повышению ее функциональных возможностей, за счет улучшения межнейронального взаимодействия, что является важной задачей восстановительной терапии при ДЦП

Афанасенко В.В., Ланеева В.В., Бокова Л.Н., Синицина Н.В. ГУ РЦДИ (реабилитационный центр для детей инвалидов), г.Самара