Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Bolezni_nervnoy_sistemy_Tom1

.pdf
Скачиваний:
77
Добавлен:
22.03.2015
Размер:
13.4 Mб
Скачать

лобулина возможно применение как длительным курсом мг/кг в сутки), так и путем (3 вводят внутривен

но через день в 5 приемов).

6.2.2. Полиневропатии при соматических заболеваниях

Диабетическая невропатия

Поражение относятся к основным осложнениям сахарного диа бета наряду с поражением глаз и почек. Оно происходит как при инсу линзависимом, так и при инсулиннезависимом диабете. Различные вари анты диабетической невропатии выявляются клинически у 15 % больных сахарным диабетом, электрофизиологически — не менее чем у половины больных. При этом у 8 больных признаки полиневропатии выявляются уже в момент установления диагноза, а с увеличением продолжительно сти заболевания и возраста больного вероятность поражения ПНС повы шается. Если продолжительность диабета превышает 20 лет, клинические признаки невропатии выявляются более чем у половины больных. В не которых случаях невропатия предшествует появлению признаков сахар ного диабета.

Патогенез. Патогенез диабетических невропатий остается неясным. По ражение ПНС при сахарном диабете связывают с микроангиопатией, вы зывающей ишемическое повреждение нервов и являющейся основной причиной остро развивающихся асимметричных невропатий, и/или с мета болическими нарушениями в нейронах и леммоцитах, характеризующимися накоплением сорбитола или дефицитом миоинозитола в результате актива ции полиольного пути утилизации глюкозы. Это имеет особенно важное значение в развити симметричных медленно нарастающих полиневропатий. Как правило, выраженность диабетической невропатии нарастает с увели чением степени и длительности гипергликемии. Возможно, определенную роль играют снижение синтеза и нарушение аксонального транспорта бел ков в периферических нейронах, снижение активности ионных каналов, нарушение синтеза белка миелина, неферментное гликозилирование белков периферических невров. Не исключено, что определенную роль в генезе невропатии играют и генетические факторы, значение которых в патогенезе самого сахарного диабета представляется несомненным.

Клиника. Различные варианты диабетической невропатии отличаются по клинике, патогенезу, гистологическим изменениям, течению, реакции на лечение, прогнозу.

Некоторые невропатии развиваются медленно. Протекают латентно, другие проявляются остро. Различные варианты невропатии нередко соче таются друг с другом.

С и м м е т р и ч н а я д и с т а л ь н а я с е н с о р н а я п о л и н е в р о п а Наиболее частая форма диабетической невропатии, преимуществен но поражающая аксоны тонких немиелинизированных или маломиелини чувствительных и вегетативных волокон. Этот тип невропа

тии, как правило, отражает длительность и тяжесть гипергликемии, но иногда бывает первым проявлением скрыто протекавшего диабета или вы является при легком течении заболевания. Обычно наблюдается сочетание невропатии и ретинопатии. В большинстве случаев этот вариант невропа тии протекает легко, и лишь у части больных отмечаются тяжелые рас стройства.

482

Клинические проявления зависят от типа поражаемых волокон. При преимущественном поражении тонких волокон наиболее характерны нару шения болевой и температурной чувствительности. Полиневропатия обыч но начинается исподволь, иногда асимметрично, и медленно прогрессиру ет, со временем всегда становясь симметричной. В клинической картине доминируют нарушения чувствительности: онемение, жжение, боли и ди зестезии в стопах. Боли могут усиливаться в ночное время, они нередко стихают после хождения, что отличает их от болей при поражении перифе рических сосудов. Парестезии характеризуются ощущением холода, пока лывания, жжения. Кожа становится крайне болезненной. Иногда больной не переносит прикосновение белья. Постепенно чувствительные наруше ния распространяются от дистальных отделов ног к проксимальным (что отражает текущий процесс аксональной дегенерации, начи нающийся с самых длинных аксонов). Кисти обычно вовлекаются лишь после того, как нарушения чувствительности дошли до уровня колен. Дви гательные и чувствительные нарушения на руках всегда выражены слабее, чем на ногах. При осмотре отмечается снижение болевой и тактильной чувствительности по типу носков и перчаток, снижение или выпадение су хожильных рефлексов, вначале ахилловых, затем коленных. Но если поли невропатия вовлекает только мелкие волокна, сухожильные рефлексы мо гут длительное время оставаться сохранными, несмотря на выраженные расстройства чувствительности. В тяжелых случаях нарушения чувстви тельности захватывают передние отделы грудной клетки и живота.

При преимущественном поражении толстых волокон обнаруживают нару шения глубокой чувствительности, раннее выпадение рефлексов, сенситив ную атаксию, ощущение стягивания конечностей, электрических разрядов (аналогичные симптомы отмечаются и при поражении задних столбов спин ного мозга), раннее выпадение рефлексов (псевдотабетический синдром). Сходство с сухоткой спинного мозга усиливается при наличии зрачковых на рушений. Возможно сочетанное поражение толстых и тонких волокон.

Двигательные нарушения выражены минимально и часто ограничива ются легкой слабостью и атрофией мышц стопы. Изредка развивается па ралич разгибателей стоп, в результате чего больной не может встать на пятки, а при ходьбе выявляется степпаж. В последующем может присоеди ниться умеренная слабость собственных мышц кисти. Обычно слабость не наблюдается в проксимальных отделах конечностей. При более выражен ной слабости и похудании в дистальных отделах конечностей следует ис ключить другой вариант полиневропатии, например парапротеинемиче скую полиневропатию или ХВДП.

В местах давления (например, в области головок плюсневых костей) могут образовываться безболезненные язвы, чему способствуют нарушения кровообращения и трофики в конечности. Иногда возникает нейроартро патия (сустав Шарко), проявляющаяся прогрессирующей деформацией го леностопного сустава или суставов стопы. Сустав Шарко может развивать ся на фоне минимальных проявлений полиневропатии. В патогенезе язв имеют значение четыре фактора: поражение мелких сосудов, нарушение чувствительности, вегетативная дисфункция, вторичная инфекция. Вследст вие атрофии мышц стопы происходит увеличение площади контакта подош вы с опорой, что приводит к травмам. Мелкие травмы из за нарушения бо левой чувствительности остаются незамеченными и нередко инфицируются. Увеличивается приток крови к стопе вследствие расширения денервирован ных шунтов, контролируемых симпатическими нервами. Усиленная резорбция костей и нейроостеоартропатия также могут возникать

483

вследствие повышенного кровотока. Невропатические язвы и приводят к выраженной деформации суставов, вторичному инфицированию с развитием остеомиелита или гангрены (диабетическая стопа).

Боль при диабетической невропатии имеет сложный генез. Ее проявление связывают с регенерацией тонких немиелинизированных волокон или с ги пергликемией. Известно, что гипергликемия может снижать болевой порог и уменьшать эффект анальгетиков, поэтому нормализация содержания глю козы в крови может привести к существенному уменьшению боли. У боль шинства больных боли имеют тенденцию к спонтанному улучшению в тече ние нескольких месяцев, но иногда они неуклонно прогрессируют.

Изредка интенсивный болевой синдром развивается остро (острая бо лезненная полиневропатия) и сопровождается депрессией, нарушением сна, анорексией и быстрым снижением массы тела (диабетическая нев ропатическая кахексия). Данное состояние, как правило, является ос ложнением длительно протекающего, но не распознанного или плохо контролируемого диабета. Несколько чаще этот вариант невропатии встречается у мужчин. Иногда симптомы появляются в тот момент, когда начато лечение. Боль интенсивна, симметрична, имеет жгучий характер и чаще начинается с дистальных отделов, постепенно распространяясь на проксимальные, но иногда она с самого начала вовлекает проксимальные отделы, локализуясь по передней поверхности бедер. Боль усиливается при малейшем соприкосновении с одеждой или постельным бельем. На рушения чувствительности часто минимальны. Слабость и атрофия мышц частично имеют нейрогенный характер, но могут быть связаны и с кахексией. Нередко ограничение движений обусловлено не мышечной слабостью, а болью. С увеличением массы тела боли уменьшаются. Если боль началась на фоне быстрой нормализации уровня глюкозы, то кон троль над гипергликемией следует ослабить и добиваться нормогликемии постепенно. Антидепрессанты не только уменьшают боль, но и способст вуют увеличению массы тела. Полное восстановление является прави

лом, но происходит в течение

мес, что связывают с завершением

регенерации аксонов.

 

В е г е т а т и в н а я

Обычно сопутствует сенсомо

торным нарушениям, но иногда ее проявления выходят на первый план и развивается синдром диабетической пандисавтономии. В клинической кар тине доминируют признаки дисфункции сердечно сосудистой системы (ор тостатическая гипотензия, фиксированный пульс), мочеполовой системы (импотенция, ретроградная эякуляция, нарушение мочеиспускания), желу дочно кишечного тракта (запоры, поносы, парез желудка). гипотензия может провоцироваться введением инсулина, сосу дорасширяющим действием. При падении артериального давления не воз никает компенсаторной тахикардии. При вегетативной невропатии встре чаются безболевые инфаркты миокарда, случаи внезапной смерти. Денер вация надпочечников может быть причиной уменьшения вегетативной ре акции на гипогликемию, что исключает возможность ее быстрого устране ния (больные перестают ее замечать).

С и м м е т р и ч н а я м о т о р н а я н е в р о п а т и я . Редкий вариант диабетической полирадикулоневропатии, обычно возни кающий у больных с инсулиннезависимым диабетом. Она развивается по достро, на протяжении нескольких недель или месяцев, характеризуется нарастающей слабостью и атрофией проксимальных мышц ног (прежде всего четырехглавой мышцы бедра, подвздошно поясничной мышцы и задних бедра), иногда — мышц плечевого пояса и плеча. У части

484

больных возникает и слабость в дистальных отделах конечностей. Наруше ния чувствительности выражены минимально или отсутствуют. Сухожиль ные и периостальные рефлексы выпадают. Иногда отмечается выражен ный болевой синдром. Электрофизиологически выявляются признаки как сегментарной демиелинизации, так и аксонопатии. При исследовании обычно выявляется умеренное повышение уровня белка до 1 г/л. На фоне нормогликемии обычно наблюдается хорошее восстановление в тече ние нескольких месяцев, но иногда оно бывает неполным. Предполагают, что по крайней мере в части случаев симметричная проксимальная диабе тическая невропатия обусловлена аутоиммунным в связи с чем предпринимаются попытки лечения в тяжелых случаях кортикостерои дами, плазмаферезом или внутривенным введением иммуноглобулина, од нако эффективность этих мер остается неясной.

Это состояние иногда ошибочно принимают за первичное мышечное поражение или миелопатию. Ошибки помогает избежать тщательный ос мотр, выявляющий нарушение чувствительности и выпадение рефлексов на верхних и нижних конечностях, отсутствие проводниковых нарушений, данные а также отсутствие повышенной концентрации в крови характерной для миопатий.

м о т о р н а я н е в р о п а т и я (диабетическая амиотрофия). Может быть обусловлена фокальным или мультифокальным повреждением верхнепоясничных корешков и/или по ясничного сплетения (радикулоплексопатия). Она вызывает подчас тяже лые неврологические расстройства, но имеет, тем не менее, хороший про гноз. В основе диабетической амиотрофии лежит аксональное поражение, вызванное микроангиопатией, приводящей к ишемии и инфаркту нерва. У % больных с диабетической амиотрофией при биопсии кожных нервов выявляется микроваскулит, однако его роль в генезе диабетической невропатии остается малоизученной.

Диабетическая амиотрофия может быть первым проявлением диабета, но чаще возникает при длительно существующем заболевании. Диабетическая амиотрофия обычно развивается после 60 лет, чаще у больных со сравни тельно легким инсулиннезависимым сахарным диабетом. Мужчины поража ются чаще, чем женщины. Начинается она с остро или подостро развиваю щихся интенсивных болей по передней поверхности бедра или пояснице. Боль имеет жгучий характер, но может быть также глубинной и тупой. Сни жение чувствительности обычно выражено минимально или отсутствует. Иногда выявляется гиперестезия. На фоне болевого синдрома возникают па рез и атрофия передних мышц бедра. Боль обычно проходит в течение не скольких недель, но иногда продолжается несколько месяцев. Парез и атро фия сохраняются много месяцев, иногда сопровождаясь необъяснимым сни жением массы тела, что часто вызывает подозрение о злокачественной опу холи.

При осмотре выявляют атрофию передних мышц бедра и выпадение ко ленного рефлекса, слабость сгибателей бедра, разгибателей голени, мышц, отводящих бедро. Таким образом, чаще всего вовлекаются мышцы, иннер вируемые бедренным и запирательным нервами, что указывает на пораже ние корешков или поясничного сплетения. Отличить эти два со стояния можно лишь с помощью электромиографии, которая позволяет выявить денервационные изменения в паравертебральных мышцах при ра дикулопатии, но не при плексопатии. У многих больных одновременно от мечаются проявления дистальной симметричной полиневропатии. Даже в тяжелых случаях прогноз благоприятен, но восстановление может занять

485

от нескольких месяцев до нескольких лет, а у части больных сохраняется резидуальный дефект.

Дифференциальный диагноз приходится проводить с ишемией мышц бедра вследствие ангиопатии, возникающей иногда при тяжелом сахарном диабете и проявляющейся острой болью, локальной болезненностью и оте кам. Особенно часто поражаются четырехглавая мышца, отводящие мыш

цы и двуглавая мышца бедра.

 

Т о р а к о а б д о м и н а л ь н а я

н е в р о п а т и я . Результат поражения

нижнегрудных корешков

Клинически обычно выявляется пора

жение одного двух смежных корешков. Иногда симптоматика бывает дву сторонней и сопровождается признаками поражения верхнепоясничных корешков. Характерна интенсивная опоясывающая боль в средней или нижней части грудной клетки, иррадиирующая в верхние или средние от делы живота, которую нередко ошибочно принимают за проявление пато логии органов брюшной полости, сердца, плевры. Иногда таких больных даже подвергают операции (особенно часто холецистэктомии). При иссле довании выявляется гипестезия или гиперестезия в соответствующих дер матомах. Одновременно поражаются и двигательные волокна, но чаще это протекает При вовлечении нескольких смежных кореш ков, иннервирующих мышцы стенки живота, возможно формирование аб доминальной грыжи. Денервация паравертебральных мышц на ЭМГ свиде тельствует о поражении корешка или нерва. Боль обычно проходит в тече ние нескольких дней, тогда как нарушение чувствительности регрессирует

в течение

нед.

 

 

Д р у г и е в а р и а н т ы

 

Ино

гда диабетическая

вовлекает нижнепоясничные и верхне

крестцовые корешки

При поражении корешка

отмечается сла

бость разгибателей стопы, появляется степпаж (больной не может встать на пятку), при двустороннем поражении возникает двусторонняя свисаю щая стопа, которую нередко ошибочно расценивают как тяжелую дисталь ную полиневропатию. Еще реже диабетическая радикулопатия поражает шейные корешки, из них чаще вовлекаются иногда с двух сторон. Радикулопатия нередко рецидивирует, меняя локализацию. Иногда кореш ки одновременно поражаются на нескольких уровнях (полирадикулопатия).

Случаи нижнепоясничной или шейной радикулопатии бывает нелегко дифференцировать от вертеброгенной патологии. Следует учитывать, что при диабетической радикулопатии слабо выражен вертебральный синдром (ограничение подвижности позвоночника, напряжение паравертебральных мышц, сколиоз), боль не ослабевает в положении лежа и усиливается но чью. Изменения, выявляемые при рентгенографии, неспецифичны и не

позволяют дифференцировать диабетическую

от вертебро

генной.

 

М н о ж е с т в е н н а я

Проявляется острым ише

мическим поражением отдельных нервов, одновременным или последова тельным.

К р а н и а л ь н а я н е в р о п а т и я . При этом особенно часто вовлекается глазодвигательный (Ш)нерв, реже отводящий (VI) и блоковый (IV) нервы (острая диабетическая офтальмоплегия). Обычно поражаются лица старше 59 лет. Заболевание начинается остро с интенсивной боли в периорбиталь ной области, которая опережает слабость на несколько дней. При осмотре выявляются ограничение подвижности глазного яблока при сохраненных зрачковых реакциях. Это объясняется тем, что при ишемии страдают цен тральные волокна нерва, тогда как парасимпатические волокна, расположен

486

ные по периферии, остаются сохранными (при компрессии нерва, например, аневризмой задней соединительной артерии, первым симптомом обычно бывает расширение зрачка). Прогноз благоприятный, полное восстановле ние в течение мес является правилом, но иногда оно несколько затяги вается. В отдельных случаях краниальные невропатии рецидивируют.

Диагноз. Поскольку неврологические расстройства могут быть первым проявлением сахарного диабета, исследование уровня глюкозы в крови должно обязательно входить в комплекс обследований у любого больного с поражением С другой стороны, следует предостеречь от некритиче ского отнесения любой неврологической патологии у больного сахарным диабетом на счет этого заболевания. Многие неврологические осложнения сахарного диабета относительно неспецифичны, в частности дистальная диабетическая полиневропатия клинически мало чем отличается от других метаболических или токсических полиневропатий (при уремии, алкоголиз ме, ревматических заболеваниях, гипотиреозе, интоксикациях, амилоидо зе, парапротеинемии, паранеопластическом синдроме). Поэтому диабети ческую невропатию следует диагностировать только в том случае, когда исключены другие заболевания, способные вызвать сходную симптомати ку. Семейный анамнез полиневропатии и наличие полой стопы могут сви детельствовать в пользу наследственных полиневропатий, острое начало и значительное повышение содержания белка в ЦСЖ более для синдрома выявление парапротеина в сыворотке крови —

впользу первичного амилоидоза, миеломной болезни или доброкачествен ной гаммапатии. При грудной радикулопатии необходим дифференциаль ный диагноз с заболеваниями брюшной полости, туберкулезным спонди литом, метастатическим поражением позвоночника и т. д. Поясничная пункция и исследование ЦСЖ проводят для того, чтобы исключить син дром или карциноматоз мозговых оболочек. Уровень белка

вЦСЖ при диабетической невропатии часто повышен, но редко превыша ет г/л. При множественной мононевропатии важен дифференциальный диагноз с

Лечение. Нормализация уровня сахара в крови — основное условие ста билизации и регресса проявлений диабетической невропатии. Однако в настоящее время нет доказательств, что перевод с пероральных противо диабетических средств на инсулин ускоряет восстановление при диабети ческой невропатии. Улучшение регистрируется не ранее 6 мес после стаби лизации гликемии. Важное значение имеет нормализация массы тела, коррекция уровня липидов в крови. На практике часто применяют вита мины группы В, пентоксифиллин, но их эффективность не доказана. В последние годы используют тиоктовую кислоту (тиоктацид, эспа липон). При тяжелых формах невропатии лечение следует начинать с внутривенных капельных вливаний мг однократно в сутки в течение нед

споследующим переходом на пероральный прием препарата в той же дозе

втечение 2 мес. Исследуется эффективность ингибиторов

толрестат), а также ганглиозидов и сложных сиалогликоли пидов, стимулирующих регенерацию аксонов, но в настоящее время эти препараты не могут быть рекомендованы для широкого применения. Све дения об эффективности диеты с ограничением миоинозитола противоре чивы. Остается неясной роль иммунотерапии при симметричной прокси мальной моторной невропатии. Важное значение имеет симптоматическая терапия. При постоянных жгучих болях, помимо анальгетиков и НПВС, применяют трициклические или тетрациклические антидепрессанты (амит риптилин, нортриптилин, дезипрамин или миансерин). При плохой пере

487

носимости этих препаратов используют ингибиторы обратного захвата се ротонина. Следует учитывать, что противоболевой эффект антидепрессан тов иногда более выражен при назначении малых или средних доз. При стреляющих болях иногда эффективны противосудорожные средства, преж де всего карбамазепин. Дифенин тормозит секрецию инсулина, в связи с чем следует избегать приема этого препарата. Возможно добавление к анти депрессантам нейролептиков, однако следует вспомнить о риске развития нейролептического синдрома. Для уменьшения боли применяют также мек силетин, наружно — препараты стручкового перца (капсаицин).

Особенно трудно лечение проявлений периферической вегетативной недостаточности. Для уменьшения ортостатической гипотензии рекомен дуют спать на высокой подушке, использовать эластичные чулки, подсали вать пищу, не менять резко положение тела, снизить дозу или отменить сосудорасширяющие средства, уменьшить потребление алкоголя. При не эффективности немедикаментозных мер назначают флудрокортизон, ми додрин или дигидроэрготамин, в качестве вспомогательных средств —

иногда р блокаторы (пиндолол). При затрудненном мочеиспуска нии рекомендуют регулярное его опорожнение (каждые ч), холиноми метики и При замедленном опорожнении желудка по казаны метоклопрамид, домперидон, малые дозы эритромицина, при диа рее — малые дозы антибиотиков (например, тетрациклина), лоперамид или фосфат кодеина.

6.2.2.2.Уремическаяполиневропатия

Уремическая полиневропатия возникает почти у половины больных с хронической почечной недостаточностью. В большинстве случаев это ак сональная преимущественно сенсорная или сенсомоторная полиневропа тия. Хотя по мере прогрессирования почечной недостаточности симптомы полиневропатии обычно нарастают, они, тем не менее, не имеют четкой связи ни с одним из традиционных биохимических индикаторов почечной недостаточности. Непосредственной причиной полиневропатии считают накопление молекул "среднего размера", которые переходят через диализ ную мембрану медленнее, чем более мелкие молекулы (такие, как креати нин или мочевина). Определенное значение может иметь нарушение мета болизма витаминов группы В. С появлением более тонких мембран и уве личением продолжительности диализа тяжелые полиневропатии стали встречаться реже. Ранний признак — снижение вибрационной чувстви тельности на ногах и выпадение ахилловых, затем коленных рефлексов, нередко отмечаются болезненные спазмы дистальных мышц, жалобы на жжение в стопах, парестезии, ощущение распирания или болезненность в дистальных отделах конечностей. Ранним проявлением уремической поли невропатии может быть и синдром беспокойных ног. Обычно симптомы полиневропатии (парезы и амиотрофии, вегетативная дисфункция) про грессируют в течение нескольких месяцев, после чего наступает длитель ная стабилизация, несмотря на то, что азотемия продолжает нарастать. Ре же полиневропатия манифестирует остро развивающимся вялым тетрапа резом. В этом случае ее приходится дифференцировать от миопатии, вы званной гиперкалиемией.

Полиневропатия при хронической почечной недостаточности может быть обусловлена не только уремией, но и первичным заболеванием, вы

488

звавшим поражение почек (например, сахарным диабетом или васкули том). Наличие множественной мононевропатии или выраженной перифе рической вегетативной недостаточности обычно указывает на иную этио логию поражения

Уремическая полиневропатия почти всегда служит показанием к диали зу, при проведении которого она стабилизируется или медленно наступает улучшение. При легкой полиневропатии возможно довольно быстрое и полное восстановление, но при тяжелой полиневропатии восстановление может затянуться на несколько лет. Иногда симптомы полиневропатии на растают в первые недели после начала диализа, что обычно требует увели чения его продолжительности. После успешной пересадки почки обычно происходит регресс симптомов в течение мес с полным восстановле нием даже при тяжелой полиневропатии. Симптомы полиневропатии (осо бенно чувство жжения) иногда уменьшаются при введении витаминов группы В.

6.2.2.3.

полиневропатия

Парапротеинемия

выявляется в

% случаев полиневропатий.

В большинстве из этих случаев диагностируют идиопатическую (доброка чественную) моноклональную гаммапатию, реже — первичный системный амилоидоз, миеломную болезнь, остеосклеротическую миелому, макрогло булинемию Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей. Все эти заболевания характеризуются пролиферацией клона плазматических клеток, продуци рующего моноклональный сывороточный белок (М протеин). М протеин может представлять собой иммуноглобулин или состоя щий из двух легких и двух тяжелых цепей либо только одной легкой или только тяжелой цепи. Парапротеин можно выявить в сыворотке и моче, но в некоторых случаях его удается обнаружить только в моче (белок Джонса). Высокая частота диспротеинемической полиневропатии делает обязательным электрофорез белков сыворотки у каждого больного с поли невропатией неясного происхождения.

Полиневропатия при доброкачественной

Выявляется у 1 % населения до 50 лет и у 10 % населения после 75 лет. Содержание парапротеина в сыворотке при этом заболевании не превыша ет 30 г/л, а признаки миеломы или первичного амилоидоза (в частности, белок Бенс Джонса, анемия, почечная недостаточность, остеолитические миеломные очаги, гиперкальциемия и т. д.) отсутствуют. Почти в трети случаев доброкачественная гаммапатия в трансформируется в злокачественную, что обычно сопровождается резким увеличением со держания парапротеина. В связи с тем, что в момент начальной диагности ки доброкачественную гаммапатию трудно дифференцировать от ранней стадии парапротеинемического гемобластоза, применяют термин "моно гаммапатия неясного значения". Выделяют несколько вариан тов доброкачественной моноклональной гаммапатии, при каждом из кото рых полиневропатия имеет свои особенности.

Чаще всего полиневропатия наблюдается при моноклональной гамма патии, секретирующей IgM. В последние годы установлено, что секрети руемый иммуноглобулин обладает способностью реагировать с

гликолипидным или сульфатидным компонентами миелина и откладывается на поверхности миелиновой оболочки, по видимому, вызы вая повреждение нервных волокон. У большинства больных секретируе

489

мый парапротеин содержит легкую цепь к. Полиневропатия при этом ва рианте гаммапатии чаще наблюдается у мужчин на десятилетии жизни и развивается медленно, в течение нескольких месяцев или лет. Иногда она имеет рецидивирующее течение. В клинической картине доми нируют нарушения чувствительности. Начальным симптомом часто служат онемение и парестезии в отделах, которые затем постепенно распространяются на проксимальные отделы. Иногда встречается сенси тивная атаксия. Болевой синдром и вегетативная дисфункция чаще всего отсутствуют, но у ряда больных отмечается феномен Рейно. Постуральный тремор обнаруживают у % больных. Параличи и амиотрофия выра жены минимально или умеренно. Часто выявляется утолщение нервных стволов. Реже встречается полиневропатия, связанная с ном, не реагирующим с антигенами миелина. Этот тип полиневропатии тоже имеет преимущественно сенсорный характер и напоминает ХВДП. Течение прогрессирующее. НА ЭНМГ при полиневропатии, связанной с секрецией выявляют отсутствие или резкое снижение амплитуды сен сорных потенциалов действия, выраженное замедление скорости проведе ния по двигательным волокнам, удлинение дистальной латенции и другие признаки демиелинизирующего поражения. В ряде случаев наблюдается чисто аксональное поражение, для которого свойственны менее тяжелые нарушения чувствительности и сохранность на ранней стадии сухожиль ных рефлексов. В ЦСЖ обнаруживают увеличение уровня белка (часто вы ше 1 г/л). При биопсии нервов выявляются сочетание сегментарной де миелинизации и аксональной дегенерации, утрата миелинизированных во локон всех размеров, гипертрофические изменения. Течение чаще медлен но прогрессирующее. Лечение включает применение плазмафереза, корти костероидов и цитостатиков, иммуноглобулина в различных соотношени ях, однако оно часто затруднено тем обстоятельством, что пожилые боль ные плохо переносят иммуносупрессоры.

Полиневропатия, возникающая на фоне гаммапатии, сопровождающей ся продукцией и чаще имеет аксональный характер и протекает как легкая сенсомоторная полиневропатия. Эффективность лечения, как правило, низкая. Невральные антитела выявляются только в редких случа ях. Характерны менее грубые нарушения чувствительности. При остром течении, наличии болевого синдрома и вегетативной дисфункции важно исключить первичный амилоидоз. В других случаях, когда клиническая картина напоминает ХВДП, а на ЭНМГ обнаруживают признаки демиели низации, нужно исключать остеосклеротическую миелому и синдром

Полиневропатия при первичном системном амилоидозе. Выявляется при

мерно в четверти случаев полиневропатии, связанной с парапротеинемией. Это заболевание вызывает мультисистемное поражение, в основе которого лежит отложение в тканях, в том числе в периваскулярных пространствах эпиневрия или в эндоневрии, фрагментов легкой цепи (чаще всего X). Развитие полиневропатии при первичном амилоидозе свя зывают с прямым токсическим действием амилоидных фибрилл на нервные волокна и спинномозговые узлы. При вторичном амилоидозе, вызванном хроническими воспалительными заболеваниями, и семейном амилоидозе

полиневропатия не развивается. Полиневропатия при первичном сис темном амилоидозе обычно проявляется после 60 лет прогрессирующими сенсорно вегетативными нарушениями. Начальным симптомом обычно является онемение кистей и стоп, часто со жгучими простреливающими болями. Поверхностная чувствительность у большинства больных страдает

490

в большей степени, чем глубокая. У большинства отмечается перифериче ская вегетативная недостаточность. Иногда она бывает единственным или доминирующим проявлением полиневропатии. Парезы развиваются позже и обычно уступают по выраженности нарушениям чувствительности, если параллельно не развивается амилоидная миопатия, преимущественно во влекающая проксимальные мышцы. Может наблюдаться также синдром запястного канала, обусловленный амилоидной инфильтрацией мягких тканей. В 60 % случаев полиневропатия сочетается с мультисистемным по ражением. Соматические проявления первичного амилоидоза включают кардиомиопатию с развитием сердечной недостаточности, инфильтрацию стенок кишечника, вызывающую хроническую диарею и похудание. При лабораторном исследовании часто наблюдаются протеинурия, повышение СОЭ. Парапротеин выявляют с помощью иммуноэлектрофореза сыворот ки или мочи у 90 % больных. У оставшихся 10 % больных при иммуноло гических исследованиях выявляют тканевые отложения белка, представ ляющего собой легкую цепь, но ее сывороточная кон центрация столь мала, что не поддается определению с помощью совре менных методов.

НА ЭНМГ имеются признаки дистальной аксонопатии, более выражен ной в нижних конечностях. Сенсорные потенциалы обычно не определя ются. При исследовании ЦСЖ нередко выявляется легкое увеличение уровня белка (обычно не более г/л). Диагноз подтверждается при биопсии икроножного нерва, прямой кишки или других пораженных ор ганов.

Отложения амилоида необратимы, поэтому даже при прекращении от

ложения нового амилоида клиническое улучшение

Попыт

ки лечения

цитостатиками, плазмаферезом обычно не

приносят эффекта. Летальный исход наступает через

года после появ

ления первых симптомов и обычно связан с нарушением функции сердца. При преимущественном поражении периферических нервов продолжи тельность жизни выше.

Полиневропатия при болезни. При миеломной болезни чаются высокая концентрация парапротеина как в сыворотке, так и в мо че, инфильтрация костного мозга злокачественными плазматическими клетками, мультифокальное поражение костной ткани, связанное с отло жениями плазматических клеток. Поражение периферических нервов встречается в 5 % случаев и вызвано отложением амилоида в vasa инфильтрацией нервов миеломными клетками или амилоидом развитием паранеопластического процесса.

Чаще встречается множественная или изолированная мононевропатия (особенно характерен синдром запястного канала). Полиневропатия разви вается нечасто, она может иметь сенсорный или сенсомоторный, аксо нальный или демиелинизирующий характер. Как и при первичном ами лоидозе, полиневропатия обычно резистентна к химиотерапии, но при сдавлении корешков и спинного мозга лечение может приводить к регрес

су

 

при

м и е л о м е .

Остеосклеротическая миелома — редкий относительно доброкачественный вариант миеломной болезни, при котором формируются остеосклеротиче ские очаги в позвонках, ребрах, ключице, лопатке, проксимальном сегмен те длинных трубчатых костей, но крайне редко — в дистальных отделах или черепе. Остеосклеротические поражения могут быть одиночными (со литарными) или множественными. В отличие от миеломной болезни, при