Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Bolezni_nervnoy_sistemy_Tom1

.pdf
Скачиваний:
77
Добавлен:
22.03.2015
Размер:
13.4 Mб
Скачать

мышечной передачи и механизмов и расслабления. При мио расстройствах нанесение одиночного короткого электрическо го раздражения на нерв или мышцу вызывает затяжной мышечный ответ, соответствующий замедлению фазы расслабления мышцы.

При миастении наблюдается характерная реакция на ритмическую электрическую стимуляцию. В норме увеличение частоты электрической стимуляции до Гц не вызывает снижения амплитуды мышечных от ветов на каждый последующий стимул. При миастении при редкой подаче стимулов — 10 Гц) ЭМГ может быть в пределах нормы. При более высо ких частотах наблюдается снижение амплитуды ЭМГ ответов, пропорцио нальное частоте. При этом после первого нормального по величине ответа наблюдается быстрое падение амплитуды; последующие раздражения с ис пользованием высоких частот приводят к полному угасанию ответов в случаях тяжелой миастении. Это угасание объясняется блокадой нервно мышечных синапсов в результате повторяющихся возбуждений нервных окончаний.

Поражение мотонейрона. Поражения мотонейрона, в типичной форме представленные при БАС, имеют следующие основные электронейромио графические проявления.

1.Игольчатая электромиография:

а) спонтанная активность в виде ПФ, редкой ритмической активности; б) разреженный тип интерференционной ЭМГ;

в) увеличение длительности 12 мс) и амплитуды ПДДЕ, полифаз ные и гигантские ПДДЕ.

2.Стимуляция моторных волокон периферических нервов:

а) скорость проведения по моторным волокнам периферических нервов не изменена, при вторичной демиелинизации может быть незначительно снижена;

б) амплитуда моторного ответа снижена независимо от уровня сти муляции.

3.Магнитная стимуляция коры большого мозга и корешков:

а) увеличено время центрального проведения по моторным волок нам;

б) моторный ответ увеличен по амплитуде, растянут и полифазен.

4.ССВП в норме.

Поражение периферических нервов. Полное обследование при подозре нии на полиневропатию в зависимости от конкретной формы и результа тов, получаемых по ходу исследования, включает:

исследование скорости моторного проведения, в том числе F волны, по общему малоберцовому, большеберцовому, локтевому, срединно му, икроножному нервам;

определение амплитуды и формы моторного ответа при проксимальной и стимуляции на выявление блоков проведения и дисперсии проведения по моторным волокнам;

исследование сенсорного проведения по срединному и локтевому нервам; при неясных результатах стимуляционных методов исследу ют другие нервы, сравнивают показатели с двух сторон тела;

игольчатую передней большеберцовой, медиальной головки икроножной, отводящей большой палец стопы, медиальной широкой мышцы бедра, двуглавой мышцы плеча, первых межкостных мышц кисти, поясничных паравертебральных мышц; для уточнения распространенности поражения следует подтвердить наличие патоло гии хотя бы в одной из симметричных мышц с другой стороны. Ниже

92

51. Моторные ответы короткой мышцы, отводящей большой палец кисти, на стимуля цию срединного нерва на запястье (а), на уровне локтя (б) и подмышечной ямки (в) у боль ного с мультифокальной моторной демиелинизирующей полиневропатией. Увеличение дис тальной латентности моторного ответа на стимуляцию на запястье, снижение амплитуды бо лее чем на 30 % и нарастание продолжительности негативной фазы моторного ответа после довательно свидетельствуют о наличии по меньшей мере двух блоков: на предплечье и выше локтя.

приведена сводка признаков некоторых основных типов полиневропа тий [Swash Schwartz M. 1988; Alberts J. 1996].

Х р о н и ч е с к а я Обязательны три из следующих нарушений.

1. Исследование моторных нервов:

а) скорость проведения ниже 75% от нижней границы нормы в двух или более нервах;

б) дистальная латентность более 130% от верхней границы нормы в двух или более нервах;

в) наличие временной дисперсии: негативный компонент моторного ответа при проксимальной стимуляции на 15% и более продолжи тельнее, чем при дистальной, или на 30% и более ниже по ампли туде;

г) латентность F волны более 125% от верхней границы нормы.

2. Снижена скорость сенсорного проведения или отсутствует сенсор ный ответ в одном или более нервах.

Возможные дополнительные нарушения: при игольчатой электромио графии — ПФ и ПОВ, разреженный тип кривой произвольного мышечно

го сокращения.

 

Х р о н и ч е с к а я

моторная д е м и е л и

н и з и р у ю щ а я

Обязательное нарушение: падение

93

амплитуды негативного компонента моторного ответа более 30% при сти муляции на коротких интервалах нерва на проксимальных уровнях стиму ляции по сравнению с моторным ответом на дистальном участке, указы вающее на наличие одного или более блоков в одном или нескольких дви гательных нервах (рис. 51).

Возможные дополнительные нарушения следующие.

1.Увеличение длительности негативной фазы моторного ответа при проксимальной стимуляции более

2.Снижение скорости моторного проведения.

3.При игольчатой электромиографии — ПФ, ПОВ, потенциалы фасци куляции, увеличенные по длительности и полифазные ПДДЕ, разрежен ный тип кривой произвольного мышечного сокращения.

О с т р а я п о л и н е в р о п а т и я . Основные электронейромиографические проявления сле дующие.

1. Исследование моторных нервов:

скорость проведения ниже 75 % от нижней границы нормы, удли нение дистальной латентности в двух или более нервах (в 50— 85 % случаев);

б) наличие временной дисперсии: негативный компонент моторного ответа при проксимальной стимуляции на 15% и более продолжи тельнее, чем при дистальной, или на 30 % и более ниже по ам плитуде (иногда полный блок с отсутствием моторного ответа);

в) латентность F волны более 125% от верхней границы нормы (в % случаев).

2. Снижена скорость сенсорного проведения или отсутствует сенсор ный ответ в одном или более нервах (в случаев).

В начальных стадиях характерно наличие признаков демиелинизации проксимальных и дистальных участков нервов и корешков при сохранно сти проведения по средним.

Возможные дополнительные нарушения: при игольчатой электромиогра фии — ПВ и ПОВ, спонтанные потенциалы миокимии, снижение амплиту ды и разреженный тип кривой произвольного мышечного сокращения.

Весьма специфичным для острой воспалительной полиневропатии является нарушение сенсорного ответа (вплоть до полного отсутствия) срединного нерва при сохранности нормальных характеристик общего малоберцового [Swash Schwartz M. 1988; Alberts J. 1996].

В тех случаях, когда при исследовании в начальной стадии заболевания не выявляется строгих признаков демиелинизации, это обусловлено или невозможностью зарегистрировать моторный ответ из за полного блока проведения, или в отдельных случаях преимущественным поражением осе вых цилиндров. В этих случаях поражение проявляется резким падением амплитуды моторного ответа, его дисперсией и(или) наличием блоков.

 

м о т о р н о с е н с о р н а я

д е м и е л и н и з и

р у ю щ а я

Патологические изменения зависят от

генетического типа невропатии.

 

Тип

снижена скорость моторного проведения; 2) исчезновение от

ветов чувствительных нервов, спинальных ССВП, начальных компонентов церебральных ССВП.

Тип II: 1) близкая к нормальной или несколько сниженная скорость моторного проведения по большинству нервов; 2) исчезновение ответов

94

чувствительных нервов, спинальных ССВП, начальных компонентов це

ребральных

 

Типы

1) значительно сниженная (обычно 10 м/с) скорость

моторного проведения; 2) исчезновение ответов чувствительных нервов, спинальных ССВП, начальных компонентов церебральных ССВП.

Дополнительные нарушения при всех типах: при игольчатой электро миографии — ПФ и ПОВ, разреженный тип кривой произвольного мы шечного

нервно"мышечного синапса. Нарушения в нервно мышечном синапсе, связанные с пресинаптическими расстройствами выделения аце

тилхолина в синаптическую щель (синдром

или с пато

логией мембраны мышцы (миастения),

проявляются

характерными изменениями моторного ответа на ритмическую электриче скую стимуляцию двигательного нерва. Обычно изменения обнаруживают в сгибателях мизинца кисти при стимуляции на запястье, однако при не уверенности в диагнозе необходимо исследовать и другие нервы, в том числе и при проксимальной стимуляции. При заболеваниях, связанных с нарушениями нервно мышечной передачи, следует провести также иссле дование игольчатой и скорости проведения по нервам для исключе ния нейронального, неврального или первично мышечного поражения.

Признаки следующие: 1) ритмическая стимуляция мо торного нерва: нормальная амплитуда моторного ответа на первый стимул и при редкой подаче стимулов, снижение амплитуды моторного ответа при высокой частоте. Нормализация моторного ответа при введении антихоли нэстеразных препаратов; 2) нормальная скорость проведения и обычно нормальные данные игольчатой ЭМГ, за исключением наиболее тяжелого поражения, когда появляются признаки денервации.

М и а с т е н и ч е с к и й с и н д р о м Л а м б е р т а Признаки следующие: 1) ритмическая стимуляция моторного нерва: сниженная ам плитуда моторного ответа на первый стимул и при низкой частоте, на растание амплитуды моторного ответа в раз при высокой частоте Гц) стимуляции или при исследовании сразу после упражнения мышцы в течение 10 с; 2) нормальная скорость проведения; 3) низкоам плитудные и укороченные полифазные ПДДЕ при игольчатой электро миографии.

Поражение мышц. П р о г р е с с и р у ю щ а я Игольчатая электромиография: низкоамплитудные и укороченные полифаз ные ПДДЕ, интерференционная кривая при слабом сокращении мышцы.

М и о т о н и ч е с к а я д и с т р о ф и я . Игольчатая электромиография: низкоамплитудные и укороченные полифазные ПДДЕ, интерференцион ная кривая при слабом сокращении мышцы. Миотоническая реакция.

М и о з и т и Игольчатая электромиография: низ коамплитудные и укороченные полифазные ПДДЕ, интерференционная

кривая при слабом

ПФ, ПОВ, комплексные повто

ряющиеся разряды.

 

1.3.4. Эхоэнцефалография

Эхоэнцефалография — метод обнаружения структурных внутричереп ных нарушений с помощью ультразвуковых сигналов, отраженных на гра ницах сред, различающихся физическими свойствами. С помощью генера тора ультравысокочастнотных электрических волн приводится в колеба

95

тельное движение пьезоэлектрическая пластина, приложенная к голове об следуемого. Механические ультразвуковые колебания распространяются внутри головы и на границах сред (кость — скальп, мозг — ЦСЖ, мозговое вещество — сосудистые образования и др.). Ультразвук частично отражает ся и возвращается обратно к пьезопластине, которая в период распростра нения ультразвука в голове работает в режиме приема. Зная момент по сылки зондирующего ультразвукового импульса и момент возвращения от раженного сигнала, можно с большой точностью определить расстояние до структуры, отразившей сигнал. Полученный преобразуется в электрический и отображается на экране осциллографа в виде вертикаль ного выброса в точке горизонтальной развертки, соответствующей момен ту возврата эхосигнала к пьезопластине. Горизонтальная шкала эхоэнцефа лографа градуирована в миллиметрах мозговой ткани, так что расстояние до отражающих внутричерепных структур определяется прямым считыва нием со шкалы. Нормальная эхоэнцефалограмма поперечного зондирова ния мозга от одной к противоположной височной кости содержит следую щие основные сигналы: 1) начальный комплекс; 2) М эхо; 3) конечный комплекс (рис. 52). Начальный комплекс представлен выбросом, соответ ствующим посланному ультразвуковому импульсу, сливающемуся с серией свободно затухающих колебаний пьезопластины и эхосигналами от приле жащих покровов и

М эхо представляет сигнал, отраженный от стенок III желудочка и эпи физа. Этот сигнал имеет главное диагностическое значение, поскольку его отклонение от средней линии является показателем смещения срединных структур от средней линии мозга. Конечный комплекс образуется эхосиг налами, отраженными от противоположной стенки черепа и покровов го ловы.

Между этими тремя основными сигналами наблюдаются одиночные или множественные сигналы меньшей амплитуды, соответствующие боковым желудочкам, латеральной (сильвиевой) борозде и островковой доле. В норме ЭхоЭГ, получаемые при зондировании справа и слева, практически иден тичны, что соответствует симметрии мозга. Главным критерием диагностики являются расстояния до М эха, измеряемые с правой и левой стороны. В норме эти расстояния одинаковы; в зависимости от размеров головы со ставляют у взрослых мм и различаются не более чем на 2 мм. При объемном образовании в одном из полушарий большого мозга III желудочек и эпифиз отдавливаются в сторону непораженного полушария, вследствие чего расстояние до М эха со стороны поражения станет больше, а со вой уменьшится на такую же величину. Смещение тем больше, чем больше объемное образование и сопутствующий отек мозга. Злокачественные опухо ли дают наибольшие смещения. дают большие смещения, чем внемозговые. Иногда возможно получение эхосигналов от опухолей, особенно в случаях кист и обызвествлений в однако при отсутствии со путствующего смещения М эха дополнительные эха не могут служить диаг ностическим признаком опухоли.

Смещения вызывают также посттравматические латерализованные субдуральные и эпидуральные гематомы. Такое сме щение после травмы, имеющее обычно значительные размеры мм),

особенно если оно нарастает, является показанием к нейрохирургическо му вмешательству. Иногда можно зарегистрировать эхосигнал, отражен ный от границы гематомы. При ушибе мозга смещение, обусловленное отеком, обычно меньше 3 мм) и имеет тенденцию к регрессу в тече ние сут.

96

Рис. 52. ЭхоЭГ в норме (слева) и при внутримозговой опухоли (справа).

D — ЭхоЭГ при расположении датчика на правом виске; S — на левом: — начальный комплекс, 2 — М эхо, 3 — конечный комплекс. В норме (слева) правая и левая ЭхоЭГ идентичны и расстояния до М эха при зондировании справа и слева одина ковы. При опухоли в правом полушарии большого мозга часть рисунка) соответственно смещению срединных струк тур мозга при зондировании справа (d) расположено а при зондировании слева (s) ближе к началу развертки изображения.

При ограниченных менингоэнцефалитах также наблюдаются смещения М эха, достигающие максимума мм) при абсцессах мозга. В послед нем случае возможно также получение сигналов от стенок полости абсцесса.

При внутримозговых кровоизлияниях наблюдается большое и стабиль ное смещение М эха, сочетающееся с появлением дополнительных множе ственных в пораженном полушарии большого мозга, отражен ных на границе мозгового вещества и крови. При ишемических инсультах смещения, как правило, не бывает, а в случае перифокального отека оно незначительное и быстро регрессирует.

При атрофических процессах в одном полушарии большого мозга в свя зи с уменьшением его объема смещение М эха направлено в сторону пора жения, что является указанием на неопухолевый характер поражения.

Некоторые особенности ЭхоЭГ позволяют предполагать внутреннюю гидроцефалию. В норме М эхо имеет форму узкого пика. При расширении III желудочка иногда можно получить раздельные эха от каждой из стенок, в результате чего М эхо расщепляется на два зубца, отстоящие на расстояние, соответствующее расстоянию между стенками желудочка. Признаком гидроцефалии является расхождение зубцов М эха на мм. Еще одним критерием внутренней гидроцефалии является появление большого количества дополнительных высокоамплитудных эхосигналов. Следует, однако, иметь в виду, что в оценке упомянутых признаков

97

цефалии большую роль субъективный фактор, методика их опреде ления не стандартизирована, безусловно не подлежат доверию произволь но вводимые в компьютерные программы заключения о "признаках гидро синдрома", а формулировки типа "ширина срединных структур" являются бессмысленными. Частота совпадений дан ных о гидроцефлии по ЭхоЭГ с данными КТ и недостаточна, чтобы считать данные эхоэнцефалографии надежными.

Эхоэнцефалофафия позволяет регистрировать эхосигналы от аневризм и сосудистых мальформаций, отличающиеся высокоамплитудной пульсацией с крутым фронтом нарастания волны в ритме сердца. Следует отметить, что такая их интерпретация возможна только при наличии клиники, подтвер ждающей соответствующую диагностику, и при четко асимметричном рас положении пульсирующего эхосигнала. В случае субарахноидального крово излияния при отсутствии локальной клиники данные ЭхоЭГ помогают вы брать оптимальную сторону введения контраста при ангиофафии.

Трудность идентификации латеральных эхосигналов обусловливает только вспомогательное значение их в диагностике, а главным и надеж ным критерием остается выявление смещения срединных структур по по ложению М эха. Дешевизна, простота, быстрота проведения исследования, отсутствие каких либо ограничений или противопоказаний и портатив ность аппаратуры, позволяющая проводить исследование в любых услови ях, определяют место эхоэнцефалофафии в экстренной диагностике внут ричерепных объемных поражений [Зенков Л. Р., 1991].

1.3.5. Ультразвуковая допплерография

УЗДГ (допплероультрасонофафия) — метод неинвазивного исследова ния состояния кровотока, использующий в качестве источника информа ции эффект Допплера. Сущность его заключается в том, что при движении источника звука относительно приемника частота воспринимаемого звука отличается от частоты звука источника на величину, пропорциональную скорости относительного движения. Для регистрации эффекта Допплера используют ультразвук, посылаемый в направлении исследуемого сосуда. Отражаясь от движущихся эритроцитов, ультразвук, принимаемый устрой ством, соответственно меняет частоту, что позволяет получить информа цию о скорости движения крови по исследуемому участку сосудистого рус ла, направлении движения крови, объеме кровяной массы, движущейся с определенными скоростями, и, исходя из этих параметров, обосновывать суждение о нарушении кровотока, состоянии сосудистой стенки, наличии атеросклеротического стеноза или закупорки сосудов, а также оценить коллатеральное кровообращение. Регистрация динамической картины спектра допплеровского сигнала называется допплероультрасонофаммой. Помимо нее, позволяет получить условное изображение сосудистого русла с характеристиками локального кровотока в нем. Для этого производят последовательное сканирование области над сосудами датчиком, укрепленным на сенсорной руке, и данные о пространственном расположении датчика, синхронизованные с допплеровским сигналом, подвергают компьютерному анализу. При появлении сигнала от пульси рующего сосуда устройство "запоминает" пространственные координаты точки, где зарегистрирована пульсация, и параметры принятого ультразву кового сигнала. В результате вычерчивается карта исследованной сосуди стой зоны с обозначением особенностей кровотока в разных ее участках.

98

Поскольку эритроциты движутся с разными скоростями и в разных на правлениях в разные фазы сердечного цикла, воспринимаемый ультразвук имеет сложный частотный состав. В допплеросонографических устройст вах частота сигнала кодируется амплитудой в данной временной точке, а на соответствующей частоте — цветом. При оценке данных учи тывают как визуальный, так и слуховой сигнал, а также его количествен ные критерии. Пульсовые колебания внутрисосудистого давления обуслов ливают пульсирующий характер изменений скорости эритроцитов. Вслед ствие этого допплероультрасонограмма имеет характерный для пульсовой волны вид и содержит возрастающую систолическую часть с систоличе ским пиком и нисходящую диастолическую часть с инцизурой.

Трение внутри потока крови обусловливает распределение скоростей в нор мальном сосуде так, что в пристеночных слоях скорость близка к нулю, а по оси сосуда достигает максимума. Спектр сигнала вследствие этого близок к сплошному, и поле между нулевой линией и огибающей спек тра (максимальная частота, соответствующая максимальной скорости движе ния в данный момент времени) в норме оказывается достаточно равномерно заполненным, за исключением небольшого просвета под систолическим пи ком. В зависимости от сосуда спектрограмма имеет характерный вид. В мозго вых сосудах циркуляторное сопротивление низкое, в результате чего движение крови имеет однонаправленный характер во все фазы сердечного цикла, так что диастолическая и систолическая фазы допплеросонограммы лежат выше нулевой линии, а диастолическая скорость достаточно велика.

При стенозе скорость движения в стенозированном участке возрастает пропорционально степени стеноза. Визуально это выражается в резком увеличении амплитуды систолического пика. Сразу по выходе из стенози рованного участка возникают турбулентности с частичным обратным кро вотоком. Визуально это выглядит как появление спектральных составляю щих ниже нулевой линии, а расширение диапазона варьирования скоро стей движения крови приводит к расширению спектра частот допплеров ского сигнала. Полное исследование артериального русла артерий включает запись допплеросонограмм основных магистральных со судов: общей, наружной, внутренней сонных, правой и левой позвоноч ных, а также ветвей глазной артерии и лицевой артерии и ее ветвей. При необходимости и наличии соответствующей программы в приборе строит ся допплеровская карта.

Признаками стеноза внутренней сонной артерии являются изменения кровотока в ветвях наружной сонной и глазной артерий. В норме в и надглазничной артериях кровоток направлен изнутри черепа наружу. В допплеросонограмме выявляется высокоамплитудный систоли ческий пик. При стенозе внутренней сонной артерии систолический пик допплеросонограммы уплощается. При полной окклюзии внутренней сон ной артерии происходит изменение направления кровотока, так как по анастомозам кровь из системы наружной сонной артерии из за падения давления в артериальном круге большого мозга (виллизиев круг) начинает поступать в ветви глазной артерии и кровоток направляется внутрь черепа. В этом случае при пережатии лицевой артерии у скулового отростка височ ной кости происходит допплерографического сигнала, отра жающее изменение направления кровотока на противоположный.

Кроме изменения допплеровских спектров, при полной окклюзии внут ренней сонной артерии может наблюдаться картина ее ампутации на кар тах кровотока. Несмотря на демонстративность, этот признак не вполне надежен, поскольку прерывание приема допплеровских сигналов возмож

99

но также по некоторым методическим и техническим при чинам.

При исследовании позвоночных артерий используют те же критерии диаг ностики. Следует отметить, что возможности допплеросонографии здесь огра ничены из за большой индивидуальной вариабельности позвоночных артерий и глубокого их залегания внутри костных каналов и тканей шеи. Учитывая это, допплерографические данные о состоянии кровотока, полученные пря мым их зондированием, следует принимать с острожностью и с учетом клини ки. Наиболее надежной представляется диагностика синдрома подключичного "обкрадывания" на основе выявления ретроградного кровотока в позвоночной артерии на стороне тромбоза подключичной [Зенков Л. Р., 1991].

Для диагностики нарушений кровообращения во внутричерепных сосудах используют транскраниальную Их зондирование производят через "акустические окна" — области с малой толщиной кости (височное ок но) или естественные отверстия между костями (орбитальное и субокципи тальное окна). Через височное окно зондируют внутреннюю сонную, сред нюю, переднюю и начало задней мозговой артерии и артериальный круг боль шого мозга, через орбитальное — глазную и сифон внутренней сонной арте рии, через субокципитальное — позвоночные и базилярную артерии. Меняя глубину зондирования, положение и наклон датчика, используя пространст венные представления, находят оптимально выраженный допплеровский сиг нал и идентифицируют исследуемый сосуд по глубине и месту источника сиг нала, направлению кровотока и реакции его на компрессию общей сонной ар терии. Помимо оценки состояния внутричерепных артерий, транскраниальная допплерография дает дополнительную информацию о характере изменений внутримозгового кровотока, включая коллатеральное кровообращение при стенозах и тромбозах внечерепных сосудов, питающих головной мозг.

Дополнительное усовершенствование представляет дуплексный метод, при котором в область исследуемого сосуда одновременно направляется импульс ный сигнал для получения двухмерного изображения в серых тонах сосуда и окружающей его ткани и ультразвукового сигнала для получения допплеров ского изображения. Двухмерное ультразвуковое сканирование позволяет непо средственно увидеть артерию, ее форму и ход, оценить состояние ее просвета и стенки, увидеть бляшки и тромбы, зону стеноза. Одновременно регистри руемый от этого сосуда допплеровский сигнал в свою очередь по перечислен ным выше критериям позволяет оценить состояние кровотока в сосуде.

В самых современных системах используют сканирование, при котором путем компьютерно телевизионного совмещения двухмерно го изображения сосуда и описанной выше допплеровской цветовой карты мощности, частоты и фазы допплеровского сигнала получают подробную информацию о скорости и объеме кровотока в русле исследуемого сосуда на реальном его изображении.

1.4.Генодиагностика в неврологии

Сначала 90 х годов XX в. в исследовательском арсенале клинической неврологии прочное место заняли разнообразные методы ДНК анализа. На сегодняшний день идентифицировано уже свыше 300 генов, поврежде ние которых приводит к развитию различных наследственных заболеваний нервной системы. К числу наиболее значимых заболеваний с установлен ным молекулярным дефектом относятся семейные формы болезни Пар кинсона, БАС, болезни Альцгеймера, эпилепсии, группа прогрессирующих

мышечных дистрофий, наследственные атаксии, спинальные амиотрофии, ряд наиболее частых экстрапирамидных наследственных заболеваний рея Гентингтона, торсионная дистония, болезнь Вильсона) и др. Реализа ция международной программы "Геном человека" уже сейчас привела к появлению принципиально новых методов ДНК диагностики и смотру базовых принципов систематизации наследственных заболеваний нервной системы. Знание основных принципов такой диагностики являет ся абсолютно необходимым для современного врача любой специальности, в том числе для практического невролога.

Исходным материалом для проведения ДНК диагностики могут служить любые ядерные клетки. Обычно для этих целей используют лейкоциты, вы деляемые из мл периферической крови. В некоторых случаях (напри мер, при митохондриальных энцефаломиопатиях, обусловленных мутациями митохондриальной ДНК) более адекватным источником ДНК являются био птаты мышц. Генодиагностика может также проводиться на основе исследо вания ДНК, выделяемой из клеток эпителия полости рта, кожных фиброб ластов и т. д. При проведении пренатальной ДНК диагностики у плода (обычно на неделе беременности) источником ДНК служат биопта ты хориона, плаценты, клетки амниотической жидкости (получаемые при амниоцентезе) или лимфоциты пуповинной крови (кордоцентез).

Существующие методы ДНК диагностики можно разделить на две большие группы — прямые и косвенные.

Прямая Включает непосредственное выявление мута ции в исследуемом гене. Она обладает практически абсолютной точно стью, требует для анализа только образец ДНК обследуемого лица и может проводиться как в семейных, так и в спорадических случаях заболеваний. Для проведения прямой ДНК диагностики необходимо точно знать струк туру соответствующего гена (или конкретного участка содержащего анализируемую мутацию). В настоящее время большинство протоколов прямой ДНК диагностики базируется на ПЦР, позволяющей в течение не скольких часов получить достаточное для анализа число копий изучаемого фрагмента гена. Конкретные методические подходы при том или ином на следственном заболевании нервной системы зависят от характера мутаций и молекулярной организации соответствующего гена.

Характер изменений

состава гена может быть различным.

Наиболее распространенными являются

ве

дущие либо к нарушению аминокислотного состава белка, либо к прежде временному обрыву трансляции (второго этапа реализации генетической информации в клетке, в процессе которого на мРНК синтезируется белок). Такие мутации обозначаются термином "т о ч к о в ы е м у т а ц и они мо гут локализоваться в любой области гена. Поиск точковых мутаций у кон кретного больного основывается на сочетании специальных методов скри нинга кодирующей области гена с прямым секвенированием (определени ем первичной структуры) мутантного фрагмента ДНК. Такой подход явля ется исключительно трудоемким и может применяться лишь в высокоспе циализированных лабораториях. Однако в конкретных популяциях мута ционный анализ при том или ином наследственном заболевании может быть существенно упрощен в связи с высокой частотой так называемых

м у т а ц и й , обусловленных эффектом основателя. Например, при гепатолентикулярной дегенерации описано свыше 100 различных мута ций в гене АТР7В; при этом одна и та же точковая мутация в 14 м экзоне гена, ведущая к замене гистидина на глутамин, выявляется в славянских по пуляциях России у более чем 60 % больных. Это позволяет проводить отно

101