Глава 4. Методы диагностики нарушений высших мозговых функций

4.1. Диагностика речевых нарушений (афазия, аграфия, алексия, акалькулия)

Речевая функция включает в себя устную (экспрессивную и импрессивную) речь, письмо, чтение и счет.

Исследование экспрессивной моторной речи

• Спонтанная и диалоговая речь. Вначале больному предлагается рассказать о себе, о своем заболевании, а далее обследование ведется с помощью диалога, который предусматривает короткий односложный ответ типа «да», «нет», «хорошо», «плохо» на конкретный вопрос, касающийся его болезни, семьи, работы. При исследовании экспрессивной функции речи учитывается не только способность больного к диалогу, но и способность к пониманию обращенной к нему речи, правильному построению фраз и слов (язык богатый, ограниченный, речевые эмболы, телеграфный стиль), наличие парафазии (литеральных, вербальных). Необходимо обращать внимание на реакцию больного (замечает ли он свои ошибки, старается ли их исправить), на способ выговаривания слов, быстроту ответов, интонацию, наличие аграмматизмов, персевераций и др.

• Автоматизированная речь включает в себя перечисление числового ряда (от 1 до 10), букв алфавита, дней недели, месяцев (в прямом и обратном порядке), кроме этого больному предлагается пропеть куплет знакомой песни, воспроизвести знакомое стихотворение, а также пересказать короткий рассказ, прочитанный экспериментатором вслух.

• Повторная (отраженная) речь характеризуется правильностью повторения слогов-триграмм («хол», «вод», «лив», «чис», «тал», «ван» и др.), оппозиционных слогов («па — ба», «ба — па», «да — та» и др.), изолированных гласных и согласных звуков, также простых слов («изба», «лес», «зима» и др.) и более трудных слов («кораблекрушение», «полковник», «портной»). Исследуется также повторение отдельных фраз. Например: «На дворе — трава, на траве — дрова», «Сшит колпак не по-колпаковски, нужно его переколпаковать и выколпаковать», «На горе Арарат зреет крупный виноград» и т.п. Исследование отраженной речи включает в себя также называние реальных предметов (стол, стул, часы, люстра, ручка) по картинкам с их изображениями и действиями. Например: больному показывают изображение предмета и просят сказать, для чего он служит («топор — рубить», «утюг — гладить», «весы — взвешивать»).

Исследование импрессивной сенсорной речи

• Понимание ситуативной речи проверяется в процессе беседы с больным при исследовании спонтанной и диалогической речи. При этом выявляется понимание обращенной к больному речи.

• Понимание значения и смысла отдельных слов. Больному предлагается показать предметы, которые находятся в его поле зрения (окно, стол, стул, дверь, ручку, люстру), либо более сложные (показать левой рукой правое ухо, правой рукой левый глаз и др.).

• Понимание логико-грамматических структур исследуется путем выполнения больным усложненных заданий. Например: «покажите, пожалуйста, ключ — ручкой», «положите ручку под книгу», «положите ключ справа от книги», «положите ручку под книгу, но на тетрадь». Можно еще более усложнить задания. К примеру: «скажите, пожалуйста, кем вам доводится мать вашего брата», «сестра вашего отца», «муж вашей матери» и др. Больного просят так же объяснить смысл метафор («золотые руки», «сибирское здоровье», «один в поле не воин», «волчий аппетит» и т.д.). Можно провести данное исследование при помощи опытов Мари и Геда.

Опыт Мари: больному предлагается 3 листа бумаги и предлагается один бросить на пол, другой положить на кровать, третий вернуть врачу.

Опыт Геда: больному предлагают положить большую монету в маленький стаканчик, а маленькую в большой. Опыт можно усложнить, поставив 4 стаканчика разных размеров, и предложить больному поместить определенную по порядку монету в тот или другой стаканчик. При исследовании логико-грамматических структур проверяется и понимание интертированных конструкций: «Я позавтракал после того, как прочитал газеты. Что я сделал раньше?» Логико-грамматические структуры включают в себя и понимание обозначения времени: десять минут шестого, без десяти шесть (показать время на циферблате с подвижными стрелками).

• Фонематический анализ — это прежде всего определение количества букв в заданных словах (спорт, дом, медаль, цветок и др.) и анализ слов по двум фонемам: больной поднимает руку, когда в слове есть звук «р» и не поднимает на звук «ш» (мотор, шляпа, ручка, чашка и др.). При оценке импрессивной речи обращается внимание на понимание обращенной речи, значений слов, коротких фраз, сложных грамматических конструкций.

Нарушение экспрессивной речи, как уже было отмечено, проявляется тремя основными формами: афферентной, эфферентной и динамической моторной афазией. Как уже было отмечено, моторная афазия развивается при поражении коры задних отделов нижней лобной извилины (центр Брока, или 44 поле по Бродману), а сенсорная — при поражении средних и задних отделов верхней височной извилины (центр Вернике, или 22 поле по Бродману).