Autoimunnye_zabolevaniya_Belan_E_B2021

2)микробные суперантигены вызывают поликлональную активацию лимфоцитов. Какие-то клоны лимфоцитов с реактивностью к своим АГ могут войти в режим эффекторного иммунного ответа;

3) усиление презентации аутоантигенов АПК, вовлеченными

в воспалительный процесс;

4)активация лимфоцитов лимфотропным вирусом (вирус гепатита С, ВЭБ и др.), приводящая к усилению антителопродукции и избыточному образованию иммунных комплексов;

5)деструкция тканей патогеном. АПК захватывают и представ-

ляют патоген вместе с собственным материалом.

Критерии для установления роли инфекции при АИЗ (Kai W. Wucherpfennig):

1)определение патогена(ов) у пациента с АИЗ;

2)выделение возбудителя, который может быть причиной АИР;

3)анализ уровня специфических IgM;

4)определение механизма, которым АГ провоцирует аутоиммунный процесс;

5)анализ Т-клеточной и В-клеточной иммунной реакции на возбудитель и на собственные АГ;

6)проведение опыта на животных, который поможет выявить особенности аутоиммунного процесса при той или иной инфекции.

Стрептококк. Антигенная мимикрия (см. выше).

Вирус гепатита С. Несмотря на то, что гепатит С первично рассматривается как заболевание печени, к настоящему времени доказана способность возбудителя инфицировать также лимфоидные клетки, включая В-лимфоциты. Взаимодействие осуществляется через систему «рецептор CD81 – оболочечный протеин Е2 вируса гепатита С».

Усиленная экспрессия на В-лимфоцитах анти-апоптотического фактора Bcl-2 и защита В-лимфоцитов от Fas-опосредованного апоптоза, с одной стороны, увеличивает продолжительность жизни В-лимфоцита, а с другой, – ведет к дисрегуляции иммунного ответа (табл. 4).

30

Вирус Эпштейна – Барр. ВЭБ представляет значительный интерес в качестве этиопатогенетического фактора системных АИЗ (СКВ, РА,

31

системная склеродермия и т. д.). Связываясь с -интегринами на поверхности эпителиальных клеток, ВЭБ инфицирует эпителиальные ткани. Способность к инфицированию клеток иммунной системы приводить к нарушению функции последних и развитию иммунодисрегуляторных процессов.

Вирус способен инфицировать как Т-, так и В-лимфоциты. В первом случае механизм неизвестен, во втором заключается во взаимодействии вирусного белка gp340 с рецептором CD21 на В-лимфоцитах (физиологическая роль – рецептор для комплемента) (рис. 12).

Рис. 12. Взаимодействие вируса Эпштейна – Барр с иммунными и эпителиальными клетками

(Draborg A.H., 2013)

32

Комплекс вирусных белков gp42, gH и gL обеспечивают слияние вирусной оболочки и клеточной мембраны В-лимфоцита с участием молекул МНС II класса. Под влиянием вируса усиливается экспрессия молекул адгезии, рецепторов CD23 (рецептора для комплемента) и CD40 (взаимодействие с Т-хелперами), IL-6, IL-10, активируется NF-kB и т. д. Усиление экспрессии Bcl-2, A20, Mcl-1, напротив, ведёт к подавлению апоптоза и, соответственно, закреплению инфицированного клона в популяции.

Высокая способность к изменению функций В-лимфоцитов под влиянием ВЭБ делает последних потенциально онкогеннымы (В-клеточная лимфома).

33

По содержанию антител:

I группа – коллагенозы, антифосфолипидный синдром – системные заболевания соединительной ткани, при которых в сыворотке крови обнаруживаются АТ, не имеющие органной специфичности (СКВ, РА).

II группа – заболевания, при которых в крови обнаруживают органоспецифические АТ (тиреоидит Хашимото, тиреотоксикоз, пернициозная анемия, болезнь Аддисона, аутоиммунная гемолитическая анемия) (табл. 5, 6).

По генетической предрасположенности:

КЛАСС А (первичные аутоиммунные болезни с генетической и без генетической предрасположенности).

КЛАСС В (вторичные аутоиммунные болезни с генетической

ибез генетической предрасположенности):

ревматизм,

болезнь Чагаса,

постинфарктный и посткардиотомный синдромы,

лекарственные аутоиммунные реакции,

СПИД,

анкилозирующий спондилоартрит,

эндогенный увеит,

дилатационная кардиомиопатия.

КЛАСС С (болезни с генетическими дефектами комплемента):

ангионевротический отек,

волчаночно-подобные синдромы.

КЛАСС Д (медленная вирусная инфекция):

рассеянный склероз,

поствакцинальные реакции.

КЛАСС Е – сочетание заболеваний классов А-Д.

36

Диагноз АИЗ базируется на данных клинико-инструментального (в данном пособии не рассматривается) и лабораторного обследования.

Обязательными исследованиями при подозрении на АИЗ и при его мониторинге впоследствии являются клинический анализ крови (с обязательным подсчетом ретикулоцитов и тромбоцитов) и общий анализ мочи.

Необходимость биохимических исследований диктуется развитием диспротеинемии за счет увеличения содержания глобулиновых белковых фракций при иммунопатологическом процессе. Так, повышение содержания α2-глобулинов сыворотки крови характеризует степень активности воспалительного процесса, а увеличение γ-глобулиновой фракции обусловлено преимущественно иммунологическими сдвигами с гиперактивацией гуморального звена иммунитета. Активность воспалительного процесса характеризуют показатели фибриногена, серомукоида, сиаловых кислот и С-реактивного белка, отражающие процесс дезорганизации соединительной ткани, а также осадочные пробы (сулемовая и тимоловая пробы).

Изменения коагулограммы позволяют диагностировать нарушения в системе свертывания, а длительность кровотечения – оценить состояние тромбоцитарного гемостаза и сосудистого компонента.

Для оценки выраженности некроза скелетных мышц используется

определение концентрации ферментов, присутствующих в мышечной ткани (креатинфосфокиназа, альдолаза и аминотрансферазы). Повышение уровня креатинина и мочевины в крови больных свидетельствует

37

о развитии почечной недостаточности на фоне вторичного гломерулонефрита и амилоидоза почек.

При этом важно проводить исследование содержания в крови

имоче калия, натрия, хлора, в крови – кальция, фосфора, β-липопро- теидов, холестерина и триглицеридов.

Соотношение концентрации кальция и фосфора в сыворотке крови позволяет судить о структурных изменениях в костной ткани.

Гиперурикемия диагностически важна при подозрении на наличие у больного подагрического артрита.

Оценка гормонального статуса целесообразна при вовлечении соответствующих органов в процесс.

Микробиологическая и вирусологическая диагностика может способствовать установлению роли инфекта в патогенезе заболевания

иопределять потребность в противоинфекционной терапии.

Большая роль в диагностике и мониторинге АИЗ отводится различ-

ным методам иммунодиагностики.

Основные задачи, которые должны решать иммунологические биомаркеры:

1)определение повышенного риска развития заболевания;

2)ранняя диагностика заболевания;

3)прогноз начала и/или прогрессирования заболевания;

4)прогнозирование ответа на терапию;

5)прогноз вовлечения в процесс других органов и систем.

В настоящее время ведется поиск биомаркеров АИЗ, позволяющих проводить специфическую диагностику и мониторинг заболевания.

К сожалению, для многих показателей, используемых в научных исследованиях, отсутствуют стандартизованные рекомендации, которые позволили бы использовать в условиях рутинной клинической практики.

Требования к идеальному иммунологическому биомаркеру АИЗ:

1)информативность (высокая чувствительность и специфичность);

2)доступность для определения;

3)воспроизводимость.

38

Общие принципы иммунодиагностики АИЗ:

1. Специфическая диагностика иммунной аутоагрессии (позволяет определить орган-мишень; возможно использование для ранней диагностики):

демонстрация наличия специфических ААТ (АНЦА, антиТПО и т. д.);

наличие специфической клеточной сенсибилизации выявляется в реакции бласттрансформации лимфоцитов, реакции торможения миграции лейкоцитов в присутствии АГ и т. д. Разработка данного направления в настоящее время является приоритетной, поскольку во многих случаях в осно-

ве заболевания лежат клеточные, а не гуморальные АИР, однако стандартизированные тесты для клинической практики в настоящее время отсутствуют.

2. Диагностика неспецифических иммунных нарушений (отклонение показателей от нормативных значений):

повышение уровня IgG или γ-глобулина как отражение гиперактивации гуморального звена иммунитета;

повышение соотношения СD4+/СD8+-лимфоцитов;

снижение уровня СЗ и С4-компопентов комплемента (за счёт избыточного потребления);

повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов и/или демонстрация отложения иммунных комплексов в по-

раженных тканях (IgG, IgM, СЗ, С4 и фибрин).

3. Обнаружение лимфоидно-клеточной инфильтрации пораженных тканей.

4. Определение HLA-фенотипа (генетическая предрасположенность):

болезнь Бехтерева и синдром Рейтера – DR3, В27;

РА – DR7, DR21;

ювенильный ревматоидный артрит – DR5;

CRD – DRЗ, DR2;

тиреоидит Хашимото – DR3, DR5;

рассеянный множественный склероз – DR2;

синдром Гудпасчера – DR2;

болезнь Грейвса – DR3, DR5;

инсулинзависимый сахарный диабет – DR3, DR4 и др.

39