Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Занятие 2 / Введение в биоэтику..rtf
Скачиваний:
25
Добавлен:
19.03.2015
Размер:
347.82 Кб
Скачать

Введение

Биоэтика - это новая и притом очень широкая область меж­дисциплинарных научных исследований, хотя, как это'будет по­казано в книге, она не ограничивается одними лишь исследова­ниями. Сам термин "биоэтика" возник всего лишь около трид­цати лег назад; во многом новыми для человечества являются и изучаемые биоэтикой проблемы. Это, однако, не значит, что они удалены от повседневной жизни рядового человека и пред­ставляют интерес только для специалистов.

I

В самом деле, каждый из нас - кто реже, кто чаше - оказы­вается пациентом служб охраны здоровья, некоторые выступа­ют в качестве испытуемых при проведении биомедицинских исследований и экспериментов, многие профессионально ра­ботают в этой сфере. Вступая в эти взаимоотношения, человек вверяет профессионалу - медику или исследователю - самое ценное, чем он располагает - свое здоровье, достоинство, даже саму жизнь. Пациент, больной или испытуемый при этом впра­ве, конечно, рассчитывать на определенный уровень квалифи­кации и мастерства профессионала.

Но даже самый высокий профессионализм сам по себе не принесет пациенту блага, если не будет опираться на столь же высокие моральные качества специалиста - его понимание дол­га и ответственности, на чувство сострадания, на гуманистиче­ские убеждения. Моральные стороны взаимодействия между ме­диком и пациентом и есть главный объект изучения в биоэтике.

Биоэтика исходит из того, что в основе отношений между медиком и пациентом лежат неотчуждаемые права человека и уважение достоинства каждого. Пациент, с которым сталкива­ется врач, может испытывать глубокие страдания, из-за кото­рых, как иногда говорят, он даже может "потерять человечес­кий облик"; он может быть законченным алкоголиком или наркоманом, закоренелым преступником, умственно неполно­ценным; он может быть тяжело изувеченным; он может пребывать без сознания, находиться на пороге смерти; более того, врачам приходится иметь дело и с телом умершего, и с сущест­вом, которое только в перспективе обретет человеческую жизнь. Во всех этих, как и во многих других, не менее тяжелых, ситуациях, медику нельзя забывать того, что человек, в отличие от неодушевленного предмета или даже от очень высоко разви­того животного, заслуживает особого отношения - есть много такого, что мы можем делать с неодушевленными объектами или с животными, но что непозволительно делать с людьми. Носителем человеческого достоинства является каждый, безот­носительно к его социальному статусу, заслугам, финансовым или иным возможностям.

Что касается прав человека, то здесь прежде всего следует сказать о праве каждого быть признанным личностью (а не все­го лишь пассивным средством для реализации чужих целей) наравне с моральным обязательством (долгом) каждого при­знавать другого в качестве личности. Если во взаимоотношени­ях врача и пациента возникает конфликт ценностей и интере­сов - что само по себе вполне естественно, - то, с точки зрения биоэтики, единственным приемлемым способом его разреше­ния является открытое честное обсуждение ситуации заинтере­сованными сторонами, поиск разумных аргументов в защиту собственной позиции, непредвзятое понимание оппонента, на­конец, поиск взаимоприемлемого решения. На место различ­ных форм ведомственного, профессионального и всякого ино­го принуждения, во многом характерного для социальных от­ношений в сфере здравоохранения, биоэтика стремится поста­вить стратегию диалога, направленного на поиск согласия.

Минимум знаний в области биоэтики необходим любому человеку, поскольку и ему самому, и его родным и близким так или иначе приходится вступать в контакты с системой здраво­охранения, включая прежде всего медицинское обслуживание. Это значит, что для стутнтл-медика, биолога или психолога, ко­торый готовится лечить человека либо проводить с его участи­ем научные исследования (а сегодняшняя медицинская прак­тика немыслима без огромного числа самых разнообразных на­учных исследований) специальная подготовка в области этико-правовых проблем медицинской науки и практики является более чем желательной - необходимой. То же самое относится и к организаторам служб здравоохранения, и ко всему вообще медицинскому персоналу.

Проблемы биоэтики, далее, имеют самое непосредствен­ное отношение и к профессиональной деятельности юристов. Правовое регулирование взаимоотношений между людьми очень тесно переплетено с регулированием морально-этичес­ким. Во-первых, наиболее значимые моральные нормы обычно получают юридическое закрепление, и их нарушение влечет за собой не только неодобрение и порицание со стороны окружа­ющих, но и ответственность перед законом. Во-вторых, законо­дательные акты действенными лишь в тех случаях, когда они со­ответствуют моральному сознанию общества, одобряются им.

Необходимо отметить также и то, что сегодня в России во­просы охраны здоровья выходят (как это имеет место практиче­ски во всех странах мира) на приоритетное место в политичес­кой жизни. Такие темы, как пропорция ресурсов, выделяемых на сферу здравоохранения, или критерии социальной справед­ливости в распределении медицинских услуг, их доступность, уже становятся - и чем дальше, тем больше будут становиться -полем весьма острых политических дискуссий. В этой связи особо следует отметить то, что одним из главных импульсов возникновения и развития биоэтики является стремление за­щитить права человека, в особенности в таких областях, как повседневная практика здравоохранения и биомедйцинские исследования.

Есть и еще одна сфера деятельности, представители кото­рой проявляют вполне оправданный и самый живой интерес к проблемам биоэтики, - это богословие, или теология. Различ­ным религиозным системам, включая основные мировые рели­гии, в условиях взрывного роста биомедицины приходится вы­рабатывать и уточнять свои позиции по таким вопросам, как например: до каких пределов следует проводить жизнеподдер-живающее лечение и при каких условиях его можно приоста­навливать; возможны ли (и если да, то в какой мере) экспери­менты на человеческих эмбрионах; может ли умерший исполь­зоваться в качестве источника органов и тканей для улучшения здоровья или спасения жизни людей; допустимо ли человеку самому брать на себя решение о том, чтобы подвести черту под собственной жизнью.

Все эти и многие другие вопросы, рассматриваемые био­этикой, вызывают острейшие дискуссии, в ходе которых затра­гиваются кардинальные для религиозного мировосприятия те­мы. Обоснование тех или иных подходов к решению подобных вопросов оказывается сегодня в центре теологических размыш­лений и изысканий, призванных ориентировать религиозного человека в нашем бурно меняющемся мире.

Наконец, последней (конечно же, не по значимости) обла­стью знаний, о которой необходимо сказать в этой связи, явля­ется философия. Этика, которая исторически понималась как практическая философия, то есть прежде всего как обоснова­ние морального выбора и критерия нравственной оценки люд­ских деяний, получила в проблемах, порождаемых современ­ной биомедициной, моашый импульс для своего развития. Не случайно настоящее учебное пособие подготовлено совместно философами и медиками, как и вообще неслучайны совмест­ные усилия философов, биологов и медиков в решении про­блем биоэтики.

Эти проблемы, далее, по многом определяют и облик со­временной философии науки, поскольку ей все чаще приходит­ся иметь дело, скажем, с такой темой, как соотношение науки и нравственности. Биомедицинские исследования и экспери­менты на людях и на животных и ограничение риска для испы­туемых при их проведении; возможность генетического вмеша­тельства в наследственность, затрагивающего права и интересы не только ныне живущих, но и последующих поколений людей; моральная обоснованность вторжения исследователей в психи­ку человека с целью ее биохимической или физиологической модификации - таковы лишь некоторые аспекты этой темы.

Еще одно наиважнейшее измерение современной филосо­фии, связанное с биоэтикой, заключено в том, что под влияни­ем успехов биомедицины приходится заново переосм-ысливать такие кардинальные для философии вопросы, как: "Что такое человек?", "Как определить человеческую личность и челове­ческое существо?", "Что является исходным для этих определе­ний - телесная природа человека либо же его сознание, его ду­ховные качества?", "Где грань, отделяющая живое человечес­кое существо от неживого?" На протяжении веков философы были заняты поисками ответов на эти вопросы; особенность сегодняшней ситуации заключается в том, что ныне те или иные ответы на них не остаются в сфере абстрактной мысли, а определяют реальные решения и действия людей в самых кри­тических жизненных ситуациях.

II

Естественной предшественницей биоэтики является тра­диционная медицинская этика, имеющая многовековую исто­рию. Современная ситуация, однако, все чаще заставляет, сле­дуя накопленному поколениями богатейшему историческому опыту, все же отступать от традиций, искать новые, беспреце­дентные решения. Среди причин этого следует назвать прежде всего две.

. Первая - массированное внедрение в повседневную прак­тику новых медицинских технологий. Множество сложнейших вопросов морально-этического и правового порядка, к приме­ру, возникает по мере развития методов искусственного опло­дотворения, суррогатного материнства, пренатальной диагнос­тики. Не менее острые проблемы встают и с появлением новых методов пересадки органов и тканей: определение момента смерти возможного донора, выбор реципиента из числа нужда­ющихся, коммерческое использование органов и тканей и пр. А с развитием современных средств интенсивной терапии и жиз-неподдерживающег'о лечения приходится решать вопросы о том, например, как долго имеет смысл проводить такое лече­ние, если пациент безнадежно теряет сознание и пребывает в так называемом "устойчивом вегетативном состоянии" - оно ведь может длиться многие месяцы и даже годы.

Коммерциализация медицины, превращение ее в массо­вую сферу деятельности, появление в сфере здравоохранения все новых видов товаров и услуг, прогрессирующая дифферен­циация медицинских специальностей, непрерывный рост тех­нической оснащенности медицинской практики, в результате чего контакт врача и пациента все более опосредуется прибора­ми и аппаратами, повышение уровня требований к медицине и здравоохранению со стороны общества - таковы лишь некото­рые факторы, оказывающие глубокое воздействие на медицин­скую этику.

Вторая важнейшая причина формирования современной биоэтики - это укрепляющееся во многих странах мира новое понимание самого характера взаимоотношений между меди­ком и пациентом. Мощные общественные движения, ставящие во главу угла права человека, не обходят стороной ту область этих прав, которая связана с медициной и здравоохранением. И за рубежом, и в России формируются общества пациентов (ди­абетических больных, онкологических, психиатрических и т.д.), ассоциации инвалидов, потребителей медицинских услуг. Речь идет о несравнимо более широкой, чем когда бы то ни бы­ло ранее, и во многом принципиально новой трактовке прав пациента - таких, как право на уважение автономии человечес­кой личности, право на получение информации о диагнозе и прогнозе собственного состояния, право участвовать в приня­тии решений о выборе методов лечения вплоть до отказа от ле­чения вообще и т.п. Многие из этих прав, как нетрудно заме­тить, носят не только и, может быть, даже не столько.граждан­ский, сколько жизненный, или, как говорят философы, экзис­тенциальный характер. Иными словами, они предполагают и в то же время делают необходимым личный выбор и ответствен­ное личное решение в ситуациях, когда речь идет о защите таких ценностей, как сохранение телесной и психической це­лостности и даже самой жизни человеческого существа. Для традиционной медицинской этики большинства подобных во­просов не существовало, так что и сами медики, и общество в целом попадают в связи с их появлением на "необжитую терри­торию", не имея в достатке надежных карт и компасов.

Необходимо сказать еще об одном факторе, оказавшем влияние на формирование и развитие биоэтики. Важное место в ней занимает проблематика, связанная с этическим и право­вым регулированием научных исследований. Речь идет прежде всего о названных выше медицинских исследованиях, прово­димых на людях. Сам размах, который приобрели сегодня та­кие исследования, делает настоятельной их регламентацию, которая обеспечивала бы минимизацию риска для .испытуе­мых, защищала бы их права, здоровье и достоинство и позволи­ла бы исключить излишние страдания и боли.

Во-вторых, объектом этической оценки - с точки зрения возможных последствий для генетики и вообще биологии чело­века, для среды его обитания - становятся многие биологичес­кие исследования не только прикладного, но и фундаменталь­ного характера. Следовательно, перед обществом объективно встает совершенно новая задача: по мере роста научного зна­ния, который происходит непрестанно, столь же непрестанно, а это значит - на какой-то постоянной основе, контролировать исследовательскую деятельность в области биомедицины, по­скольку эта деятельность имеет столь серьезную социальную и человеческую значимость, затрагивая основополагающие цен­ности общества.

В свете сказанного можно утверждать, что биоэтика, как она существует и развивается сегодня, - это не только новая об­ласть знания и познания, не просто одна из вновь возникающих научных дисциплин. Такая ее характеристика была бы непол­на. Одновременно биоэтику следует понимать и как формирую­щийся социальный институт современного общества. В связи с этим следует напомнить, что, вообще говоря, общество в целом часто понимается и рассматривается как система взаимосвя­занных социальных институтов, таких, как семья, школа, ар­мия и т.п. При этом каждый социальный институт регулирует определенную сферу взаимоотношений и взаимодействий между людьми, их группами, объединениями, сообществами, организациями. Тем самым обеспечивается устойчивость этих взаимодействий, их соответствие принятым в обществе ценно­стям и нормам, а значит - предсказуемость действий, людей в тех или иных типах ситуаций.

Ядром каждого социального института являются характер­ные для него ценности и нормы, которыми люди руководству­ются в своих решениях и действиях и которые глубоко укорене­ны в культуре данного общества. Благодаря тому, что эти цен­ности и нормы разделяются всеми или почти всеми членами общества, люди могут ориентироваться в многообразных ситу­ациях социального взаимодействия, ожидая от партнеров по взаимодействию адекватных действий.

Так, например, пациент, пришедший на прием к врачу, не будет удивлен, если врач предложит ему раздеться, начнет ос­матривать его и ощупывать - все это соответствует тем социаль­но принятым нормам, с которыми сопряжена роль врача. И, напротив, тот же самый человек в другой ситуации (скажем, покупатель одежды, обратившийся к продавцу) не ожидает от партнера подобных предложений и действий и будет по мень­шей мере шокирован ими. В свою очередь, и врач вполне обос­нованно предполагает, что его просьба не приведет пациента в недоумение - у него тоже есть представления о социальных нормах, которым следуют и пациент, и он сам.

Учитывая глубокую укорененность социальных институ­тов как в культуре общества, так и в структуре личности, легко понять, что формирование каждого нового института - это до­статочно длительный исторический процесс, который начина­ется и реализуется под действием весьма основательных при­чин. Следует иметь в виду естественный характер этого процесса в том смысле, что сам процесс разворачивается не в соответ­ствии с каким-либо заранее составленным планом или страте­гическим замыслом, а как средство разрешения тех проблем со­циального взаимодействия и тех нормативных и ценностных конфликтов, которые оказываются непосильными для сложив­шейся системы социальных институтов.

В нашем случае речь идет о том, что систематически не срабатывают, во-первых, нормы традиционной медицинской этики, которые приходится интерпретировать заново, а то и основательно пересматривать. Здесь достаточно будет привести лишь один пример.

Естественной моральной установкой медицинской прак­тики всегда было обеспечение блага пациента. При этом выс­шим благом представлялось, конечно же, сохранение его жиз­ни. Фактически и то и другое - максимизация блага и сохране­ние жизни - не различалось. Сегодня, однако, нередкими ста­новятся такие ситуации, когда два эти требования вступают в конфликт между собой. Например, многие специалисты (а за­частую и рядовые граждане, когда дело касается их самих), во всяком случае, оспаривают трактовку, при которой продление жизни безнадежно больного, испытывающего жесточайшие боли и страдания либо находящегося в вегетативном состоя­нии, когда безвозвратно утрачены высшие мозговые функции, является благом для него. Названный конфликт ценностей иногда проявляет себя и по другому: говорят о том, что бывают случаи, когда люди, которым по состоянию их здоровья недо­ступна достойная жизнь, вправе предпочесть достойную смерть.

Немало ситуаций подобного рода вызывало и продолжает вызывать ожесточенные дискуссии. Сами такие дискуссии уже есть значимый показатель наличия и остроты нормативно-цен­ностных конфликтов и напряжений.

Существует и еще одно важное отличие биоэтики от тра­диционной медицинской этики. Медицинская этика в целом была этикой по преимуществу профессиональной, если не ска­зать корпоративной. Преобладающее внимание она уделяла правам и обязанностям врача по отношению к пациенту, а так­же нормативному регулированию взаимоотношений внутри медицинской профессии. Вмешательство непрофессионалов при этом если и допускалось, то сводилось к минимуму, к ка­ким-то исключительным случаям. Предполагалось, что врач обладает всей полнотой не только специальной, но и этической компетенции. Быстрое развитие биоэтики свидетельствует о том, что ныне ситуация радикально и, очевидно, необратимо изменяется - этические вопросы медицины решаются не на корпоративной, а на иной, значительно более широкой основе, с полноправным участием тех, кто представляет и выражает ин­тересы пациента и его близких.

Безусловно, далеко не все в медицинском сообществе при­ветствуют такое вмешательство извне, воспринимая его как ог­раничение пределов собственной компетенции. Однако наибо­лее прозорливые представители сообщества видят, что только в постоянном диалоге и взаимодействии как с теми, кто, не явля­ясь медиками по профессии, тем не менее заинтересованы в со­хранении и развитии гуманных традиций медицины, так и во­обще во взаимодействии с общественным мнением, в том чис­ле со средствами массовой информации, может быть поддержа­но доверие общества к медицинской профессии. А доверие об­щества - такой моральный капитал, дефицит которого нельзя возместить никакими прагматическими действиями, скажем, "финансовыми вливаниями".

Во-вторых, серьезным источником таких конфликтов и на­пряжений стало развитие науки, прежде всего - биомедицинской. На протяжении долгого времени сообщество ученых утвержда­ло и отстаивало идеалы свободы научного исследования и соб­ственной автономии в принятии ключевых решений. В послед­ние десятилетия, однако, под влиянием разного рода давлений - и финансово-экономических, и социально-политических -эти идеалы стали нередко подвергаться критике со стороны тех или иных, подчас весьма влиятельных, кругов общества, что, в свою очередь, послужило причиной и для их переосмысления. Научное сообщество, по сути дела, оказалось перед дилеммой -либо допустить всепроникающий контроль со стороны общест­ва за своей деятельностью (очевидная опасность этого пути в том, что такой контроль почти неизбежно будет бюрократичес­ким и некомпетентным), либо создать такие механизмы взаи­модействия с обществом, которые позволяли бы:

а) эффективно демонстрировать обществу желание и спо­собность ученых предвидеть и предотвращать неблагоприят­ные с социальной и человеческой точки зрения последствияновых научных решений и новых технологий;

б) осуществлять социалы-ю-этическое регулирование исследовательской деятельности силами самого же научного со­общества.

Формирование принципов морального регулирования на­учных исследований, которое не ограничивало бы свободу на­уки, но обеспечивало бы защиту прав и интересов граждан, яв­ляется одной из важнейших задач биоэтики.

Мировая биоэтика обладает сегодня всеми чертами сло­жившейся и быетроразвивающейся научной дисциплины -публикуется множество книг и учебников (в 1995 г. в США вы­шло уже второе издание фундаментальной пятитомной "Эн­циклопедии биоэтики"|22|); имеется множество специальных дисциплинарных журналов; в университетах и медицинских колледжах существуют кафедры биоэтики, ведущие подготовку новых поколений специалистов; организуется бесчисленное количество семинаров, симпозиумов и конференций, более то­го, прошло уже три Всемирных конгресса по биоэтике-; помимо существующих, создаются все новые национальные и межна­циональные научные организации биоэтического профиля. Ес­ли в первые годы в сферу биоэтики шли специалисты, занимав­шиеся ранее исследованиями в других областях знания, то ны­не все больше становится тех, кто получил образование именно в этой сфере. Биоэтика трансформирует характер научной дея­тельности, формируя в "теле науки" новые "органы" - этичес­кие комитеты.

Очевидно, что на сегодня эта картина далеко не в полной мере относится к нашей стране. Нередко даже те, кто понима­ет всю гуманистическую значимость проблем биоэтики, не мо­гут не сомневаться в их актуальности применительно к тепе­решней ситуации в России. Действительно, общество раздира­ется кризисами - экономическим, социальным, нравствен­ным... Состояние здравоохранения, если выражаться мягко, бедственное - не хватает самого необходимого: доступных ле­карств первой необходимости, простейшего медицинского оборудования, квалифицированного и добросовестного персо­нала больниц и поликлиник - этот перечень можно продолжать и продолжать. Так время ли сейчас беспокоиться о правах па­циентов, о последствиях применения новых технологий? Не будет ли сам разговор обо всем этом сочтен наивным утопиз­мом или, того хуже, провокацией? И представляет ли для Рос­сии весь тот опыт, который накоплен биоэтикой, какой-либо другой интерес помимо чисто академического?

Перечисленные вопросы представляются весьма и весьма серьезными, а потому заслуживающими ответа. И здесь следу­ет со всей определенностью подчеркнуть: если выстраивать та­кую последовательность - сначала решим "насущные'.' пробле­мы, а уже затем приступим к обсуждению проблем биоэтики -то общество не только никогда не подойдет к этим последним, но не сможет справиться и с первыми. И никуда не удастся уй­ти от такого положения дел, когда не медицина и не реформа для человека, но человек для медицины или для реформы. Ни­какие, даже самые насущные, проблемы не смогут получить удовлетворительного решения, коль скоро те, кто их решает, отбрасывают в дальний угол моральные соображения. От меди­цины, как впрочем, и от медицинской науки, напрочь лишен­ных этико-гуманистического стержня, людям не только не сто­ит ждать какого бы то ни было блага - их надо остерегаться, быть от них как можно дальше.

Сейчас есть немало тех, кто озабочен соблюдением граж­данских прав в нашем обществе, и это хорошо. Но несравнен­но меньше, увы, выражается беспокойство о тех правах, кото­рые выше были названы экзистенциальными - праве на жизнь; автономии человека, сталкивающегося с профессиональной медициной; праве на достоверную информацию о собственном состоянии здоровья; наконец, праве на достойную жизнь и да­же на достойный уход из жизни.

В целом же, хотя у нас в России пока нет биоэтики как сформировавшегося социального института, это не значит ни того, что перед нашим обществом не стоят (и нередко в весьма острых и драматических формах) практически все обсуждаемые в биоэтике проблемы, ни того, что отсутствуют глубинные предпосылки развития отечественной биоэтики. В связи с этим имеет смысл обратить внимание на следующие обстоятельства.

  1. В обществе вполне отчетливо проявляется беспокой­ство по поводу настоящего и будущего системы здраво­охранения. Это беспокойство находит выражение и всредствах массовой информации, и в выступлениях по­литических деятелей.

  2. В некоторых ведущих центрах биомедицинской науки созданы и действуют этические комитеты.

Ныне в повестке дня со всей остротой стоит вопрос о не­обходимости создания общероссийского комитета по этике би­омедицинских исследований. Это требуется как для защиты прав и интересов испытуемых, так и с точки зрения принятых на себя Россией международных обязательств: многие между­народные организации, в том числе и те, в которых Россия яв­ляется полноправным членом (ООН, ЮНЕСКО, ВОЗ, ВМА, Совет Европы), проявляют постоянный и пристальный инте­рес к проблемам биоэтики. Так, в конце 1996 г. Совет Европы принял "Конвенцию о правах человека и биомедицине". В этом документе изложены достаточно строгие этические нор­мы и обязательства по их соблюдению, которые берут на себя присоединившиеся к "Конвенции" страны.

  1. Сделаны первые шаги в области образования: курсы по биоэтике уже сейчас читаются во многих медицин­ских вузах страны. В Институте человека Российской академии наук, в ряде других научных и образователь­ных учреждений обучаются аспиранты, специализирую­щиеся в области биоэтики.

  2. Исследования по биоэтике начинают приобретать си­стематический характер. Появляются публикации по биоэтике в научных журналах медицинского, биологи­ческого, философского, юридического профиля. В сис­теме Российской академии наук действует Российскийнациональный комитет по биоэтике. Аналогичный ко­митет создан и при Президиуме Российском академии медицинских наук.

Глава II Принципы биоэтики

Переходя теперь к изложению принципов биоэтики, сразу же обратим внимание на следующее обстоятельство. После сказанного в предыдущей главе, особенно по поводу многооб­разия этических теорий, должно быть очевидным, что невоз­можно выдвинуть такой принцип или набор принципов, кото­рый удовлетворял бы всех без исключения. Поэтому и мы от­нюдь не намерены ставить здесь подобной задачи. В соответст­вующей литературе предлагается много вариантов ее решения, как с точки зрения выбора тех или иных принципов в качестве основополагающих, так и с точки зрения взаимоотношений между этими принципами. Мы остановимся на одном из них, получившем наиболее широкое признание. Речь идет о кон­цепции, предложенной известными американскими специали­стами Томом Бичампом и Джеймсом Чилдресом в их неодно­кратно переиздававшейся книге "Принципы биомедицинской этики" (19).

Само собой разумеется, наряду с признанием эта концеп­ция встречает и критику, порой весьма острую, но анализ дово­дов за и против нее увел бы нас слишком глубоко в недра соб­ственно этических дискуссий. Если же говорить об учебном по­собии, адресованном не специалистам по этике, а студентам, то следует отметить, что, опираясь на концепцию Бичампа и Чил-дреса, можно в систематической и компактной, а значит, удоб­ной для восприятия и понимания форме изложить этические основания биомедицины. Авторы выдвигают в качестве осно­вополагающих четыре принципа, которые мы далее и изложим, правда, с некоторыми отступлениями от логики и последова­тельности, принятой Бичампом и Чилдресом.

/. Принцип "не навреди"

Этот принцип является старейшим в медицинской этике. В латинской формулировке он выглядит так: primum поп посеге, что переводится на русский как "прежде всего - не навреди (или - не повреди)", где слова "прежде всего" могут быть истолкованы и в том смысле, что этот принцип является наибо­лее важным в деятельности врача.

Первый вопрос, возникающий в связи с этим принципом, - как определить, что именно понимается под "вредом" приме­нительно к сфере биомедицины, главным образом - примени­тельно к деятельности врача, к его взаимоотношениям с паци­ентом. В этом смысле, если подходить к ситуации со стороны врача, можно различить такие формы "вреда":

• вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается;

° вред, вызванный небрежностью либо злым умыслом, например корыстной целью;

° вред, вызванный неверными, необдуманными или неквалифицированными действиями;

° вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями.

Каждую из этих разновидностей вреда, очевидно, можно оценивать по-разному. Что касается первой - неоказание помо­щи, то в некоторых (но только в некоторых) случаях мы будем здесь иметь дело с правонарушением, то есть с невыполнением такого обязательства, которое налагается законом либо иным правовым нормативным актом. Поэтому, строго говоря, в таких ситуациях проблема является не столько моральной, сколько юридической, влекущей соответствующую ответственность, в частности согласно ст. 124 "Уголовного Кодекса РФ" .

Положим, врач, который находится на дежурстве, не вы­полняет тех действий, которые он должен осуществить в отно­шении данного пациента. Тогда он будет ответственным, во-первых, в силу самого факта невыполнения обязанностей и, во-вторых, за те последствия, которые повлекло его бездействие. При этом, если по первому обстоятельству ответственность бу­дет безусловной, то по второму она может быть в какой-то ме­ре снята - в том, например, случае, если врачу пришлось потра­тить время и силы на помощь другому пациенту, находящему­ся в более тяжелом состоянии. Тем не менее пациент, которо­му не была оказана помощь, либо его родственники могут предъявить врачу претензии вплоть до судебного иска.

Иное дело - когда врач не находится при исполнении сво­их служебных обязанностей. В художественной литературе, в кино нередко обыгрывается такой сюжет, когда, скажем, в самолете возникает необходимость экстренного медицинского вмешательства, и экипаж обращается к пассажирам примерно таким образом: "Если среди вас есть врач, просим его оказать помошь". В этой ситуации, вообще говоря, врач, оказавшийся среди пассажиров, может самоустраниться, и привлечь его к уголовной ответственности, даже если окружающие каким-то путем узнают о его профессии, будет весьма непросто (скажем, по американским законам врач частной практики в подобном случае вообще не подлежит юридической ответственности). Однако в моральном отношении такое бездействие явно будет предосудительным.

Вторая разновидность - вред, причиненный вследствие не­брежности, недобросовестности (то есть ненадлежащего испол­нения своих прямых обязанностей, зафиксированных каким-либо правовым актом, - просто говоря, когда врач, допустим, поленился выполнить какую-либо полагающуюся в данном случае процедуру) или умышленно, преднамеренно - тоже являет­ся объектом скорее юридического, чем этического регулирова­ния, хотя, конечно же, безусловно заслуживает и морального осуждения.

Не вызывает особых затруднений с точки зрения этичес­кого анализа и следующая разновидность вреда - вред, обуслов­ленный недостаточной квалификацией, неумением врача качест­венно выполнить свои обязанности. В связи с этим, однако, важно отметить, что само понятие квалификации врача имеет не только сугубо "техническое", но и моральное содержание - тот, кто, став врачом, не умеет делать того, что обычно делает врач, достоин морального осуждения. Здесь, впрочем, многое зави­сит от того, как понимается слово "обычно": одно дело - если речь идет о рядовом, "среднем" враче, и совсем другое - если о специалисте высокой квалификации. Во втором случае вполне обоснованно может применяться и такой критерий, как умение делать все то, что относится сегодня к переднему краю меди­цинской науки и практики. Это значит, что к врачу высокой квалификации предъявляются повышенные требования, при­чем не только в специальном, но и в моральном отношении.

Наконец, четвертая из перечисленных разновидностей вреда - это объективно необходимый вред. На первый взгляд, са­ма постановка вопроса о таком вреде может показаться пара­доксальной: ведь пациент и обращается-то к врачу, предполагая получить некоторое благо, скажем, избавление отболи, при чем же здесь вред? Однако при более внимательном рассмотрении выясняется, что едва ли не каждое такое обращение к врачу не­сет в себе вероятность причинения того или иного вреда паци­енту. Если взглянуть на ситуацию с этой стороны - со стороны пациента, - то можно будет увидеть самые разные виды вреда.

Начать с того, что сам по себе визит к врачу требует затрат времени (а теперь нередко и денег), которое пациент мог бы посвятить чему-то другому, более приятному для него, либо на­против - в результате не смог сделать какие-то другие важные для себя дела. А если, скажем, врач предписывает пациенту ка­кой-то определенный режим, то тогда вред выражается в неко­тором (порой весьма существенном) ограничении возможнос­тей пациента, его свободы; в случае госпитализации вред, свя­занный с ограничением возможностей, становится особенно значительным.

Еще одна форма вреда связана с информированием паци­ента о том, что касается его состояния и прогноза его заболева­ния. В этом случае вред может быть причинен в связи с утаива­нием информации, с обманом пациента, а также и с сообщени­ем ему правдивой информации. С одной стороны, обманывая кого-либо, мы этим самим по себе наносим ему вред, поскольку унижаем его достоинство, не говоря о том, что человек, делаю­щий что-то на основе недостаточной или неверной информа­ции, может невольно причинить ущерб и себе, и окружающим. С другой стороны, вред может быть нанесен и в том случае, ес­ли пациенту дается правдивая, но обескураживающая информа­ция о состоянии его здоровья, особенно когда это делается в же­стоких формах, без учета его эмоционального состояния.

Вред пациенту, далее, может проистекать и из того, что врач или любой другой работник лечебного учреждения сооб­щает медицинскую информацию о данном пациенте третьим лицам (нарушает правило конфиденциальности). Вообще гово­ря, раскрытие этой информации является нарушением закона, защищающего врачебную тайну, и в таких случаях мы не мо­жем говорить о том, что данный вред неизбежен. Но и в тех си­туациях, когда закон допускает или даже требует раскрытия этой информации (но только строго определенному кругу лиц!), пациенту тем не менее может быть нанесен вред - кото­рый теперь уже оказывается неизбежным, - хотя бы тем самым и была предотвращена опасность нанесения вреда другим лю­дям посредством их инфицирования. Отметим, что в этом случае, как и в случае с обманом пациента, речь идет о причине­нии ему не физического, а морального вреда. Говоря о взаимоот­ношениях врача и пациента, конечно, необходимо иметь в ви­ду обе эти категории вреда.

Далее, лечение, назначенное врачом, может включать бо­лезненные процедуры - получается, что врач (разумеется, с бла­гой целью - ради излечения болезни) причиняет пациенту фи­зические страдания. А в определенных ситуациях врач оказыва­ется перед необходимостью нанести и более серьезный ущерб, скажем, ампутацию какого-то органа, что сделает пациента ин­валидом.

Наконец, возможен и такой уже известный нам вариант, когда пациент страдает от смертельного, неизлечимого недуга, к тому же сопровождающегося сильнейшими болями, - в этом случае пациент может решить, что скорая и безболезненная смерть для него будет представлять меньший вред, чем продол­жение тяжелых и безнадежных мучений.

Такова градация некоторых форм вреда, которого может ожидать пациент от врача. Очевидно, если истолковывать принцип "прежде всего - не навреди" буквально, то есть в смысле избегания вообше какого бы то ни было вреда, то врачу следовало бы просто отказаться от какого бы то ни было вме­шательства. Но, конечно, смысл принципа не в этом.

В отличие от всех других перечисленных нами ранее раз­новидностей вреда, которого можно и нужно избегать, в дан­ном случае - и это стоит подчеркнуть еще раз - речь идет о та­ком вреде, который неизбежен, коль скоро предполагается, что пациент получит от врача некое благо. И здесь важно, во-пер­вых, чтобы причиняемый вред не превышал того блага, которое приобретается в результате медицинского вмешательства, и, во-вторых, чтобы при выбираемом варианте действий сам по себе этот вред был минимальным по сравнению со всеми дру­гими возможными вариантами.

Конечно, вред, наносимый врачом, может относиться не только непосредственно к пациенту. Скажем, в ситуации, ког­да есть угроза жизни беременной женщины, может возникнуть необходимость аборта, то есть нанесения непоправимого вреда невинному человеческому существу. Или другой пример: жиз-неподдерживающее лечение для одного больного может обер­нуться вредом для других, которые не смогут - в силу'нехватки соответствующих ресурсов - получить доступ к аппаратуре, способной сохранить им жизнь. В такого рода ситуациях, хотя принцип "не навреди" и сохраняет силу, однако одного его оказывается недостаточно для взвешенного и морально оправданного выбора.

Таким образом, принцип "не навреди" имеет смысл пони­мать в том ключе, что вред, исходящий от врача, должен быть, отметим еще раз, только вредом объективно неизбежным и ми­нимальным. Даже из нашего краткого рассмотрения этого принципа становится очевидным весьма важное обстоятельст­во: ситуации морального выбора в деятельности врача не есть нечто исключительное и редкое, напротив, они (независимо от того, насколько сам врач чуток и восприимчив в моральном от­ношении) - неотъемлемая составная часть его повседневной деятельности.

Отметим, наконец, следующее. Вред, который могут при­нести пациенту действия врача, бывает намеренным либо не­намеренным. О намеренном вреде мы можем говорить в случа­ях как преступного (со злым умыслом) причинения вреда, так и тогда, когда по медицинским показаниям вред объективно не­обходим (неизбежен). Его можно предвидеть заранее и оценить его-возможные масштабы. Но часто люди, в том числе и врачи, своими действиями причиняют ненамеренный вред. Здесь воз­можны два варианта: вред как следствие нежелания задуматься о возможных последствиях и как следствие неконтролируемых внешних обстоятельств.