Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Bolezni_nervnoy_sistemy_Tom1

.pdf
Скачиваний:
77
Добавлен:
22.03.2015
Размер:
13.4 Mб
Скачать

до 12 летнего, а возможность стоять — до 16 летнего возраста. Слабость дыхательной мускулатуры и диафрагмы обусловливает уменьшение ЖЕЛ до 20 % от нормы, что приводит к эпизодам ночной гиповентиляции. Дети часто встают со страхом, связанным с ощущением удушья, и боятся спать.

У части больных обнаруживаются различные признаки эндокрпинопатии: адипозогенитальный синдром, низкорослость. В связи с дефицитом цереб ральных изоформ дистрофина — аподистрофинов, у 30 % больных с миодистрофией Дюшенна имеет место умственная отсталость различной степени: от пограничной интеллектуальной недостаточности до выраженной олигофрении. Тяжесть олигофрении и нарушений высших когнитивных функций не коррелирует с выраженностью мышечного дефекта и стадией миодистрофического процесса. К экзогенным факторам, усугубляющим проявления умственной отсталости, относят развивающуюся социальную де задаптацию вследствие невозможности из за двигательного дефекта полно ценного участия детей в детских коллективах (сад, школа), влияние неблаго приятных перинатальных причин и, возможно, дисгенезий головного мозга (при КТ и изредка обнаруживают признаки церебральной атрофии).

Облигатным признаком развернутой стадии миодистрофии Дюшенна является гипертрофическая или дилатационная кардиомиопатия, которая сопровождается нарушениями ритма сердца, расширением его границ, из менением параметров ЭКГ и эхокардиографии. вклад в ле тальность вносит дыхательная недостаточность, которая провоцируется интеркуррентными инфекциями или аспирацией. Кардиомиопатия — так же частая причина летального исхода при миодистрофии Дюшенна. Боль ные умирают на жизни.

Характерной особенностью миодистрофии Дюшенна является значи тельная гиперферментемия уже на ранних стадиях течения миодистрофи ческого процесса. У больных до 5 летнего возраста уровень КФК может превышать верхнюю границу нормы в десятки и даже сотни раз. Затем концентрация фермента снижается приблизительно на 20 % в год. Высо кая активность КФК — практически облигатный признак болезни, кроме миодистрофии Дюшенна, встречается лишь при миодистрофии Беккера (как правило, не превышая 5000 ЕД/л), полимиозите, дерматомиозите, па роксизмальной миоглобинурии, дистальной миодистрофии типа Миоши, алкогольной миопатии, гипотиреозе.

Фенотипические различия между миодистрофиями Дюшенна и Беккера обусловлены более поздним дебютом (после лет жизни), мягким те чением после лет и выживаемостью больных до зрелого возраста при форме Беккера. Нарушения интеллекта для последней нехарактерны, ретракции сухожилий и контрактуры в отличие от миодистрофии Дюшен на не столь выражены, кардиомиопатия может отсутствовать. Однако у не которых больных патология со стороны сердца выступает на первый план, по сравнению с не столь заметными мышечными атрофиями, и часто яв ляется манифестным симптомом болезни. Кроме того, поскольку у части больных миодистрофией Беккера сохранена фертильность, взрослые боль ные через дочь могут передавать заболевание своим внукам ("эффект де да"), Тем не менее на начальном этапе развития миодистрофического про цесса установить принадлежность конкретного случая к миодистрофии Дюшенна или Беккера по клиническим критериям бывает не всегда воз можно. Часто диагноз удается уточнить лишь при ретроспективной оценке течения болезни.

Мутационный анализ, который базируется на оценке полиморфизма дли ны рестрикционных фрагментов, в настоящее время является общепринятым

572

для диагностики болезней Дюшенна и Беккера, выявления носительства гена и пренатальной диагностики. Анализ содержания дистрофина в мыш цах с использованием иммуногистохимической реакции на помогает отличить миодистрофию Дюшенна от формы Беккера и дает воз можность прогнозировать тип клинического течения. У гетерозиготных носительниц примерно в 70 % случаев выявляются субклинические при знаки патологии скелетных мышц: повышение первично мышечные изменения на ЭМГ и при исследовании мышечных биоптатов. Изредка у носительниц отмечается некоторое уплотнение и увеличение объема ик роножных мышц, повышенная утомляемость при физической нагрузке.

При наличии клинического фенотипа миодистрофии Дюшенна у дево чек следует в первую очередь исключить наличие Х аутосомных трансло каций или других хромосомных аберраций с заинтересованностью локуса хромосомы 21, феномена лайонизации (патологической инактивации нор мального аллеля гена в Х хромосоме). Кроме того, требуется исключить "чистые" и мозаичные варианты синдрома (Х мо носомии) и синдрома Морриса (XY). С этой целью проводят цитогенетиче ское исследование кариотипа. Дифференцируют миодистрофии Дюшенна и Беккера от врожденной дисплазии тазобедренных суставов, витамин D рези стентного рахита, проксимальных типов спинальных амиотрофий, полимио зита и дерматомиозита, метаболических и эндокринных миопатий.

Редкие формы

Выделяют несколько вариантов редко встречающихся наследственных которые связаны с Х хромосомой и относительно более доброкачественны по своему течению, нежели миодистрофия Дюшенна.

Миодистрофия

Мышечная дистрофия является медленно прогресси рующей формой миодистрофии с Х сцепленным рецессивным типом на следования. Ген болезни картирован в дистальном участке длинного плеча Х хромосомы в локусе Xq28. Нормальный биохимический продукт гена назван эмерином, который представляет обогащенный аминокислотой (се рином) белок, состоящий из 254 аминокислот. Эмерин экспрессируется преимущественно в скелетных, гладких мышцах и кардиомиоцитах; ему принадлежит значительная роль в организации клеточного цитоскелета и везикулярного транспорта. В сердечной мышце эмерин обеспечивает меж клеточную адгезию и осуществление контактов между кардиомиоцитами. Типичная мутация представлена делецией гена и приводит к прекращению синтеза эмерина. Обнаружен аутосомно доминантный вариант этого заболевания с локализацией гена в локусе

Заболевание дебютирует между 5 и 15 годами жизни. Самыми ранними и типичными признаками обычно являются развивающиеся сгибательные контрактуры в суставах и разгибателях кистей, ретракции пяточ ных сухожилий. Затем возникает слабость и атрофия двуглавых и трехгла вых мышц плеча, позже — дельтовидных мышц и других мышц плечевого пояса. В некоторых случаях в качестве первого симптома отмечают ходьбу на пальцах и наружных краях стоп, которая развивается приблизительно в 5 летнем возрасте. До этого момента двигательное развитие детей обычно

573

адекватное. Мышечная слабость возникает незаметно и медленно прогрес сирует. Примерно в 20 летнем возрасте наступает относительная стабили зация. Возможность ходьбы и подъема по лестнице сохраняется. Лицевая мускулатура остается интактной. Обычно имеется проксимальная слабость (лопаточно плечевая) в руках и дистальная (перонеальная) в ногах. Прие мы Говерса могут отсутствовать, сухожильные рефлексы не вызываются. Псевдогипертрофия икроножных мышц не характерна. Часто обнаружива ется укорочение мышц, ведущее к недостаточной подвижно сти шейного отдела позвоночника. Иногда встречается сколиоз вследствие уплотнения и, возможно, ретракции паравертебральных мышц, который с возрастом не нарастает.

Частыми и прогностически важными признаками болезни являются на рушения сердечной проводимости и развивающаяся или гипертрофическая кардиомиопатия. Последняя может осложняться разви тием паралича предсердий вследствие фиброза импульсгенерирующих си нусоатриальных клеток. В этих случаях показана имплантация искусствен ного водителя ритма. Синкопальные состояния и приступы брадикардии в некоторых случаях могут предшествовать появлению мышечной слабости, но чаще возникают на 3 м десятилетии жизни. Изменения в проводящей системе сердца далеко не всегда обнаруживают при стандартном ЭКГ ис следовании. Однако атриовентрикулярные блокады и периоды Венкебаха могут быть выявлены при 24 часовом холтеровском мониторировании. Аритмия, которую не удается устранить при имплантации искусственного водителя ритма, может привести к инсульту и смерти больного. Витальный прогноз при миодистрофии всецело зависит от степени поражения сердца.

Активность КФК повышена умеренно. У гетерозиготных носительниц повышение уровня КФК обычно незначительное. В пользу миодистрофии свидетельствует отсутствие РИФ на эмерин с 12 моно клональными антителами при биомикроскопии лейкоцитов, мышечных и кожных биоптатов. У гетерозиготных носительниц уровень экспрессии эмерина в лейкоцитах по данным иммуногистохимического анализа также снижен. Для болезни характерны сочетанные ЭМГ признаки первично мышечного и неврогенного поражения с большой представленностью спонтанной активности.

Дифференциальную диагностику проводят с аутосомно доминантной формой миодистрофии с контрактурами (тип син дром ригидного позвоночника, синдромом с демен цией, скапулоперонеальной спинальной амиотрофией

синдромс

Болезнь наследуется по сцепленному с Х хромосомой типу и может яв ляться аллельным вариантом для миодистрофии До 5 летнего возраста дети здоровы, однако затем начинается деградация психи ки, которая проявляется неспособностью к обучению и отставанием умст венного развития. Вскоре возникают слабость и атрофии лопаточных или плечевых и малоберцовых мышц. Контрактуры и псевдогипертрофии мышц не развиваются. Симптомы кардиомиопатии наблюдаются в подро стковом возрасте и определяют летальный исход. Лопаточно плечевой синдром с деменцией отличается от миодистрофии на личием симптомов психической деградации и отсутствием контрактур. На

574

ЭМГ выявляются смешанные миопатические и неврогенные изменения. При мышечной биопсии обнаруживают чрезмерное увеличение числа ядер и расщепление мышечных волокон. Уровень КФК повышен.

Мэбри

Первые симптомы появляются в пубертатном периоде лет) в ви де слабости в мышцах бедер и тазового пояса. Характерны выраженные псевдогипертрофии мышц. Сухожильные ретракции нетипичны. Интел лект сохранен. Облигатным признаком является кардиомиопатия. Актив ность КФК повышена. Миодистрофию Мэбри дифференцируют с миоди строфией Беккера, тазово бедренной миодистрофией

7.1.1.2.4.Миодистрофия

Характерной чертой болезни являются быстропрогрессирующие, ранние и значительно выраженные сухожильные ретракции и контрактуры. Дебют болезни в возрасте лет. Вначале мышечные атрофии в тазовом и плечевом поясах, проксимальных отделах конечностей и мыш цах спины. Из за контрактур формируется ходьба на носках, а затем не возможность сгибания позвоночника вследствие фиброза мышц. Парезы мышц выражены умеренно и в основном затрагивают плечевой пояс и дистальные отделы ног. Псевдогипертрофии отсутствуют. Интеллект со хранен. Характерна кардиомиопатия с нарушением проводящей системы сердца. К годам может развиться полная бло када, что определяет летальный исход. Содержание КФК значительно по вышено и снижается в далеко зашедших стадиях процесса. Гетерозиготные носительницы здоровы, а уровень КФК у них нормальный. Клинические проявления близки миодистрофии однако отмечается более диффузное распределение мышечных и большая ско рость прогрессирования миодистрофического процесса.

7.1.1.2.5.Тазово бедреннаямиодистрофия

Заболевание наследуется по Х сцепленному рецессивному типу и воз никает во взрослом возрасте от 20 до 60 лет. Первыми симптомами явля ются нарушения походки из за слабости и атрофии мышц тазового пояса и бедер. Течение заболевания медленно прогрессирующее с периодами отно сительной стабилизации. Распространение протекает в течение нескольких лет в восходящем направлении с поражением мышц верхних конечностей, плечевого пояса и лопаток. Активность КФК повышена.

7.1.2. Аутосомные мышечные дистрофии

миодистрофия

Заболевание наследуется по аутосомно доминантному типу с высокой пе нетрантностью и вариабельной экспрессивностью. Встречается с частотой 2,9 на 100 000 населения. Установлена генетическая гетерогенность лицелопа

575

точно плечевой миодистрофии. В % семей обнаруживается сцепление с 4q35 (1A тип болезни), тогда как в остальные % — с локусом 10q26 тип). Первичные биохимические дефекты пока неизвестны.

Слабость обычно начинается на 2 м десятилетии жизни. Семейная отя может быть не обнаружена, поскольку пораженные члены се мьи зачастую не подозревают о своих собственных проблемах. Первона

чально атрофии наблюдаются в плечевом поясе с последующим распро странением на лицо. Тип течения болезни в большинстве случаев относи тельно благоприятный. Однако физические перегрузки, интенсивные спортивные занятия и нерационально проводимая лечебная физкультура могут способствовать более тяжелому течению болезни. Многие больные не становятся инвалидами и качество их жизни не ухудшается. Других больных приковывает к в зрелом возрасте. Как правило, больные отмечают изменение своей мимики: их речь становится неразбор чивой. На высоте заболевания грубо страдают круговые мышцы рта и гла за, большая грудная, передняя зубчатая и нижние отделы трапециевидной мышцы, широчайшая мышца спины, двуглавая и трехглавая мышцы пле ча. Отмечаются характерные симптомы в виде поперечной улыбки (улыбки Джоконды), протрузии верхней губы (губы тапира). Грудная клетка упло щается в переднезаднем направлении, плечевые суставы ротируют внутрь, лопатки приобретают крыловидную форму. Атрофии распространяются в нисходящем направлении, и в процесс вовлекаются мышцы ног. В таких случаях слабость наиболее заметна в группе малоберцовых мышц по сви сающей стопе, но может быть и в проксимальных отделах ног. Характер ной клинической особенностью является асимметрия Возможно некоторое обратное развитие симптомов. Могут наблюдаться псевдогипер трофии мышц. Контрактуры и ретракции выражены умеренно. Кардио миопатия редка. Аномалии сосудов сетчатки, которые могут быть обнару жены у многих больных при использовании метода ангиоретинмографии, рассматриваются в качестве составляющей части фенотипических проявле ний болезни. В большинстве случаев с тяжелыми глазными проявлениями находят телеангиэктазии, отек и отслойку сетчатки. Может наблюдаться также снижение слуха. При выявлении их ликвидируют с помощью коагуляции, что предотвращает развитие слепоты.

Уровень КФК может повышаться в 5 раз, однако в некоторых случаях содержание фермента нормально. На регистрируются как миопати ческие ДЕ, так и денервационные потенциалы. Во многих мышцах конеч ностей гистологические изменения минимальные; наибольшее число пато логических находок выявляется в надлопаточных мышцах, где обнаружи ваются признаки прогрессирующей дегенерации и небольшой краевой де нервации. Могут присутствовать воспалительные клетки. Дифференциаль ную диагностику лицелопаточно плечевой миодистрофии проводят со спинальной амиотрофией с аналогичными клиническими прявлениями.

7.1.2.1.1. формалицелопаточно плечевоймиодистрофии

Эта форма прогрессирует почти всегда очень быстро и ведет к тяжелой Симптомы возникают в грудном возрасте (не позднее 5 лет жизни) в виде лицевой диплегии, что может имитировать врожденную аплазию лицевых мышц. В дальнейшем развиваются ринолалия и иногда птоз. Прогрессирующая проксимальная мышечная слабость возникает спустя года после дебюта и в первую очередь захватывает плечи, а за

576

тем мышцы таза. Может отмечаться псевдогипертрофия голеней. Сухо жильные рефлексы снижены и затем исчезают. Нарастание слабости, как правило, быстрое и неуклонное, что приводит к летальному исходу до дос тижения 20 летнего возраста вследствие дыхательной недостаточности. Уровень повышен. Очень редко в течение длительного срока сла бость не прогрессирует, а тяжелая инвалидизация не наступает вплоть до зрелого возраста. У половины родственников больных обнаруживаются те сетчатки и высокая частота снижения слуха. Диагноз дол жен быть заподозрен у каждого ребенка с прогрессирующей лицевой дип легией. В каждом случае необходимо исключить миастению и глиому моз гового ствола, чему может помочь определение содержания КФК.

Скапулоперонеальная

Редкая аутосомно доминантная форма мышечной дистрофии, нозоло гическая самостоятельность которой не доказана. Возможно, что и скапулоперонеальная миодистрофии со бой аллельные заболевания, связанные с одним и тем же генетическим ло кусом. Предполагается, что заболевание может быть обусловлено мутацией гена, расположенного на 12 й хромосоме. Слабость и лопаточной мускулатуры может проявляться в различной последовательно сти или одновременно и затем медленно нарастать, тогда как лицевая мус кулатура интактна или поражена минимально. Кардиомиопатия нетипич на. Концентрация КФК повышена незначительно. Заболевание дифферен цируют с НМСН, амиотрофией Стар

7.1.2.3.Конечностно+пояснаямиодистрофия

Термин "конечностно поясная мышечная дистрофия" употребляется для обозначения случаев проксимальной мышечной слабости, которая на чинает развиваться на 2 м или 3 м десятилетии жизни, прогрессирует мед ленно и приводит к глубокой инвалидизации лишь через лет. У мужчин и женщин наблюдается одинаково часто. Первыми могут пора жаться мышцы плечевого пояса, в равной степени как и мышцы тазового пояса. В некоторых случаях плечевой и тазовый пояса вовлекаются одно временно. В развернутых стадиях значительно поражаются мышцы спины и живота, формируется поясничный гиперлордоз. Мышцы лица боль шинстве случаев интактны. У больных обнаруживается типичная утиная походка, миопатические приемы при вставании. Контрактуры и псевдоги пертрофии малохарактерны. Кардиомиопатия в большинстве случаев не развивается, а интеллект сохранен. Содержание КФК повышено, однако не столь резко как при Х сцепленных псевдогипертрофических формах. Экспрессивность мутантных генов варьирует, что определяет существова ние тяжелых, легких и даже субклинических форм КПМД. Летальный ис ход обычно наступает от легочных осложнений.

При этой форме на сегодняшний день обнаружено по крайней мере 9 различных генетических дефектов. Гены аутосомно доминантно наследуе мых форм картированы в хромосомных локусах 5q (КПМД 1А) q21 (КПМД Зр25(КПМД 1с). В развитии КПМД 1А обнаруживается участие гена, ответственного за синтез белка ламина из семейства

577

ядерных ламинов. При форме 1В предпологается участие изоформ ядерных ламинов А и С. Третья аутосомно доминантная форма КПМД 1С обусловлена мутациями в гене дистрофинассоциированного белка мышечных Аутосомно рецессивные формы КПМД обуслов лены дефектами внутриклеточной протеазы — кальпаина 3 (КПМД 2А), а также различных субъединиц трансмембранного саркогликанового ком плекса, который входит в состав дистрофингликопротеинового комплекса (остальные формы). Последние называются саркогликанопатиями (по ана логии с дистрофинопатиями). Установлена следующая локализация генов при аутосомно рецессивных КПМД: (КПМД 2А), 2р13 (КПМД 2В), 13ql2 (КПМД 2С), (КПМД 2D), 4ql2 (КПМД 2Е) и 5q33 34 (КПМД 2F).

Наиболее часто проблемы дифференциальной диагностики возникают при разграничении КПМД и миодистрофии Беккера. В самом деле, у мно гих больных мужского пола, имеющих дистрофию с конечностно поясны ми проявлениями, в результате определения сниженного содержания дис трофина устанавливают диагноз болезни Беккера. Дифференциация между этими формами дистрофий очень важна для обеспечения корректного ме дико генетического консультирования. КПМД также необходимо отличать от ювенильной спинальной амиотрофии, миопатии с накоплением глико гена, эндокринных, токсических, лекарственных, карциноматозных мио патий, полимиозита и миозита с включениями телец.

7.1.2.3.1.Тяжелаядетская миодистрофия

Тяжелая детская аутосомно рецессивная миодистрофия развивается при дефиците одного из 5 гликопротеинов, связанных с дистрофином в облас ти мембраны мышечного волокна. Возможно, что болезнь не обладает но зологической самостоятельностью и относится к вариантам полной экс прессии генов КПМД. Оба пола поражаются в равной мере. По тяжести течения заболевание расположено между болезнями Дюшенна и Беккера. Проксимальная мышечная слабость начинает развиваться между 5 и 10 го дами жизни. Типичны гипертрофии икроножных мышц ная миодистрофия). Некоторые больные уже в 10 летнем возрасте обез движены. Летальный исход обычно является следствием Эта форма должна подозреваться у всех девочек с фенотипическими про явлениями мышечной дистрофии Дюшенна, а также у мальчиков с анало гичными проявлениями, но нормальным содержанием дистрофина в мыш цах. Уровень КФК в десятки раз выше верхней границы нормы.

Мышечнаядистрофияплечевогоитазовогопоясасбуллезным

Необычная форма мышечной дистрофии с аутосомно рецессивным типом наследования. При этом варианте буллезного эпидермолиза кожные трещины расположены очень близко к плазмотической мембране кератиноцитов, что затрудняет установление природы дефекта путем электронной микроскопии при биопсии. В образцах кожи и мышцы отсутствуют иммунореактивные формы плектина. Ген плектина человека обнаружен в длинном плече 8 й хромосомы в локусе именно он дефектен при этом заболевании.

578

Пузыри появляются на коже рук и ног в неонатальном периоде, позже возникают на волосистой части головы, лице и туловище. С возрастом развивается дистрофия ногтей. Мышечная слабость возникает в возрасте 1 2 лет, прогрессирует медленно. Пациенты могут доживать до 30 40 лет. При ЭНМГ определяется первично мышечный уровень поражения.

7.1.2.4.Миодистрофия

Редкая доброкачественная миодистрофия, наследуемая по аутосомно доминантному типу. Установлена генетическая гетерогенность болезни: один из генов картирован в локусе другой — 2q37. В результате мутаций нарушается синтез субъединиц коллагена VI типа, который обеспечивает связь базальной мембраны с внеклеточ ного матрикса. Заболевание начинается со слабости мышц тазового поя са, которая возникает в грудном или раннем детском возрасте. Лицевая мускулатура остается интактной. Часто симптомы болезни настолько стертые, что родственники остаются неосведомленными об имеющихся отклонениях. Слабость прогрессирует медленно и обычно не приводит к инвалидизации и не влияет на продолжительность жизни. Рано разви ваются сгибательные контрактуры в локтевых, голеностопных и межфа ланговых суставах (кроме больших пальцев). Деформаций позвоночника не наблюдается. Ретракция пяточных сухожилий является причиной ходьбы на пальцах. Сухожильные рефлексы нормальны или снижены. Кардиомиопатия нехарактерна. Уровень КФК нормальный или слегка повышен. ЭМГ обычно изменена по миопатическому типу. При биопсии обнаруживают признаки миопатии.

7.1.2.5.Дистальные

Дистальные миодистрофии характеризуются генетической гетерогенно стью. Известны аутосомно доминантные формы с началом в грудном, дет ском и зрелом возрасте. При одной из форм об наружено сцепление с 14 й хромосомой. Аутосомно рецессивная форма (дистальная миодистрофия Миоши) начинается в подростковом возрасте или и связана с хромосомным локусом что ски сближает ее с КПМД типа 2В. Вероятно, обе миодистрофии являются аллельными вариантами. Дистальные миодистрофии необходимо диффе ренцировать от заболеваний из группы НМСН, а также от формы спинальной амиотрофии. Опорными пунктами в диагностике слу жат результаты ЭНМГ.

Дистальнаямиодистрофиясначаломвгрудномвозрасте

Возраст дебюта этой формы — первые 2 года жизни и, возможно, она является вариантом миодистрофии Бетлема. Генетическая основа неясна. Инициальными симптомами являются шлепающие и слабость мышц разгибателей кисти. В течение всего детского возраста сохраняется низкий темп прогрессирования болезни или нарушения остаются вообще без динамики. У некоторых детей выявляются пвсевдогипертрофии икро ножных мышц, сколиоз или полая стопа. Уровень КФК обычно нормаль

579

ный. На ЭМГ регистрируются укороченные, полифазные потенциалы низ кой амплитуды, изредка фибрилляции и миотонические феномены. В мы шечных биоптатах обнаруживают диспропорцию типов волокон с увеличе нием числа волокон I типа.

сначаломвдетстве

Данный клинический фенотип особенно напоминает дистальную мио патию Говерса. Ген картирован на 14 й хромосоме. Болезнь возникает по сле 4 лет жизни, но дебют может запаздывать вплоть до 3 го десятилетия. Вначале слабость появляется в пальцах стоп, разгибателях стоп и сгибате лях шеи. Несколько лет спустя слабость обнаруживают также в разгибате лях пальцев кисти, при относительной сохранности сгибателей пальцев и мелких мышц кисти. Позже, в зрелом возрасте, поражаются некоторые проксимальные мышцы конечностей, однако возможность ходьбы, как правило, сохраняется. На ЭМГ регистрируются признаки миопатического процесса. В мышечных биоптатах обнаруживают варьирование размеров волокон, группировку ядер, "изъеденные молью" волокна I типа и неболь шие угловатые волокна II типа. Концентрация КФК несколько превышает верхнюю границу нормы.

Дистальнаямиодистрофияспозднимдебютом (типВеландер)

Дебют заболевания наблюдается после 20 лет жизни, а возможно в воз расте лет. Заболевание отличается доброкачественным типом тече ния. Постепенно развиваются парезы и атрофии мышц предплечья, голе ней и стоп. Больные испытывают трудности при выполнении тонко диф ференцированных движений пальцами кистей. Преимущественно поража ются разгибатели стоп и кистей. В первую очередь снижаются и выпадают дистальные сухожильные рефлексы, затем — коленные, сгибательно и разгибательно локтевые рефлексы. В развернутых стадиях болезни могут поражаться проксимальные мышечные группы. Псевдогипертрофии, фас цикуляции, сухожильные ретракции не характерны. Кардиомиопатия воз никает редко. Содержание КФК нормальное либо незначительно увеличе но. ЭНМГ указывает на мышечный уровень поражения.

7.1.2.5.4.ДистальнаямиодистрофиятипаМиоши

Тип наследования болезни аутосомно рецессивный; мутация затраги вает локус 2р Начало мышечной слабости относится к периоду между 15 и 25 годами жизни. Вначале слабость и атрофия имеют место в икроножных мышцах, тогда как передняя группа мышц голени относи тельно интактна. Ахилловы рефлексы отсутствуют, хотя все остальные вызываются. Характерно медленное слабости; в ряде случаев она распространяется на четырехглавые мышцы бедер. Тем не менее способность к передвижению сохраняется у всех больных. Уровень КФК как минимум в 10 раз превышает верхнюю границу нормы, что от личает миодистрофию типа Миоши от других дистальных миодистрофий. На ЭНМГ выявляются признаки миопатии. В мышечных биоптатах об

580

наруживают явления хронической активной миопатии при отсутствии вакуольных включений.

снакоплениемдесминовыхвключений.

Заболевание наследуется по аутосомно доминантному типу. В сарко плазме сердечной и скелетных мышц больных обнаруживаются плотгые гранулефеламентные агрегаты, в которых накапливается десмин белок, принадлежащий семейству промежуточных филамент 3 го типа. Десмино вые филаменты специфичны для мышечных клеток. Они учавствуют в дифференцировке миофибрилл и в поддержке структурной целостности скелетных мышц. Ген десмина был обнаружен в длинном плече 2 й хромо сомы в локусе 2q35.

Начало заболевания отмечается на втором десятилетии жизни или во взрослом возрасте. Слабость развивается в дистальных, а затем в прокси мальных отделах рук и ног, шеи и носоглотки. Может развиваться кардио миопатия и катаракта. На ЭМГ обнаруживается первично мышечный уро вень поражения.

7.1.2.6.миодистрофия

Обычно наследуется по аутосомно доминантному типу. Ген картирован в хромосомной области Он кодирует полиаланин, связываю щий белок 2 человека. Большинство случаев, которые не относятся к чет кому аутосомно доминантному типу наследования, должны рассматри ваться в рамках митохондриальных Дебют болезни обычно на блюдается на 4 м десятилетии жизни, но может быть даже ранее подрост кового возраста. Первоначальными симптомами являются птоз, дисфагия и дисфония, за которыми следует развитие проксимальной мышечной сла бости в конечностях и наружная офтальмоплегия. Изредка поражаются все скелетные мышцы, однако гладкая мускулатура сердечная мышца оста ются интактными. У многих больных с окулофарингеальной миодистрофи ей наряду с миопатическими изменениями на ЭМГ обнаруживают призна ки денервационного поражения, которые указывают скорее на нейронопа тию, нежели невропатию. Концентрация нормальная и лишь изредка повышена. Во всех случаях необходимо исключить глиому мозгового ство ла и мистению (проводятся прозериновая проба и тест ритмической сти муляции нерва). Изолированный двусторонний частичный птоз может на блюдаться при гипотиреозе. Наличие разорванных красных мышечных во локон при гистологическом анализе мышечных биоптатов свидетельствует о митохондриальной природе миопатии. Птоз может быть устранен с по мощью оперативного укорочения мышцы, поднимающей верхнее веко, а выраженность дисфагии уменьшена при миотомии нижнего констриктора.

7.1.2.7.Окулярнаямиодистрофия(прогрессирующаянаружная офтальмоплегия Грефе)

Синдром наружной офтальмоплегии наблюдается при окулярной мио дистрофии, окулофарингеальной миодистрофии, митохондриальной энце фаломиопатии (синдроме врожденных миодистрофиях,

581