6.2. Психическое развитие при детском церебральном

параличе

Ранний органический дефект центральной нервной системы, составляющий основу детского церебрального паралича, обуслав­ливает сложное сочетание двигательных и психических недостат­ков, что и составляет специфическую структуру психического дизонтогенеза при этом заболевании.

В структуре и двигательных, и психических нарушений на­блюдается своеобразная взаимосвязь симптомокомплексов, обус­ловленных как задержкой созревания тех или иных психомотор­ных функций, в первую очередь наиболее поздно формирую­щихся в нормальном онтогенезе, так и проявлениями поврежде­ния центральной нервной системы. Это обуславливает формиро­вание сложного дизонтогенетически-энцефалопатического симпто-мокомплекса, обуславливающего своеобразие психомоторного раз­вития при ДЦП .

Особенностью формирования моторных и психических функ­ций при ДЦП является не только их более замедленный темп , но и своеобразная диспропорциональность, асинхронность созрева­ния с появлением вторичных компенсаторных и гиперкомпенса­торных, часто патологических симптомокомплексов.

Так, например, структура двигательного и речедвигательного дефекта при многих формах детского церебрального паралича ха­рактеризуется неравномерностью с наличием вторичной как адек­ватной, так и патологической компенсации, что приводит к фор­мированию стойких порочных поз и положений конечностей, нарушенной осанки и патологических речедвигательных стерео­типов. Известно, что ходьба детей со спастической диплегией ха­рактеризуется тем, что они даже после длительно проводимых реабилитационных мероприятий не могут автоматически, как это делает здоровый ребенок, переносить вес тела с одной ноги на другую. Вес тела сосредоточивается в основном на внутренней сто­роне стопы. Ребенку как бы не хватает равновесия и наружной ротации стопы, поэтому при ходьбе он «падает» с одной ноги на другую. Для сохранения равновесия в вертикальном положении он использует движения рук, компенсаторные движения головы, верхней части туловища, что формирует своеобразный порочный вариант ходьбы. Этот пример демонстрирует сложный механизм формирования двигательного акта при церебральном параличе.

При гиперкинетической форме церебрального паралича свое­образная структура интеллектуальной недостаточности в извест­ной степени определяется диссоциацией между относительно со­хранными возможностями интеллектуального развития и нару­шениями эмоциональной сферы, произвольной регуляции дея­тельности, внимания, памяти, умственной работоспособности. При атонически-астатической форме заболевания характерна неравномерность нарушений познавательной, эмоционально-во­левой и личностной сфер. Так, при значительной частоте сохран­ности интеллектуальных возможностей обращает на себя внима­ние эмоционально-личностная незрелость.

Особенностью двигательных нарушений при ДЦП является то, что они существуют с рождения, тесно связаны с сенсорными расстройствами, особенно с недостаточностью ощущений соб­ственных движений. Двигательные нарушения при детском цереб­ральном параличе представляют собой своеобразную аномалию моторного развития, которая без соответствующей ранней кор­рекции оказывает неблагоприятное влияние на весь ход форми­рования нервно-психических функций и личности ребенка. При ДЦП имеют место недостатки зрения и слуха, эмоционально-во­левой сферы, поведения, умственной деятельности, речи, свя­занные с ранним органическим поражением головного мозга и определяющие сложную структуру нарушенного психического развития.

Известно также, что дети с церебральным параличом, воспи­тывающиеся многие годы в специальных лечебно-коррекционных и образовательных учреждениях (в специальных детских садах, спе­циальных школах-интернатах, санаториях и т.п.), имеют свое­образные эмоционально-личностные особенности депривационного генеза. Эти нарушения рассматриваются как вторичные, ослож­няющие первичный дефект.

Таким образом, у детей с церебральным параличом имеет ме­сто не только замедленный, но и часто неравномерный темп пси­хического развития с диспропорциональностью в формировании отдельных психических функций, что дает основание говорить о своеобразной дизонтогении психического развития церебрально-органического генеза , которая включает следующие основные варианты:

• локальный дизонтогенез отдельных высших психических функ-­ ций (речи, пространственных представлений, различных видов гнозиса, праксиса, внимания, памяти и др.);

• нарушения умственной работоспособности;

• нарушения произвольной регуляции психической деятель-­ ности;

• специфическую задержку психического развития, при кото-­ рой имеет место сочетание представленных выше нарушений со стойко ограниченным запасом знаний и представлений об окружа-­ ющем и специфическими особенностями мыслительной деятель­ ности, обуславливающими замедленное усвоение нового материала .

Патогенетическую основу этой задержки психического разви­тия у детей с церебральным параличом составляет парциальная системная ретардация и патологическая гетерохрония развитиямозга в целом в сочетании с различными неврологическими и психопатологическими синдромами, обусловленными ранним органическим поражением ЦНС.

Среди этих синдромов у детей с церебральным параличом пре­обладают следующие: церебрастенический с выраженными нару­шениями умственной работоспособности, синдромы локальных на­рушений отдельных высших психических функций, отставание в развитии эмоционально-волевой сферы, что проявляется прежде всего в отсутствии у большинства детей личностной готовности к обучению. Задержка в развитии личностной саморегуляции и не­равномерность развития различных высших психических функций , а также крайне ограниченный запас знаний и представлений об окружающем, недостаточность ручной моторики и зрительно-мо­торной координации, несформированность пространственных представлений и слабость кинестетических ощущений в общей, ручной и речевой моторике определяют специфику и стойкость психического дизонтогенеза при детском церебральном параличе. Определенную роль в степени выраженности указанных нару­шений играют ошибки воспитания детей с церебральным пара­личом в семье. Чаще всего родители воспитывают детей по типу гиперопеки, в результате чего у ребенка слабо формируется мотивационная основа психической деятельности, произвольность и адекватная самооценка. Эти дети избегают интеллектуального напряжения и при малейшем утомлении отказываются от выпол­нения заданий. У них обычно церебрастенический синдром соче­тается с астеноадинамическим. Такой ребенок малоактивен при выполнении любых заданий, он медленно включается в выполне­ние задания и требует постоянной стимуляции для его заверше­ния. Все мыслительные процессы у него резко замедлены.

Астеноадинамический синдром наиболее типичен для детей со спастической диплегией и атонически-астатической формой це­ребрального паралича.

При гиперкинетической форме более часто наблюдается астено-гипердинамический синдром с проявлениями двигательного беспокойства, повышенной раздражительности, суетливости.

В предпубертатном и пубертатном возрасте может отмечаться чередование указанных синдромов.

Церебрастенические синдромы наиболее отчетливо проявля­ются в школьном возрасте при различных интеллектуальных на­грузках. В этот же период более четкими становятся и особенности мыслительной деятельности.

Дефекты мыслительной деятельности проявляются в недоста­точной сформированности понятийного , абстрактного мышления. Это в известной степени может быть обусловлено недостаточно­стью семантической стороны речи. Несмотря на то что у многих детей, с которыми проводились занятия в дошкольном возрасте,к началу обучения в школе мог быть формально достаточный сло­варный запас, при специальном обследовании выявлялась недо­статочность семантической стороны речи и формирования слон как понятий. Как правило, отмечается ограниченное, часто сугу­бо индивидуальное, конкретное, а иногда и искаженное понима­ние значения отдельных слов. Это может быть связано в первую очередь с ограниченным практическим опытом ребенка. Можно предположить, что формирование обобщающих понятий на вер­бальном уровне вне полноценной предметно-практической и иг­ровой деятельности не способствует в должной мере развитию обобщенного мышления и общей стратегии познания окружаю­щей действительности.

Особенности мышления у детей с церебральным параличом обнаруживаются наиболее явно при выполнении заданий, требу­ющих интеллектуальных процессов симультанного характера, т.е. целостной интеллектуальной деятельности, основанной на взаи­модействии анализаторных систем и симультанном синтезе.

У этих детей отмечается не только ограниченный запас знаний и представлений об окружающей действительности за счет бедно­сти их практического опыта, но и имеют место специфические трудности переработки информации, получаемой как в процессе коммуникативной, так и предметно-практической деятельности.

Характерной особенностью мышления является также нару­шенная динамика мыслительных процессов. Наиболее часто на­блюдается замедленность мышления, а в ряде случаев и более вы­раженная инертность. Причем это далеко не всегда сочетается с интеллектуальным недоразвитием олигофренической структуры, чаще это имеет место при задержке психического развития, а иногда и при относительно сохранных возможностях интеллекту­альной деятельности. Частым нарушением является также недо­статочная последовательность мышления, иногда со склонностью к резонерству и побочным ассоциациям, что особенно характер­но для детей, у которых детский церебральный паралич осложнен гидроцефалией.

Отличительной особенностью мыслительных процессов детей с церебральным параличом является взаимосвязь недостаточно­сти как содержательной, так и организационной сторон мышле­ния. Известно, что для развития организационной стороны мыш­ления необходима сформированность операций планирования и самоконтроля, а также определенный запас знаний и умений. У детей с церебральным параличом без специального обучения эти предпосылки не развиваются. Поэтому при проведении коррекционной работы с этими детьми уже в дошкольном возрасте необходимо постоянно расширять объем их знаний и представле­ний об окружающей действительности, а также начинать форми­ровать операции планирования и самоконтроля. Важно постояннообогащать практический опыт детей с церебральным параличом и целенаправленно обучать их приемам умственной деятельности. Таким образом, в структуре интеллектуальной недостаточности у детей с церебральным параличом большое место занимает несформированность организационно-операционной стороны мыслитель­ной деятельности, которая, как правило, сочетается с замедлен­ностью мышления и низкой умственной работоспособностью.

Характерной особенностью психического развития детей с це­ребральным параличом является задержанное формирование регуляторной функции психических процессов, что в значительной степени связано с замедленным созреванием переднелобных от­делов коры головного мозга.

Кроме того , недостаточная сформированность наглядно-дей­ственного и образного мышления у детей в сочетании со стойки­ми речевыми расстройствами обуславливает отставание в разви­тии словесно-логического мышления.

Следует отметить, что у детей с церебральным параличом уро­вень мыслительных операций в значительной степени зависит от степени знакомства их с объектами и явлениями окружающей дей­ствительности. В условиях необходимости осмысления малознако­мых ситуаций уровень мыслительных процессов значительно сни­жается. Обращает на себя внимание влияние предыдущего обуче­ния на уровень мыслительной деятельности детей. Обобщенные способы мышления обычно применялись детьми младшего школь­ного возраста лишь в тех ситуациях, в которых они были сформи­рованы, или в очень похожих , т.е. способы действия были тесно связаны с конкретным содержанием заданий. Необходимо отме­тить, что эта особенность мышления в ряде случаев затрудняла диф­ференциальный диагноз задержки психического развития и оли­гофрении. Вначале казалось, что ребенок выполняет задание ме­ханически, заученно, что характерно для детей с олигофренией. Однако динамические наблюдения показывали, что подобный тип выполнения заданий детьми с церебральным параличом на первом году обучения связан с задержанным формированием способов умственных действий , общей стратегии познавательной деятель­ности и не имеет самостоятельного диагностического значения. Подобные проявления на втором году обучения являются уже на­стораживающим показателем в отношении умственной отсталости. При выполнении предложенных заданий дети испытывали вы­раженные затруднения в складывании разрезных картинок и рас­положении сюжетных картин в серии. Правильно анализируя от­дельные детали картинки, дети испытывали трудности в их пла­номерном синтезе.

Специальное исследование показало, что для всех детей млад­шего школьного возраста особенно трудными являются задания, решаемые средствами наглядно-действенного и наглядно-образ-

ного мышления, например задания методики В, М. Когана. Определенные трудности дети также испытывали, когда требовалось выложить столько предметов, сколько их на столе, больше или меньше на определенное количество и т.п. По принципу нагляд­ной аналогии задания часто выполнялись хуже, чем по словесной инструкции.

Недостатки операциональной стороны мыслительной деятельно­сти обычно более выражены на начальных этапах обучения. Обраща­ло на себя внимание отставание в формировании понятийного аб­страктного мышления. Специфика этого отставания в значительной степени определялась недоразвитием семантической стороны речи. Низкий уровень наглядно-действенного мышления особенно ча­сто наблюдался у детей с недостаточно сформированными про­странственными представлениями. Учащиеся подготовительных и реже первых классов затруднялись в дифференциации правой и левой стороны на себе и особенно при выполнении проб Хеда; многие пространственные понятия: «спереди», «сзади», «между» и т.п. — не были ими усвоены. Дети затруднялись сложить из частей целое (например, составить разрезную картинку, выполнить постройку из кубиков по образцу, выполнить задания по методике «кубики Кооса»). В процессе динамического обследования было установле­но, что наиболее легко преодолеваемой была несформированность стереогноза и пространственных представлений, наиболее стойко сохранялась недостаточность праксиса и оптико-пространственно­го гнозиса. Эта последняя недостаточность, как правило, коррели­ровала с тяжестью поражения двигательной системы в целом и особенно с нарушением и недоразвитием зрительно-моторной ко­ординации. Наиболее выраженной такая корреляционная связь была при гиперкинетической форме заболевания. При спастической дип-легии и гемипаретической форме ДЦП эта связь была менее выра­женной и больше проявлялась зависимость недостатков оптико-пространственного гнозиса от локализаций мозгового поражения. Несформированность оптико-пространственного гнозиса наблюда­лась преимущественно при поражении левых конечностей, т. е. при правосторонней полушарной локализации поражения.

Таким образом, у детей с церебральным параличом наиболее задержанными в развитии являются те высшие корковые функ­ции, которые в своем формировании наиболее тесно связаны с двигательно-кинестетическим анализатором.

Особенностью недостаточности высших корковых функций у детей с церебральным параличом является сочетание различных нарушений развития, чаще всего несформированности праксиса и гнозиса, к началу школьного обучения. Отмечены выраженное неблагоприятное влияние этих недостаточно сформированных выс­ших корковых функций на процесс обучения, а также сложный генезис указанных расстройств, в котором наряду с локализациейпоражения большую роль играют функционально-динамические на­рушения за счет патологической проприоцептивной афферентации. У учащихся с сохранными возможностями интеллектуального развития в начале обучения нередко выявляются определенные труд­ности в усвоении письма, чтения, счета. Нередко наблюдаются зер­кальность письма, оптические замены букв, пропуски букв и сло­гов, акустические и другие ошибки. В процессе обучения в адекват­ных для ребенка условиях число этих ошибок уменьшается, что дает основание предполагать, что в основе указанных затруднений большое место занимает несформированность межсенсорных свя­зей акустического и двигательно-кинестетического анализаторов. Для многих детей с церебральным параличом характерны спе­цифические трудности в усвоении счетных операций и оценке отдельных цифр при их зрительном восприятии в процессе опо­знания и написания. Это часто сочетается со смешением арифме­тических знаков и специфическими трудностями формирования представлений о числе.

Обучение чтению в ряде случаев затруднено из-за оптико-гно­стических расстройств.

Отставание в психическом развитии у детей с церебральным па­раличом обычно сочетается с низкой познавательной активностью, недостатками памяти и внимания. Тяжесть этих недостатков обычно коррелирует с выраженностью церебрастенического синдрома. По­вышенная отвлекаемость , чрезмерная фиксация на несущественных деталях в сочетании со слабостью произвольного запоминания ха­рактерны для большинства детей с церебральным параличом.

Тяжесть недостатков внимания и памяти часто коррелирует со степенью выраженности патологически усиленных позно-тони-ческих рефлексов и недостаточности зрительно-моторной коор­динации. Эти нарушения особенно заметны у детей с гиперкине­тической формой церебрального паралича, когда имеет место по­ражение подкорковых структур головного мозга.

Для детей с церебральным параличом характерны также нару­шения формирования эмоционально-волевой сферы и поведения , которые особенно выражены при гиперкинетической и атониче­ски-астатической формах ДЦП.

Нарушения эмоционально-волевой сферы чаще всего прояв­ляются в виде повышенной эмоциональной возбудимости в соче­тании с выраженной неустойчивостью вегетативных функций, об­щей гиперэстезией, повышенной истощаемостью нервной систе­мы. У детей первых лет жизни часто наблюдаются стойкие нару­шения сна (трудности засыпания, частые пробуждения, беспо­койство в ночное время).

Аффективное возбуждение может возникать даже под влияни­ем обычных тактильных, зрительных и слуховых раздражителей, особенно усиливаясь в непривычной для ребенка обстановке.В дошкольном возрасте дети отличаются чрезмерной впечатлительностью, склонностью к страхам, причем у одних преобладают повышенная эмоциональная возбудимость, раздражительность, двигательная расторможенность, у других — робость, застенчивость, заторможенность. Чаще всего отмечаются сочетания повышенной эмоциональной лабильности с инертностью эмоциональных реакций, в некоторых случаях с элементами насильственности. Так, начав плакать или смеяться, ребенок не может остано- виться, и эмоции приобретают как бы насильственный характер Повышенная эмоциональная возбудимость нередко сочетается с плаксивостью, раздражительностью, капризностью, реакциями протеста и отказа, которые значительно усиливаются в новой для ребенка обстановке, а также при утомлении. Эмоциональные рас­стройства доминируют среди других проявлений, вызывающих трудности адаптации, характерные для этих детей, особенно в раннем возрасте.

Кроме повышенной эмоциональной возбудимости могут на­блюдаться состояния полного безразличия, равнодушия, безуча­стности (апатико-абулический синдром). Этот синдром, так же как и радостное, приподнятое настроение со снижением критики (эйфория), отмечается при поражениях лобных долей мозга. Воз­можны и другие эмоционально-волевые нарушения: слабость во­левого усилия, несамостоятельность, повышенная внушаемость, возникновение катастрофических реакций при так называемых фрустрационных ситуациях.

Фобический синдром, или синдром страхов, характерен для многих детей с церебральным параличом. Повышенная впечатли­тельность в сочетании с эмоциональной возбудимостью и аффек­тивной инертностью создает благоприятный фон для возникно­вения невроза страха. Страх может возникать даже под влиянием незначительных психогенных факторов — незнакомой ситуации, кратковременной разлуки с близкими , появления новых лиц и даже новых игрушек, громких звуков и т. п. У одних детей он про­является двигательным возбуждением, криком, у других — гипо­динамией, общей заторможенностью и в обоих случаях сопро­вождается выраженными вегетативно-сосудистыми реакциями — побледнением или покраснением кожи, гипергидрозом, учаще­нием пульса и дыхания, иногда ознобом, повышением темпера­туры. При возникновении страха у ребенка усиливаются салива­ция и двигательные нарушения (спастичность, гиперкинезы, атак­сия). Возможны психогенно обусловленные навязчивые фобии в виде страха одиночества, высоты, передвижения; в подростковом возрасте — страх болезни и смерти.

Страхи, возникающие спонтанно, вне связи с какими-либо психогенными факторами, называются неврозоподобными; они обусловлены органическим поражением головного мозга. К нимотносятся недифференцированные ночные страхи, появляющие­ся эпизодически во время сна и сопровождающиеся криком, пла­чем, общим возбуждением, вегетативными расстройствами. Они характерны для детей с гипертензионно-гидроцефальным синд­ромом, часто возникают на фоне гипертермии. Если страхи появ­ляются внезапно, на фоне соматического благополучия, в опре­деленное время ночного сна, через одинаковые промежутки вре­мени, сопровождаются двигательными автоматизмами, их следу­ет отличать от пароксизмов эпилептического генеза, которые так­же могут наблюдаться при детских церебральных параличах .

Эмоциональные нарушения с соматовегетативными расстрой­ствами являются у детей с церебральным параличом благоприят­ной почвой для возникновения истероформных реакций. Такие реакции обычно провоцируются обидой или неудовлетворенны­ми требованиями и желаниями ребенка, сопровождаются бурны­ми проявлениями — падением на пол, криком, агрессивностью по отношению к окружающим, соматовегетативными нарушени­ями. При неправильном воспитании эти реакции закрепляются и приобретают условно-рефлекторный, привычный характер. Став привычными формами поведения, они могут составить основу для формирования патологического характера.

Среди вариантов аномального развития личности при церебраль­ных параличах наиболее часто отмечается задержанное развитие по типу психического инфантилизма. В основе психического инфанти­лизма лежит дисгармония созревания интеллектуальной и эмоцио­нально-волевой сфер при преобладающей незрелости последней. Основной признак инфантилизма — недоразвитие произвольной ре­гуляции поведения и других форм произвольной деятельности (выс­ших психических функций). В своих поступках дети руководствуются в основном эмоцией удовольствия, сиюминутными желаниями. Они эгоцентричны, не способны сочетать свои интересы с интересами других и подчиняться требованиям коллектива. В интеллектуальной деятельности также выражено преобладание эмоций удовольствия, собственно интеллектуальные интересы развиты слабо.

В основе формирования личности по типу психического ин­фантилизма лежит нарушение созревания лобных отделов коры головного мозга. К дополнительным условиям развития этого типа личности относятся неправильное воспитание, ограничение дея­тельности и общения, обусловленное не только двигательной и речевой недостаточностью, но и гиперопекой.

Инфантилизм сохраняется нередко и в старшем школьном воз­расте, проявляясь в виде повышенного интереса к детским иг­рам, слабости волевых усилий, недостаточной целенаправленно­сти интеллектуальной деятельности, повышенной внушаемости. При осложненных формах инфантилизма, который наиболее типичен для детей с церебральным параличом, наряду с основными проявлениями наблюдается повышенная психическая ис-тощаемость, двигательная расторможенность.

Кроме того, для детей с церебральным параличом характерен так называемый невропатический вариант психического инфан­тилизма. Основные характеристики этих детей включают: несамо­стоятельность, повышенную внушаемость, пугливость, неуверен­ность в своих силах , чрезмерную зависимость от матери, трудно­сти адаптации к новым условиям.

У таких детей в раннем возрасте обычно стойко выражены раз­личные соматовегетативные нарушения (расстройства сна, аппети­та, сверхчувствительность к различным раздражителями). В новой обстановке эти дети проявляют повышенную боязливость, затормо­женность, отсутствие инициативы, низкий уровень мотивации. В школьном возрасте эти особенности нередко сочетаются с повы­шенной самооценкой, эгоцентризмом, в связи с чем часто возника­ют ситуационные конфликтные переживания. Не найдя признания у сверстников, некоторые дети проявляют склонность к уходу в мир фантазий, постепенно у них развивается и закрепляется чувство оди­ночества. Все это приводит к еще большей дисгармонии в развитии личности. При длительных неблагоприятных воздействиях окружаю­щей среды затормаживание поведенческих реакций закрепляется и формируются характерологические особенности тормозного типа .

При невропатическом варианте психического инфантилизма часто имеет место так называемый аффект неадекватности, кото­рый проявляется в различных формах. Одна из них — реакции протеста, представляющие собой преходящие расстройства пове­дения на основе аффективных переживаний (переживания оби­ды, ущемленного самолюбия и т.п.). Для реакций протеста харак­терна определенная избирательность и направленность. Обычно преобладают реакции пассивного протеста: отказ от еды, от уст­ного общения с определенными лицами (избирательный мутизм), уходы из дому или из школы; иногда они проявляются в виде отдельных соматовегетативных расстройств: рвоты, энуреза, энкопреза. Пассивный протест у детей с церебральным параличом наиболее часто проявляется отказом от выполнения требований родителей или учителя.