Глава VIII
НАРУШЕНИЯ УМСТВЕННОЙ РАБОТОСПОСОБНОСТИ
Нарушения психической деятельности душевнобольных принимают,как было показано в предыдущих главах, различный характер. В психологическихисследованиях анализу подвергаются, как правило, расстройства познавательныхпроцессов (в основном мышления), незначительное число работ посвящено анализунарушений личностных изменений.
Следует, однако, подчеркнуть, что анализ нарушения психики впараметрах познавательной и личностной сфер не является исчерпывающим.Неправильно сводить все многообразие психических нарушений к изменению системыпознавательных процессов или нарушениям мотивов.
У ряда больных психологический эксперимент не обнаруживализмененной системы понятий; больные осмысливали задание, требовавшие синтеза,обобщения; ассоциации больных носили адекватный характер, не было изменено и ихотношение к ситуации эксперимента. Вместе с тем больные не могли в конкретнойработе длительно удерживать правильный способ действий, допускали ошибки. Вэтих случаях можно говорить о нарушении умственной работоспособности больных.
В более широком плане этой проблеме посвящены исследованияпсихологов Института экспертизы трудоспособности, выявивших различные факторы,лежащие в основе нарушения трудоспособности больного. Еще в 1936 г. В. М. Коганвыдвинул положение о том, что у многих больных основным фактором, снижающимработоспособность, является сужение объема внимания, невозможностьодновременного учета нескольких воздействий среды. При этом оказалось, чтобольные сохранили в основном навыки и умения, необходимые для однократныхумственных действий. Этот факт послужил основанием для поисков особыхэкспериментальных приемов исследования.
Проблеме нарушений работоспособности посвящено интересноеисследование В. М. Когана и Э. А. Коробковой [85], в котором авторы определяют работоспособность каквозможность длительной систематической общественно полезной деятельности иприводят классификацию проявлений нарушенной трудоспособности: нарушениецеленаправленности, произвольности, нарушения объема и регуляции усилий инарушение динамики деятельности.
В данной главе мы хотим остановиться не на нарушенииработоспособности в широком смысле этого понятия, а на нарушениях умственнойработоспособности, которые являются следствием истощаемости (по классификацииЭ. А. Коробковой, это ближе всего к нарушению динамики деятельности).Приобретенные в прошлой жизнедеятельности человека навыки, его интеллектуальныеоперации остаются нередко сохранными, между тем больной не в состояниивыполнить умственных заданий, требующих длительных и устойчивых усилий.
Нарушение умственной работоспособности находит своевыражение в ряде проявлений и принимает нередко характер нарушений как быотдельных процессов: памяти, колебаний внимания. Если таким больным предложитьзаучивать 10 слов и изобразить количество воспроизведенных слов в виде кривой,то последняя носит ломаный характер.
Аналогичные результаты были получены при исследованиибольных пробой Крепелина. Кривая, изображающая количество допущенных ошибок,носит тоже ломаный характер, свидетельствуя о прерывности и лабильностипродуктивности больных.
Подобные колебания выявляются как при исследовании сложныхформ психической деятельности, так и при анализе элементарных ее проявлений,например при исследовании темпа сенсомоторных реакций. В дипломной работе В. И.Васильевой была использована для выявления особенностей темпа сенсомоторныхреакций методика отыскания чисел на "таблице Шульте". Больномупредлагалось последовательно пять таблиц, на которых были расположены вразбросчисла от 1 до 25. Больной должен был показывать и называть числа по порядку.
Исследование показало, что суммарное время, потраченное наотыскание чисел у больных сосудистыми заболеваниями головного мозга, посравнению с нормой резко завышено. Однако детальный отсчет времени каждойотдельной поисковой реакции свидетельствует о том, что эта общая замедленностьобъясняется наличием отдельных чрезмерно длительных поисковых действий в рядудругих нормально быстрых.
Отыскивая числа, как правило, в нормально быстром темпе,больные внезапно "теряют" очередное число, т.е. "смотрят на негои не видят", утверждая иногда, что такого числа на таблице вообще нет.Иными словами, замедленность темпа выполнения задания оказывается вдействительности итогом крайней неравномерности темпа отдельных операций.
Другим чувствительным индикатором изменения сенсомоторныхреакций больных были данные, полученные при исследовании зрительно-моторнойкоординации больных. Эти исследования были проведены С. Я. Рубинштейн [156] с помощью созданной ею методики, которая заключалась втом, что испытуемый должен был научиться очень точно рассчитывать свои нажимына резиновую грушу для того, чтоб осуществить заданное движение под контролемзрения. Запись движений производилась чернилами на ленте кимографа.
Обнаружилось, что у больных, в клинической характеристикекоторых отмечены психические нарушения артериосклеротического генеза, криваяносила толчкообразный характер. Больные правильно осуществляли заданное имдвижение по силе и скорости, однако нажимы их не были плавными.
С. Я. Рубинштейн [162] отмечает, что толчкообразность кривой отражаетзамедление и не пропорциональную внешним условиям силу коррекционных импульсов.
Подобная прерывистость психических процессов, неустойчивостьее динамики, связанная, очевидно, с колебаниями коркового тонуса, приводитнередко к нарушениям и более сложных форм интеллектуальной деятельности — кнепоследовательности суждений.
Характерная особенность этого нарушения заключалась внеустойчивости уровня выполнения задания. Уровень обобщения в основном не былснижен; больные правильно усваивали инструкцию, хорошо анализировали исинтезировали материал, понимали переносный смысл пословиц и метафор. Однакоадекватный характер суждений больных не был устойчивым. Выполняяэкспериментальное задание, больные не удерживали правильный способ действий втечение длительного времени; правильные способы выполнения задания чередовалисьс ошибочными.
Подобные колебания уровня действий были вызваны, как описановыше, с помощью метода "классификация предметов", при выполнениикоторого обобщенный характер выполнения прерывался решениями ситуационногопорядка. Так, больная К-ва выделяет правильно группы людей, растений (рисунокна карточке) и тут же откладывает отдельно цветок, к которому присоединяетжука, мотивируя: "Он всегда на цветах сидит". Точно так же, выделивгруппу мебели, относит туда бутылку и стакан: "Они стоят в шкафу". Назамечание экспериментатора: "Подумайте" — отделяет стакан от мебели:"Это посуда". Сама убирает жука из группы цветов, присоединив его кгруппе животных, объясняя: "Туда же можно рыб и птиц — это же всеживые".
У других больных ошибочные решения вызывались ихзабывчивостью. Так, выделив группу по правильному обобщенному признаку, больныеначинают выделять аналогичную группу. Например, больной К-в, выделив группурастений, в которую входили и овощи, и цветы, и фрукты, тут же начинаетвыделять еще одну группу растений. Подобные выделения одноименных группявляются наиболее типичными. Аналогичные эпизодические ошибочные действия исуждения выступали и при выполнении других методических приемов, установлениианалогии отношений.
Нередко правильное, адекватное выполнение заданияпрерывается внезапно наступающими колебаниями эмоциональной сферы больных.Небольшая допущенная ошибка, неосторожное замечание экспериментатора по ееповоду дезорганизуют правильное выполнение задачи.
Колебания умственной работоспособности больных приводили ихк неправильным решениям задач и суждениям. Однако последние возникали периодическии не свидетельствовали о стойком снижении интеллектуальных процессов больных, ораспаде их синтетической деятельности. Ошибки мышления больных возникалипотому, что отдельные правильные суждения не доводились до конца; ониобрывались, отдельные этапы забывались и не складывались в единую стройную цепьрассуждений.
Подобные нарушения не могут быть объяснены нарушениемсистемы понятий, они носят динамический характер; больные правильно намечаютход суждений, некоторое время он совершается в пределах заранее установленнойпрограммы, однако больной не в состоянии прочно удержать ее; подобныераздражители легко нарушают эту адекватную программу действий.
Следует отметить, что колебания умственных достиженийбольных выявляются не при всех экспериментальных заданиях. Они могут невыступить при выполнении даже сложных, но одноактных проб и обнаруживаютсябольше всего при решении многоактных задач, требующих учета и удержаниянескольких признаков. На это указывают и данные исследования В. М. Когана [84]. Автор обнаружил, что при сосудистых заболеваниях мозгапроисходит сужение объема восприятия, что приводит к затруднениям принеобходимости совместить несколько признаков.
При невыраженной степени заболевания подобнаянепоследовательность суждений поддается исправлению. Часто экспериментаторубывает достаточно спросить больного, что он делает, привлечь внимание больногок ошибкам, чтобы больной самостоятельно и легко исправил их.
Особенно резкие колебания уровня достижений обнаруживалисьпри выполнении заданий, которые требовали длительного удержания направленностимысли и постоянного оттормаживания несоответствующих связей. При анализеприроды колебаний уровня умственных достижений прежде всего вставал вопрос обих зависимости от сложности задания.
Многочисленные исследования (Б. В. Зейгарник [64], В. М. Когана [84], Э. А. Коробковой [85]) показывают, что неравномерность умственных достиженийбольных вызывалась не сложностью материала и не затруднениями при егоорганизации. Любой вид деятельности может быть на какой-то отрезок временидоступен больному и через некоторое время выполняться с большими или меньшимитрудностями. Один и тот же эксперимент обнаруживает то высокий уровеньдостижений больного, логически выдержанный ход его мыслей, то непоследовательностьсуждений.
Нам представляется, что эти факты имеют принципиальноезначение. Они свидетельствуют о том, что колебания умственных достижений привыполнении самых различных задач являются проявлением более общего нарушения —неустойчивости умственной работоспособности больных. Именно колебанияумственной работоспособности приводят к тому, что одни и те же больные токажутся людьми полноценными, адекватно мыслящими и действующими, то производятвпечатление людей, действия которых лишены целенаправленности. Подобныенарушения чаще всего встречались у больных сосудистыми заболеваниями головногомозга на ранней стадии болезни.
Подобные колебания являются, очевидно, проявлением быстронаступающего истощения психических процессов больных. Эта истощаемость своеобразна,ее следует отличать от обычной истощаемости, которую мы наблюдаем у здоровогочеловека. В последнем случае наступает замедленность темпа работы, нарастаниеколичества ошибок к концу эксперимента. Об этом свидетельствуют экспериментынад здоровыми испытуемыми (взрослыми и детьми). Так, если здоровый испытуемыйутомлен, он будет медленнее выполнять задание на классификацию предметов, нобудет выполнять ее на адекватном для него уровне. Истощаемость же психическихпроцессов больных обусловливает временное изменение самого качества ихумственных достижений, уровня их умственной деятельности.
Можно предположить, что в основе подобной истощаемостипроцессов лежит ослабление функционального состояния корковой динамики,снижение тонуса коры, которое выражается в разлитом торможении, названном И. П.Павловым "охранительным". Это тормозное состояние носитфункциональный характер, оно является преходящим, но все же оно приводит квременному ослаблению работоспособности человека.
Ряд клинических симптомов, которые выглядят как нарушениеотдельных изолированных психических процессов, по существу являются по-разномуоформленными проявлениями нарушений работоспособности. Так, когда больныежалуются, что они забывают прочитанное, забывают выполнить поручение, это частовыглядит как нарушение памяти, когда больные отмечают, что побочныемалозначащие факты (разговор соседей, тихо говорящее радио) мешают им работать,это выглядит как "распыление" внимания. В действительности все этисимптомы являются проявлением одного нарушения — чрезмерно легко наступающейистощаемости, приводящей к изменению умственной работоспособности.
Умственная работоспособность может быть также нарушенавследствие быстрого "пресыщения", явления, близкого по своемупроявлению к истощаемости, но все же имеющего иную психологическуюхарактеристику. Понятие это введено К. Левином для обозначения состояния, когдау человека иссякает потребность к продолжению начатого действия, в то время какусловия заставляют его им заниматься.
В этих случаях, по данным сотрудницы К. Левина А. Карстен,возникают изменения в деятельности испытуемого, "вариации" заданногодействия. Так, если испытуемому приходилось выполнять монотонное задание,например чертить черточки, это действие прерывалось привнесением вариаций;испытуемые отвлекались на время от основной цели задания, выполняли какие-тодругие действия, не относящиеся к делу (начинали посвистывать, петь, самавнешняя сторона деятельности менялась — черточки становились больше, меньше,менялись их конфигурации). А. Карстен рассматривала эти вариации как показателинаступающего пресыщения, т.е. как фактор, прерывающий целенаправленностьдеятельности.
Симптом пресыщения не связан с утомлением. О соотношенииутомляемости, работоспособности и заболеваний написано много. Первый, ктовыдвинул эту проблему, был Э. Крепелин, который установил значение такихфакторов, как упражняемость, врабатываемость, утомляемость для анализаработоспособности личности. Своими исследованиями Э. Крепелин и последователиего школы показали, что при всякой работе можно различать несколько фаз:врабатываемость в задание, упражняемость и истощаемость. Симптомы пресыщениянесводимы к этим выделенным Э. Крепелиным факторам. Как указывают в своихранних работах В. Н. Мясищев и его сотрудники Р. И. Меерович и К. М.Кондратская, пресыщение относится к тем психическим явлениям, к которымприменима характеристика отношения личности к выполняемой работе. Об этомсвидетельствуют и исследования самой А. Карстен. При изменении смысла работы(например, если давалась новая инструкция, что этим экспериментом исследуется"выдержка" испытуемого) вариации исчезали.
Симптомы пресыщения (вариации, сопутствующие действия)выступали, как показали исследования А. Карстен, у здоровых испытуемых несразу. Они проявились через более или менее продолжительный промежуток. Принекоторых формах заболеваний симптомы пресыщения наступали довольно быстро. Обэтом свидетельствуют исследования Э. А. Коробковой [85], проведенные с невротиками, Р. И. Мееровича и К.М.Кондратской [132] с больными прогрессивным параличом, мои исследования сбольными в астеническом состоянии разной этиологии [65].
Колебания умственной работоспособности могли возникатьвследствие нарушения совершенно иного фактора — тенденции к чрезмерномуопосредованию.
Дело в том, что больные, у которых отмечалось снижениеумственной работоспособности, были в основном личностно сохранны. Они замечалисвой ошибки, пытались их скомпенсировать. При этом возникало иногда чрезмерноестремление опосредовать свое поведение и действия. Особенно четко это выявилосьв опыте на опосредованное запоминание по методу пиктограмм. Сам фактопосредования какого-либо действия является адекватным свойством психическойдеятельности здорового человека.
Несмотря на то что опосредование отвлекает на себя усилиясубъекта, оно (это опосредование) не разрушает ни целостности усвоения, нилогического течения суждений и умозаключений человека.
Усилия же больных столь резко направлены на приемыкомпенсации, на постоянное отыскивание "костылей", т.е. опоры, чтонарушается целостность восприятия, гармоничность протекания интеллектуальногопроцесса больного. Повышение стремления больного опосредовать и корригироватьсвои действия затрудняет выполнение умственной работы, придает ей характерпрерывистости.
Проблема нарушения работоспособности имеет большое значениепри решении практических задач клиники и педагогики. Нередко неуспеваемостьребенка или непродуктивность в работе объясняется не плохим уровнем знаний, неутерей навыков, не отсутствием личностной направленности, а лишь изменениемкорковой нейродинамики, обусловливающей снижение работоспособности человека(которая может быть восстановлена под влиянием терапевтических икоррекционно-педагогических воздействий). Из-за временно наступающих колебанийтонуса активности нарушается адекватный характер деятельности. Вместе с темпроблема эта имеет известный теоретический интерес: более подробный анализизмененной работоспособности позволит подойти к слож-нейшей проблемесоотношения психической активности и регуляции поведения и может служитьпоказателем при проведении восстановительной работы при выработке трудовыхрекомендаций, при психотерапии.
