Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Bolezni_nervnoy_sistemy_Tom1

.pdf
Скачиваний:
77
Добавлен:
22.03.2015
Размер:
13.4 Mб
Скачать

стереотипные пароксизмальные высокоамплитудные двухфаз ные, трехфазные или полифазные волны длительностью с, повторяю каждые с и совпадающие с подергивания ми. Пароксизмальные стереотипные изменения на ЭЭГ могут появляться изолированно или одновременно с миоклоническими разрядами, но, в от личие от последних имеют тенденцию сохраняться во время сна. Иногда ЭЭГ изменения опережают миоклонии на несколько месяцев. На ранней стадии в лобной области может регистрироваться ритмичная 6 активность, в последующем может также отмечаться активность по типу пик волна Гц), ограниченная только лобной областью или генерализованная. Иногда отмечаются фокальные изменения на ЭЭГ в виде пиков, острых волн или трехфазных волн, чаще в одной из лобных долей.

Титр антител к вирусу кори в РСК и достигает высоких цифр. Обычные тесты не выявляют признаков иммунодефицита.

Дифференциальный диагноз проводят с острым коревым прогресси рующим энцефалитом, который также связан с коревой инфекцией и кли нически напоминает подострый склерозирующий панэнцефалит, но разви вается на фоне иммуносупрессии (чаще при лейкозах и лимфомах). В этом случае коревая инфекция у детей предшествует заболеванию за мес, а у многих взрослых не удается выявить в анамнезе предшествующей кори. Для этой формы энцефалита характерны эпилептические припадки (вклю чая epilepsia прогрессирующие очаговые нарушения (ге мипарез, дизартрия), ретинит, корковая слепота. В отличие от подострого склерозирующего панэнцефалита нехарактерны деменция, миоклония и периодические разряды на ЭЭГ; отмечается резкое повышение титра про тивокоревых антител. Летальный исход обычно наступает в течение не скольких недель или месяцев. При прогрессирующем краснушном энцефа лите чаще наблюдается выраженная мозжечковая атаксия, но менее харак терны миоклонии и эпилептические припадки, периодические изменения на ЭЭГ. Диагноз подтверждается серологическими реакциями. Кроме того, подострый склерозирующий энцефалит дифференцируют от наследствен ных нейрометаболических заболеваний и других демие линизирующих заболеваний), полидистрофий. В последние годы описана картина, напоминающая подострый склерозирующий панэнцефалит, воз

в связи с парагриппозной инфекцией (вирусами парагриппа типа 1, 2, 3), что подтверждалось серологическими пробами.

Лечение. В последние годы показан благоприятный эффект противови русного препарата инозиплекса (изопринозина) и а интерферона. Инозип лекс в дозе мг/кг в сутки тормозит репликацию вируса и обладает иммуномодулирующим действием. Препарат вызывал улучшение или дли тельные ремиссии более чем у % больных, особенно с медленным течением. Человеческий лейкоцитарный вводился подкожно эндолюмбально и интравентрикулярно. Рекомбинантный а интерферон менее эффективен. Наиболее эффективным оказалось сочетание инозип лекса и интравентрикулярно вводимого а интерферона et 1992].

Прогноз. В 80 % случаев продолжительность заболевания составляет 1 — 3 года. Однако у 10 % иногда заболевание протекает еще более агрессивно (фульминантная форма). Развитие комы и летальный исход наступают в течение 3 мес. Неблагоприятные признаки: ранние зрительные расстрой ства, беременность (возможно, это связано с частичной иммуносупресси ей, свойственной беременности, что проявляется отсутствием пролифера тивной лимфоцитарной реакции на антигены вируса кори и основного белка миелина). Еще у 10 % больных заболевание протекает более медлен

412

но, и больные остаются в живых более 5 лет (иногда до 10 лет). Изредка у некоторых больных отмечается короткий период стабилизации или ремис сии, но он практически всегда сменяется ухудшением. У больных более старшего возраста заболевание чаще имеет затяжное течение.

Прогрессирующий краснушный панэнцефалит

Прогрессирующий краснушный панэнцефалит — крайне редкое заболе вание, которое является следствием перенесенной внутриутробно или в раннем детстве коревой краснухи. Впервые описан в середине 70 х годов XX в. Патогенез неизвестен. Патоморфологические изменения включают лимфоцитарную инфльтрацию и деструкцию белого ве щества мозга, пролиферацию астроцитов. В отличие от подострого склеро зирующего панэнцефалита не отмечается внутриядерных и цитоплазмати ческих включений. Прогрессирование неврологической симптоматики мо жет начаться спустя лет после перенесенного заболевания. Заболева ние встречается у мальчиков. Начальные проявления на поминают подострый склерозирующий панэнцефалит — изменение пове дения, снижение успеваемости в школе, эпилептические припадки. В дальнейшем развиваются нарастающая деменция, мозжечковая атаксия, двусторонняя пирамидная недостаточность, миоклония, нарушение зре ния, которые могут быть связаны с атрофией зрительных нервов деге нерацией сетчатки (желтое пятно) или хориоретинитом. В отличие от по дострого панэнцефалита при прогрессирующем крас нушном энцефалите менее выражена миоклония, но наблюдается более грубая мозжечковая атаксия. В терминальной заболевания развива ются акинетический мутизм, тетрапарез, офтальмоплегия. Смерть обычно наступает в течение лет от начала заболевания.

В ЦСЖ выявляют умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (не более 40 клеток в 1 увеличение концентрации белка (до 0,5 — 1,5 г/л), 30— 52 % которого составляют у глобулины, олигоклональные иммуноглобули ны а также повышение титра противокраснушных антител. Содер жание последних в ЦСЖ значительно выше, чем в сыворотке, что свиде тельствует об интратекальной продукции антител (в пределах ЦНС) и име ет важное диагностическое значение. Из нервной ткани иногда удается вы делить вирус коревой краснухи. При КТ и выявляются признаки диффузной церебральной атрофии с расширением корковых борозд и же лудочковой системы и особенно грубая атрофия мозжечка, диффузные из менения белого вещества в перивентрикулярной области и семиовальном центре. Изменения на ЭЭГ неспецифичны (диффузное замедление элек трической активности). Лишь у небольшой части больных выявляются из

менения, сходные с таковыми при подостром

панэнце

фалите. Эффективное лечение отсутствует.

 

Прогрессирующая лейкоэнцефалопатия

— редкое заболевание ЦНС, развивающееся почти исключитель но при иммунодефицитных

Этиология, патогенез и ПМЛ — преимущественно за

болевание лиц старшего и пожилого возраста, хотя описаны несколько случаев болезни среди детей (от 6 до 8 лет). Около половины больных

413

страдают лимфопролиферативным заболеванием (ходжкинской лимфомой, лимфосаркомой или хроническим лимфолейкозом). Однако ПМЛ развива ется и на фоне иных состояний, сопровождающихся угнетением клеточно го иммунитета (онкологических заболеваний, коллагенозов), а также ятро генной иммуносупрессии (например, после трансплантации почек). В по следние годы ПМЛ чаще всего развивается у больных со СПИДом.

У пациентов, умерших от ПМЛ, в нейронах были обнаружены внутри ядерные включения, идентифицированные как паповавирусы. Паповавирусы

распространены повсеместно, и

на декаде жизни антитела к этой

группе вирусов обнаруживаются

15 % здоровых людей, что свидетельствует

о латентном инфицировании, вероятно, в детские или подростковые годы. На вскрытии в полушариях большого мозга, мозговом стволе и мозжеч

ке наблюдаются множественные очаги демиелинизации. Наибольшее чис ло их встречается на границе между белым и серым веществом. Сильнее всех остальных клеточных элементов страдают олигодендроглиоциты, что предопределяет демиелинизацию. Нейроны и аксональные цилиндры внут ри очага не страдают. В отличие от рассеянного склероза участки демиели низации при ПМЛ почти не выявляются в субпиальных и субэпендималь ных зонах. Воспалительные изменения в головном мозге отсутствуют.

Вирусная этиология подтверждена электронно микроскопическими ис следованиями, выявившими частицы, напоминающие паповавирусы в мозге больных с ПМЛ. Вариант вируса, изолированного из мозга больного, был обозначен как JC (по инициалам больного, у которого он был выделен). Развитие заболевания связывают с инфицированием олигодендроцитов и в меньшей степени астроцитов, что приводит к дисфункции нейроцитов и де миелинизации. Антигены и нуклеиновые кислоты JC вируса обнаруживают и за пределами нервной ткани — в почках, селезенке, легких, лимфатиче ских узлах, костном мозге. Эпидемиологические и клинические данные ука зывают, что ПМЛ представляет собой оппортунистическую инфекцию вызванную реактивацией латентной JC вирусной инфекции.

Клиника. Обычно трудно установить момент начала заболевания, осо бенно если оно развивается на фоне тяжелого соматического недуга. Из редка ПМЛ является первым проявлением иммунодефицитного состояния. В клинической картине доминируют проявления диффузного или мульти фокального поражения головного мозга в виде изменения поведения и на рушения высших мозговых функций. Постепенно нарастают расстройства речи, парезы, нарушения чувствительности и зрения, атаксия. У части больных симптомы обычно отсутствуют. Реже наблюдаются стволовые и мозжечковые расстройства. По мере увеличения распространенности пора жения развиваются грубая деменция, слепота, тетрапарез, псевдобульбар ный синдром, иногда выраженное угнетение сознания вплоть до комы. Го ловная боль и повышение ВЧД нехарактерны.

Течение вариабельно, но у большинства больных отмечается быстрое про грессирование с летальным исходом в течение У некоторых больных, в том числе при СПИДе, отмечается стабилизация или улучшение, а иногда и ремиссия, сохраняющиеся в течение нескольких месяцев, реже лет. Заболевание может протекать и остро, приводя к смерти в течение месяца.

Диагноз. Появление очагового или многоочагового неврологического дефекта у больного с иммунодефицитным состоянием свидетельствует о возможности ПМЛ. Важное значение имеет нейровизуализация. При КТ и обнаруживают многочисленные очаги в белом веществе полушарий большого мозга и мозжечка, не накапливающие контраст, но на ранней

стадии при КТ можно не выявить патологии.

414

Состав ЦСЖ не изменяется, но возможны легкий лимфоцитарный пле оцитоз и умеренное повышение содержания белка. На ЭЭГ — неспецифи ческие изменения в виде фокальной или диффузной медленноволновой активности. Изредка возникает необходимость в проведении биопсии го ловного мозга для исключения иного, потенциально излечимого заболева ния. Диагноз может быть подтвержден обнаружением в ткани мозга частиц или антигенов JC вируса, выделением вируса из мозга, обнаружением с помощью ПЦР нуклеиновых кислот JC вируса в ЦСЖ или ткани

Лечениесимптоматическое.

4.15.4. Тропический спастический парапарез

Заболевание относится к группе тропических миелоневропатий, которая объ единяет несколько синдромов, в том числе тропическую атактическую невропа тию и латиризм (lathyris — чина, род растений семейства бобовых, при продол жительном употреблении в пищу которых развивается нижняя спастическая па раплегия), распространенных в экваториальных странах и характеризующихся поражением спинного мозга и периферических нервов. Однако в настоящее время эти тропические заболевания встречаются и в других регионах.

Тропический спастический парапарез был описан Т. Montgomery в 1964 г. у жителей острова Ямайка. Возбудитель заболевания, как и ВИЧ, отно сится к группе ретровирусов — Т лимфоцитарный вирус человека типа 1. Вирус был впервые выделен у больных Т клеточным лимфолейкозом. Ви рус вызывает прогрессирующую миелопатию у жителей нескольких регио нов (Африка, Южная Америка, Индия, Сейшелы, Мартиника), проявляю щуюся медленно нарастающим спастическим парапарезом с недержанием мочи и вариабельным нарушением чувствительности. Симптомы обычно появляются после 3 го десятилетия жизни, проявляются болью в спине, слабостью в ногах, дизестезией в стопах. При осмотре выявляют легкое на рушение глубокой чувствительности вследствие дегенерации задних стол бов, а также спастичность и повышенные рефлексы нижних конечностей.

В ЦСЖ умеренный лимфоцитарный плеоцитоз и повышение содержа ния белка. Иногда в периферической крови или ЦСЖ обнаруживают клет ки, напоминающие клетки Т лимфолейкоза. Диагноз подтверждается при обнаружении специфического для вируса ДНК или нуклеиновых кислот — с помощью ПЦР.

Передача инфекции может происходить путем гемотрансфузии или че рез половой контакт. Клинически неотличимый от тропического спастиче ского парапареза симптомокомплекс в виде подострой оптикомиелопатии описывался как осложнение при использовании энтеросептола. В настоя щее время этот препарат не применяется.

Патоморфологические изменения включают симметричную дегенера цию пирамидных путей и задних столбов. Нередко также наблюдается по ражение спинномозжечковых и спинно таламических путей, утрата нейро нов в передних и задних рогах спинного мозга, демиелинизация задних корешков, зрительных (II) и преддверно улитковых (VIII) нервов.

Часто при тропическом спастическом парапарезе выявляются ахлоргидрия и положительные серологически реакции на сифилис. У 80 % пациентов обна руживают антитела к вирусу Т лимфоцитарный вирус человека, сам вирус мо жет быть выделен из ЦСЖ.

Лечение симптоматическое, с вариабельным успехом применяют корти костероиды, даназол, внутривенно иммуноглобулин.

415

4.15.5. Энцефалит

Энцефалит Рассмусена — хронический фокальный энцефалит неясной этиологии. Заболевание обычно проявляется в возрас те до 10 лет генерализованными тонико клоническими припадками, к ко торым позднее присоединяются парциальные припадки, часто по типу ко жевниковской эпилепсии (epilepsia нарастающая очаго вая симптоматика (гемипарез, гемианопсия, афазия), психические рас стройства. За мес до дебюта болезни больные нередко переносят не специфическую

При КТ и выявляют резко асимметричную церебральную атрофию с расширением корковых борозд и желудочков. На вскрытии обнаружива ют панэнцефалит без внутриклеточных включений. В качестве возможных возбудителей рассматриваются вирус и цитомегаловирус, но их роль в генезе энцефалита не доказана. Попытки выделить вирус из мозга умерших больных оказались безуспешными. Недавно в крови у больных обнаружены антитела к глутаматным рецепторам. Создана экспе риментальная модель энцефалита путем иммунизации этим рецептором. [Rogers P. et 1994]. Эти данные указывают на возможную аутоиммун ную природу заболевания. В ряде случаев показан благоприятный эффект плазмафереза.

4.16. Прионные заболевания

Прионные заболевания — группа редких тяжелых заболеваний человека и животных, связанных с накоплением в головном мозге патологического прионного белка. Прионный белок — нормаль ный компонент нейронов и некоторых других клеток человека, функция ко торого остается Его ген картирован на коротком плече 20 й хромо сомы (локус PRNP). При патологии в мозге накапливается измененный прионный белок, который обозначают как PrPSc (впервые он был выделен из мозга овец, больных одной из разновидностей прионных болезней — скрепи). В отличие от нормальной клеточной изоформы прионного белка PrPSc устойчив к действию протеаз и обладает способностью к спон танной агрегации с образованием палочкообразных или фибриллярных час тиц (скрепиассоциированных фибрилл, или прионных палочек).

Хотя большинство случаев прионных заболеваний имеет спорадический характер, их традиционно рассматривают как особую форму медленной ин фекции, поскольку доказан их трансмиссивный характер — заболевание можно передать человеку или животному, заразив его материалом, получен ным от больного. Трансмиссивность зависит от присутствия прионов, пред ставляющих собой аномальную изоформу прионного белка S. В., Уникальность прионов как возбудителя заболевания заключается в том, что в отличие от других неизвестных микроорганизмов, включая ви русы, они, по видимому, не содержат нуклеиновой кислоты, но способны к репликации в организме хозяина. Прионы не стимулируют гуморальный или клеточный иммунитет в организме хозяина, не оказывают цитопатиче ского действия при репликации в культуре ткани. Их нельзя уничтожить обычными противовирусными средствами (УФО, кипячение, формалин).

В настоящее время известно 6 болезней животных и 4 болезни челове ка, вызываемых прионами. У животных прионные заболевания имеют, по видимому, чисто инфекционный характер и передаются через зараженную

416

прионами пищу. У человека лишь одно заболевание — куру, встречавшее ся в племенах Папуа Новой Гвинеи и передававшееся при ритуальном по едании мозга умерших соплеменников, можно отнести к чисто инфекци онным. Лишь немногие случаи болезни возникают в результате прямого заражения от больного человека. В то же время более 90 % случаев этого наиболее распространенного прионного заболевания человека имеют спорадический характер, и их происхождение остается не ясным. Часть заболеваний имеет наследственный характер се мейная фатальная инсомния, семейная форма болезни Крейтцфельдта— Якоба) и связаны с мутациями в PRNP [Prusiner S. В., 1994]. ский прионный белок может вызывать болезнь независимо от того, полу чен ли он от больного с инфекционным, спорадическим или наследствен ным прионным заболеванием, но степень трансмиссивности разных групп прионных заболеваний различна — она максимальна при инфекционных заболеваниях и наименее выражена при наследственных заболеваниях. Спорадические случаи занимают промежуточное Различная трансмиссивность может отражать отличающихся от друга линий прионов при различных заболеваниях.

Исследования последних лет показали, что аминокислотный состав и может быть одинаковым, и патологическая PrPSc образуется путем изменения конформации хозяина на посттрансля ционном этапе (т. е. уже после синтеза молекулы). Процесс репликации патологического белка включает образование комплекса в ко тором PrPSc служит своеобразной матрицей для изменения Таким образом, специфическая информация может кодироваться третичной и четвертичной структурой Однако до настоящего времени полно стью не исключена возможность наличия в прионах небольшого количест ва нуклеиновой кислоты, которая может способствовать превращению в

В норме прионный белок накапливается в пластинчатом комплексе (ап парат Гольджи) и с секреторными пузырьками транспортируется к наружной поверхности клетки, где встраивается в клеточную мембрану. Патологиче ский прионный белок PrPSc накапливается во внутриклеточных цитоплаз матических пузырьках, а в последующем высвобождается во внеклеточное пространство, где формирует амилоидные бляшки. В настоящее время пока зано, что прионные заболевания возникают в результате накопления PrPSc, но конкретные механизмы нейродегенерации остаются неясными.

С патоморфологической точки зрения все прионные заболевания пред ставляют собой спонгиформные энцефалопатии, для которых в той или иной степени характерны спонгиформная дегенерация нейронов, грубый астроцитарный глиоз, уменьшение численности нейронов в корковых, подкорковых, стволовых образованиях, наличие амилоидных бляшек, от сутствие воспалительных изменений. Спонгиформная дегенерация выра жается в образовании множественных внутриклеточных вакуолей размером

мкм и кистообразном расширении отростков нейронов, что при све товой микроскопии придает серому веществу мелкоячеистый вид. Помимо вакуолей, представляющих собой разветвления клеточных мембран с мно жественными перегородками, клетки содержат обрывки измененных мем бран. Вакуоли выявляются и внутри цитоплазматических отростков астрог лии. Изменения мембран связывают с накоплением патологического при онного белка, входящего в состав мембранных Ами лоидные бляшки имеют фибриллярное строение и состоят из внеклеточ ных отложений полимеризированного

417

Болезнь Крейтцфельдта — Якоба

Болезнь Крейтцфельдта — Якоба — преимущественно спорадическое нейродегенеративное заболевание, характеризующееся быстро прогресси рующей деменцией и Относится к числу редких заболеваний (примерно 1 случай на 1 000 000 населения в год). Чаще всего болеют лица в возрасте лет, но описаны случаи заболевания в более молодом или пожилом возрасте. Мужчины болеют несколько чаще женщин.

Этиология и патогенез. Выделяют три формы заболевания: спорадиче скую, семейную, ятрогенную. Ятрогенная болезнь Крейтцфельдта — Якоба передается чаще всего: 1) при хирургических операциях (пересадке твердой мозговой оболочки или роговицы, случайном использовании зараженных нейрохирургических инструментов или электродов; 2) при введении гор мона роста или полученных из экстракта гипофиза, содер жащего прионы. В первом случае инкубационный период составляет 1,5— 4,5 года, а заболевание начинается с психических расстройств, а втором — отмечаются более продолжительный инкубационный период лет) и доминирование мозжечкового синдрома в клинической картине [Brown Р. 1992]. Описаны единичные случаи заражения — патологоанатома, производившего вскрытие больного с болезнью и нейрохирурга, контактировавшего с твердой мозговой оболочкой больного. Семейные случаи болезни составляют примерно 10 % от общего числа слу чаев ее и связаны с мутацией гена PRNP (в кодонах 178, 200, 210), приво дящей к конформационным превращениям Происхождение споради ческих случаев, составляющих подавляющее большинство случаев, остает ся неясным. Передача инфекции при бытовых контактах с больными с бо лезнью маловероятна. Полагают, что спорадиче ские формы могут быть вызваны спонтанной конверсией в PrPSc или соматической мутацией но специфических мутаций при спо радической болезни не обнаружено, а аминокис лотная последовательность патологического прионного белка, выделенного от больных, идентична нормальной клеточной изоформе но генетические исследования показывают, что на восприимчивость к прионным заболеваниям влияет генетический полиморфизм по кодону 129 который может кодировать валин или метионин. У большинства больных с ятрогенной формой, связанной с введением гормона роста, вы является по валину в этом кодоне, тогда как при споради ческой форме у 78 % больных выявлена гомозиготность по метионину в кодоне 129 (в популяции она отмечена лишь у 48 % лиц). Гетерозиготность (метионин/валин) встречается гораздо реже, чем в контроле (соответствен но 12 и 42 что может указывать на существование наследственной предрасположенности к спорадической форме S. В., 1994].

В последние годы в Англии и Франции зарегистрировано около 20 спо радических случаев атипичной болезни с необыч ными клиническими и патоморфологическими проявлениями. Заболева ние дебютировало в молодом возрасте (до 40 дет) психическими расстрой ствами, к которым быстро присоединялся прогрессирующий мозжечковый синдром, но при этом на ЭЭГ отсутствовали характерные для болезни

изменения, а деменция и миоклонии развивались на поздней стадии заболевания. Летальный исход развивался через

Патоморфологически данные случаи более походили на куру, так как у всех больных выявлялись характерные для куру амилоидные бляшки, ок руженные спонгиформными изменениями. При детальном патологическом

418

исследовании были выявлены изменения, аналогичные тем, которые обна ружены у макак, зараженных спонгиформной энцефалопатией коров (ко ровьим бешенством), эпидемия которой наблюдалась в предшествовавший период в Англии. Это дало основание связать указанные случаи с употреб лением в пищу зараженных продуктов, полученных от больных коров. Принято считать, что заражению противодействует существование межви довых барьеров, но в последние годы отмечены прецеденты прорыва этого барьера. Так, прионовые заболевания стали регистрироваться у животных, у которых в обычных условиях эта патология не наблюдается (у содержа щихся в неволе обезьян, жирафов), что связывают с добавлением в их корм продуктов из тканей животных — носителей патологической формы прионового белка (овцы, козы, коровы). У большинства больных с атипич ной формой болезни при молекулярно генетическом исследовании отме чена гомозиготность по метионину в кодоне 129 гена что, возможно, и предопределило их восприимчивость к заболеванию.

Патоморфология. Патоморфологическими маркерами являются спонги формная дегенерация и астроглиоз, но в некоторых случаях спонгиформ ную дегенерацию обнаружить не удается. Обычно выявляется также умень шение численности нейронов. Изменения наиболее выражены в коре большого мозга, полосатом теле, таламусе, мозжечке. Белое вещество по лушарий большого мозга, мозговой ствол и спинной мозг страдают редко. Амилоидные бляшки выявляются только в % случаев. Но основе распределения патологических изменений выделено 5 подгрупп заболева ния H.

тип Якоба (кортико стриато спинальная форма);

тип Гейденгайна с преимущественным поражением затылочной коры;

диффузный тип (тип Штерна и Гарсена) с преимущественным пора жением базальных ядер и таламуса;

атактический тип с преимущественным поражением мозжечка;

панэнцефалический тип с поражением как серого, так и белого ве

щества.

Клиника. В большинстве случаев заболевание исподволь, но примерно в 10 % случаев отмечается острое начало, что дает основание для ошибочной диагностики инсульта. Иногда дебютным проявлением заболе вание бывает делирий. Чаще всего начальными симптомами являются головная боль, головокружение, астения, нарушения сна, булимия или анорексия, уменьшение массы тела, снижение либидо, нелокализованные боли. В зависимости от преимущественной локализации поражения в де бюте заболевания могут доминировать психические изменения, зритель ные расстройства или мозжечковая атаксия. Психические нарушения включают постепенно нарастающие расстройства внимания, памяти, мышления, зрительно пространственных функций, общую замедленность психической деятельности. Появляются изменения в поведении в виде апатии, депрессии, раздражительности, некритичности, эмоциональной лабильности. Возможны эпизоды дезориентации, зрительных галлюцина ций, параноидный синдром. У части больных развиваются выраженные колебания психической деятельности с преходящими эпизодами гипореак тивности. В конечном итоге развивается деменция, которая обычно имеет смешанный характер. Иногда заболевание начина ется со зрительных нарушений (диплопия, нечеткость зрения, ограничение полей зрения, зрительная агнозия). С преимущественным поражением

419

теменно затылочной коры может быть связано развитие синдрома

Примерно у трети больных уже в начале заболевания возникает мозжечковая атаксия с нарушением ходьбы, дискоординацией в конеч ностях, нистагмом, тремором, дизартрией. У 90 % больных развивается мультифокальная корковая миоклония с подергиваниями различных групп мышц, которые провоцируются сенсорными стимулами, но могут возни кать и спонтанно. Типичны подергивания отдельных пальцев. Миоклонии обычно сохраняются вплоть до смерти больного, эпилептические при падки возникают редко, обычно на поздней стадии. Экстрапирамидные нарушения бывают представлены тремором, хореоатетозом, примерно у больных развивается акинетико ригидный синдром. У части больных выявляются признаки поражения центральных или перифирических мото нейронов, надъядерная офтальмоплегия, атрофия зрительных нервов. На поздней стадии заболевания нередко развивается акинетический му тизм, в терминальной стадии — кома.

Диагноз. Подострая прогрессирующая деменция, сопровождающаяся ми оклонией и типичными периодическими комплексами на ЭЭГ, свидетельст

вует в пользу болезни

— Якоба. В то же время для заболева

ния не характерны лихорадка, повышение СОЭ, лейкоцитоз в

крови.

В развернутой стадии заболевания у

больных выявляются

очень

важные для диагноза типичные изменения на ЭЭГ: высокоамплитудные трехфазные или полифазные острые волны Гц) на фоне общего замед ления и уплощения электрической активности. Эти периодические острые волны часто асимметричны и имеют тенденцию к замедлению с прогрессированием заболевания. Они возникают синхронно с ми, но регистрируются и в их отсутствие. Следует обратить внимание, что изменения ЭЭГ при болезни Крейтцфельдта — Якоба столь характерны, что могут помочь в установлении не только топического, но и нозологического диагноза. При исследовании ЦСЖ патологии чаще всего не выявляется, но иногда бывает слегка повышен уровень белка (обычно не более 1 г/л). У части больных в ЦСЖ повышено содержание IgG или выявляются олиго клональные антитела. При обнаружении плеоцитоза в ЦСЖ следует думать об ином заболевании. При у части больных выявляется атрофия полуша рий большого мозга (с расширением корковых борозд, желудочков и цис терн) и мозжечка, но в части случаев изменений выявить не удается. При можно обнаружить гиперинтенсивные (в Т2 режиме) зоны в проекции базальных ядер или таламуса. Характерно, что выраженность деменции не соответствует тяжести церебральной атрофии.

Достоверный диагноз болезни Крейтцфельдта — Якоба в настоящее время возможен лишь с помощью биопсии мозга, которая позволяет вы явить не только характерные патоморфологические изменения, но также присутствие в амилоидных бляшках и патологической изоформы

Sc в гомогенате мозга, что подтверждается с специальных имму ноцитохимических методов. В случае наследственных форм диагноз уста навливают на основании молекулярно генетического анализа ДНК лейко цитов периферической крови. Определенное диагностическое значение имеет обнаружение в ЦСЖ мозгового белка 14 3 3, но этот метод обладает не очень высокой специфичностью. С целью прижизненной диагностики болезни и других прионных болезней человека и животных в России разработан метод индикации изменений в перевивае мых клетках нейроглии, вызываемых а также исследование антител к нейрофиламентам [Завалишин И. А. и др., 1998].

420

Дифференциальный диагноз проводят с метаболическими или токсиче скими энцефалопатиями (гипоксическая, уремическая или печеночная эн цефалопатия, интоксикация литием), которые легко можно исключить с анамнеза и лабораторных исследований. Болезнь может иногда сопровождаться миоклонусом, но обычно отличается более длительным течением и отсутствием двигательных и зрительных наруше ний. Труден дифференциальный диагноз с изолированным ангиитом ЦНС, но он нередко сопровождается миоклонией, имеет ступенеобразное разви тие симптоматики, постоянные головные боли, воспалительные изменения при КТ и изменения сосудов при ангиографии. Нейросифилис и криптококковый менингоэнцефалит могут проявляться синдромом миокло нической деменции, но легко отличимы от болезни по данным ЦСЖ. Прогрессирующую атаксию отличает менее острое течение и более выраженный эпилептический синдром.

Иногда болезнь

может внешне напоминать

болезнь

Паркинсона, прогрессирующий

надъядерный паралич или ПМЛ,

бы

строе нарастание симптомов исключает эти заболевания. ВИЧ энцефалопа тия протекает более медленно и обычно развивается на фоне признаков иммунодефицита и при положительной серологической реакции.

Лечение. К настоящему времени специфического лечения не разработано. Прогноз. Заболевание приводит к смерти в течение года. В 10 % случаев смерть наступает быстрее, в течение нескольких недель или месяцев. У 5— % больных заболевание протекает в течение 2 лет и более. Среднее вре мя выживания около 8 мес, 90 % больных умирает в течение первого года. Профилактика. Учитывая возможность заражения, необходимо соблю дение мер безопасности при контакте с больным с болезнью Крейтцфельд Следует учитывать, что возбудитель резистентен к формалину, алкоголю, УФО и кипячению. Нет необходимости помещать больных в от дельный бокс, но после осмотра больного необходимо тщательно вымыть руки с мылом. Все инструменты (иглы, игольчатые электроды) после кон такта с больным нужно тщательно обработать или уничтожить. Инстру

менты рекомендуется дезинфицировать путем парового

при температуре 132 °С в течение 1 ч, при температуре

в течение 4—

5 ч или помещения в раствор гидроксида натрия

или более концен

трированный) на 1 ч при нормальной температуре. При работе с биологи ческими жидкостями больных необходимо использовать резиновые пер чатки. Проведение биопсии мозга или вскрытие выполняют по специаль ным правилам. Нужно учитывать, что наиболее контагиозны ткани голов ного и спинного мозга, глаз.

4.16.2. Болезнь

— наследственное прионное заболевание, передающееся по ау тосомно доминантному типу и представляющее собой вариант спиноце ребральной дегенерации. Встречается примерно в 10 раз реже, чем болезнь

Этиология и патогенез. Заболевание связано с мутациями в гене, коди рующем прионный белок. Для большинства генетических подтипов БГШШ характерна замена пролина на лейцин в кодоне 102 PRNP. Изме ненные молекулы подвергаются спонтанной конверсии в PrPSc, на копление которого вызывает дегенерацию ЦНС. В настоящее время уста новлено не менее 6 дополнительных точечных мутаций в гене, которые

421