Геронтостоматология / Григорьев _ Пузырные заболевания СОПР

Глава 1. Диагностика заболеваний слизистой оболочки рта

20 мин. препарат обрабатывают дистиллированной водой и высушивают на воздухе. Микроскопирование проводится при различных увеличениях, включая иммерсию.

В мазках-отпечатках, взятых на здоровой стороне слизистой оболочки, выявляются большие эпителиальные клетки с интенсивно окрашенным ядром, обычно небольших размеров, и равномерно окрашенной голубой цитоплазмой. В мазках-отпечатках, взятых с участка поражения, могут выявляться акантолитические клетки или эозинофилия.

Бактериологическое исследование. Бактериологическая диагностика нарушений микробиоценоза полости рта основывается на выделении, идентификации и количественном учете наиболее характерных микроорганизмов (различных видов стрептококков, стафилококков, лактобактерий, дрожжеподобных грибов и грамотрицательных палочек). Материал для исследования берут натощак: пациент тщательно прополаскивает рот стерильным физиологическим раствором (10 мл), смывную жидкость используют для приготовления разведений и прямого посева в дифференци- ально-диагностические среды — кровяной и желточно-солевой агары, среды Эндо и Сарубо и специальную среду для выделения лактобактерий. Рост факультативных микроорганизмов учитывают через 24, 48 и 72 ч. инкубации (37 и 30 °C).

Изменение состава микрофлоры условно делят на четыре категории: дисбиотический сдвиг, дисбактериоз I, II, III и IV степени.

Для дисбиотического сдвига обычно характерны незначительные изменения — превышение количества одного вида условнопатогенного микроорганизма при сохранении нормального видового состава микрофлоры полости рта. Эту форму сдвига можно назвать латентной, или компенсированной, при ней могут отсутствовать выраженные клинические признаки заболевания. Дисбактериоз I–II степени (субкомпенсированная форма) характеризуется более выраженными изменениями состава микрофлоры: выявление двух-трех патогенных водив на фоне некоторого снижения титра лактобактерий. У больных с I–II степенью дисбактериоза, как правило, имеются и клинические симптомы болезни.

20

Дополнительные методы обследования

Выявление патогенной монокультуры при резком снижении количества или полном отсутствии представителей нормальной (физиологической) микрофлоры (негемолитический стрептококк, лактобактерии) расценивали как дисбактериоз III степени, а наличие ассоциаций патогенных видов бактерий с дрожжеподобными грибами — как дисбактериоз IV степени. Хотя это деление весьма условно, однако оно позволяет более дифференцированно подходить к диагностике и комплексному лечению заболеваний, а при динамическом бактериологическом контроле — прогнозировать его течение.

Гистологическое исследование. Это один из достоверных методов установления морфологического состояния патологического участка, определяющих степень изменения в клеточных и волокнистых структурах слизистой оболочки ротовой полости и губ на различных стадиях развития заболевания.

Гистологическое исследование осуществляют для более детальной оценки воспалительного процесса, обнаружения признаков возможной малигнизации, формы клинического проявления КПЛ. Биопсию проводят под местной или проводниковой анестезией (в зависимости от ее цели) с расчетом забора тканевого материала из повреждения и участков в его окружении. Участки для исследования выбирают так, чтобы в объект исследования входили единичные и слившиеся папулы, участки линейных и сетчатых повреждений, фрагменты эритемы и экссудации. Тканевый материал фиксируют в 10 %-м растворе нейтрального формалина, заливают в парафин или целлоидин; серийные срезы, окрашенные гематоксилин-эозином, рассматривают под микроскопом при различных увеличениях. Серийные срезы позволяют избежать артефактов технического порядка. Оценку гистопрепаратов проводят по анализу изменений в четырех участках эпителиально-соедини- тельнотканного слоя СОР, включая ее дериваты (малые слюнные железы, гранулы Фордайса, лимфатические фолликулы и агрегаты лимфоидной ткани): 1 — поверхность эпителия — тип кератинизации; 2 — шиповидный слой — гиперплазия, атрофия, изменения клеточных структур и межклеточного матрикса, наличие клеточ-

21

Глава 1. Диагностика заболеваний слизистой оболочки рта

ного инфильтрата; акантоз, акантолиз, вакуольная дегенерация шиповидных клеток, наличие ограниченных полостей и пузырьков и их содержимого; 3 — базальный слой — оценка клеточной инфильтрации, признаки гидропии, межклеточные соединения, плотность эпителиально-соединительнотканного контакта; 4 — собственный слой СОР — тип инфильтрата и его локализация, форма эпителиально-соединительнотканных сосочков (уплощенная, остроконечная, «пилообразная», сглаженные сосочки); состояние сосудов капиллярного типа, проницаемость стенки сосудов, инфильтрация в окружении сосудов, их тромбоз, ретенция; малые слюнные железы — состояние протоковой и ацинозной структур (дегенерация, атрофия, ретенция, тип и локализация инфильтратов); лимфатические фолликулы, признаки воспалительной реакции; гранулы Фордайса оцениваются по аналогии с изменением малых слюнных желез. Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов и данных цитологического и гистологического исследований.

Электронно-микроскопическое исследование. Такое исследование все шире используют для изучения тонких изменений при кератозах. Однако оно носит не столько диагностический характер, сколько направлено на изучение механизмов развития патологического процесса на уровне тончайших ультрамолекулярных структур клеточного и внеклеточного порядка.

По определенным показаниям назначают анализ крови, мочи.

Определение аллергологического состояния больного. Отдельные формы кератозов (эрозивная форма лейкоплакии, пузырная форма красного плоского лишая и др.) мо гут развиваться и протекать на фоне общей и местной тканевой сенсибилизации организма. С этой точки зрения обязательным является изучение аллергологического статуса больного.

В последнее десятилетие для диагностики поражений слизистой оболочки полости рта и дерматозов, в патогенезе которых определенная роль принадлежит иммунным, в том числе аутоиммунным, механизмам, используются иммунологические методы исследования, такие как непрямая и прямая реакции иммунофлюоресцен-

22

Дополнительные методы обследования

ции. Первая из них позволяет выявить циркулирующие иммуноглобулины (антитела) классов A, M, G; вторая — фиксированные в тканях иммунные комплексы, содержащие эти же классы иммуноглобулинов, разные фракции комплемента, фибрин и др. Такие реакции используются, например, для дифференциации пузырных заболеваний, диагностики красной волчанки и др.

Сцелью определения состояния клеточного иммунитета и назначения патогенетической терапии ставят реакции розеткообразования Е РОК- и В лимфоцитов, в том числе с иммуномодулятором левамизолом; реакцию бластной трансформации лимфоцитов

снеспецифическим митогеном — фитогемагглютинином и с подозреваемыми аллергенами, например антибиотиками, сульфаниламидами и др. С этой же целью ставят реакцию дегрануляции базофилов (тест Шелли) с различными аллергенами и др.

Такие тесты, проводимые in vitro, как и радиоиммунные сорбционные тесты (PAST и др.), выявляющие разные фракции IgE, постепенно вытесняют из клинической практики кожные пробы, позволяющие выявить повышенную чувствительность кожи к разнообразным аллергенам (химическим веществам, в том числе медикаментам, продуктам питания, бактериальным аллергенам и др.). Это связано с тем, что, имея диагностическую ценность, эти пробы небезразличны для больного, так как введение в кожу уже аллергизированного больного даже небольшого количества аллергена усиливает патологический процесс, вызывая иногда обострение болезни.

Сэтой же целью можно использовать гораздо менее опасную элиминационную пробу, т. е. исчезновение симптомов заболевания и отсутствие рецидивов после исключения приема медикамента или подозрительного аллергена из пищи или окружающей среды.

В клинических условиях наиболее удобным методом выявления аутоиммунных нарушений служит определение свободно циркулирующих в сыворотке крови тканевых антител.

23

Глава 2. Пузырчатка (L10)

ГЛАВА 2. ПУЗЫРЧАТКА (L10)

Пузырчатка (син.: пемфигус) — группа аутоиммунных буллезных дерматозов, при которых патогенетическая роль принадлежит циркулирующим аутоантителам, направлен-

ным против антигенов системы десмосомального аппарата многослойного плоского эпителия (кожа, слизистые оболочки полости рта, пищевода и других органов).

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы за болеваний или состояний) по Международной статистической клас сификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Пузырчатка [пемфигус] (L10): L10.0 — Пузырчатка обыкновенная. L10.1 — Пузырчатка вегетирующая. L10.2 — Пузырчатка листовидная. L10.3 — Пузырчатка бразильская.

L10.4 — Пузырчатка эритематозная. Синдром Сенира — Ашера.

L10.5 — Пузырчатка, вызванная лекарственными средствами.

L10.8 — Другие виды пузырчатки.

L10.9 — Пузырчатка неуточненная. Клиническая классификация заболевания: Пузырчатка обыкновенная.

24

Вульгарная пузырчатка (L10)

Пузырчатка вегетирующая. Герпетиформная пузырчатка. Пузырчатка листовидная. Пузырчатка бразильская.

Пузырчатка эритематозная. Синдром Сенира — Ашера. Пузырчатка, вызванная лекарственными средствами.

Другие виды пузырчатки: паранеопластическая пузырчатка; IgA-зависимая пузырчатка; субкорнеальный пустулез; внутриэпидермальный нейтрофильный дерматоз.

Классификация заболевания по степени тяжести: Легкой степени тяжести.

Средней степени тяжести. Тяжелой степени тяжести.

Классификация заболевания по фазам течения:

1. Фаза прогрессирования (дебют заболевания) в отсутствие глюкокортикостероидной терапии.

2. Фаза прогрессирования на фоне проводимой глюкокортикостероидной терапии.

3. Фаза медикаментозной ремиссии на фоне высокодозной глюкокортикостероидной терапии.

4. Фаза медикаментозной ремиссии на фоне поддерживающей дозы глюкокортикостероидной терапии.

Классификация заболевания по отношению к проводимому лечению:

1. Чувствительная к глюкокортикостероидной терапии (в диагнозе не указывать).

2. Резистентная к глюкокортикостероидной терапии.

Вульгарная пузырчатка (L10)

Вульгарная пузырчатка (Pemphigus vulgaris) — редкое аутоиммунное заболевание, характеризующееся образованием на невоспаленной коже и слизистых оболочках пузырей и эро-

25

Глава 2. Пузырчатка (L10)

зий вследствие акантолиза. Это самый распространенный подвид пузырчатки, на который приходится 70 % всех случаев пузырчатки в мире. Заболеваемость вульгарной пузырчаткой колеблется

впределах от 0,1 до 0,2 на 100 тыс. населения. При отсутствии иммуносупрессивной терапии смертность от данного заболевания может достигать 60–90 %. Распространенность пузырчатки в Российской Федерации, согласно данным Федерального статистического наблюдения, в 2012 году составляла 2,3, в 2013 году — 2,1,

в2014 году — 4,8 случая на 100 000 взрослого населения.

Этиология и патогенез заболевания

Изучение вопросов этиологии и патогенеза пузырчатки активно проводится в последнее десятилетие. Обобщение и анализ проведенных исследований представлены в ряде работ отечественных

изарубежных ученых.

Внастоящее время доказано, что развитие пузырчатки наблюдается у генетически предрасположенных пациентов. Генетическую предрасположенность организма к этому заболеванию подтверждает обнаружение на популяционном уровне сочетания пузырчатки с особым гаплoтипoм HLA (DQ1, DQ3, DR4, DR14). Однако популяции, имеющие одинаковую генетическую предрасположенность, могут иметь различную клиническую картину в зависимости от внешних условий.

Многочисленными исследованиями показано, что корреляция развития пузырчатки с различными аллелями генов, кодирующих HLA, обнаруживается в разных странах и регионах мира.

Wucherpfennig K.W et al. (1995) была выявлена предрасположенность к развитию пузырчатки, ассоциированой с DR4 подтипoм (DRB 1 0402), при кoтoрoм кислотные остатки присутствуют в лoкусах р70 и р71 в «кармане» Р4, обеспечивая отрицательный заряд на поверхности молекулы.

Существуют данные об особой роли HLA-DR11, DQ7 и DQ2, обеспечивающих протективную роль для развития аутоиммунной пузырчатки. Статистически значимая ассоциация геноти-

26

Вульгарная пузырчатка (L10)

пов DRB1 04, DRB1 08 и DRB1 14 с развитием пузырчатки продемонстрирована в метаанализе, проведенном L. Yan et al. (2012). D. Svecova et al. (2015) было показано, что аллели HLA DRB1 и DQB1 влияют на восприимчивость к пузырчатке и могут обусловливать тяжесть течения и тип пузырчатки. Авторы считают, что генетический фон может способствовать исходу заболевания, влияя на характер течения заболевания и эффективность лечения, потому что некоторые из аллелей значительно чаще обнаруживаются у пациентов с тяжелой формой заболевания. Однако наблюдения за родственниками больных пузырчаткой с одинаковым генотипом указывают на то, что за формирование аутоантител и клинической картины заболевания при пузырчатке oтветственны не только аллели главного комплекса гистoсoвместимoсти, но и oднoнуклеoтидные полиморфизмы генов, кодирующих различные молекулы, участвующие в развитии патологического процесса. Так, при исследовании пяти однонуклеотидных замен в гене, кодирующем десмоглеин 3 (rs8085532, rs3911655, rs3848485, rs3794925 и rs1466379), было показано, что генетическая вариабельность аутоантигена может быть дополнительным фактором риска, предрасполагающим к развитию вульгарной пузырчатки. В настоящее время ведутся исследования о роли генетических мутаций в этиологии пузырных дерматозов. Получили дальнейшее развитие данные o тoм, что ассоциированные с вульгарной пузырчаткой молекулы DRB 1 14/0406 способны презентировать пептиды десмоглеин 1 (Dsg1) и десмоглеин 3 (Dsg3), что может объяснять развитие вульгарной пузырчатки с формированием аутoантител к Dsg3 и Dsg1 и поражением кожи и слизистых oбoлoчек.

Десмоколлины (Dsc) и десмоглеины (Dsgs) являются двумя специализированными Ca 2+-зависимыми гомофильными соединениями клеток подсемейства кадгеринов, которые обеспечивают структуру десмосом. Кадгерины — основной класс молекул клеточной адгезии.

На поверхности клетки Dsc и Dsg связываются друг с другом, обеспечивая поддержку и создавая связи между промежуточны-

27

Глава 2. Пузырчатка (L10)

ми филаментами соседних клеток. Кроме того, этот кадгеринкомплекс образует надежную связь для кератиновых промежуточных филаментов, которые прикрепляются к внутренней цитоплазматической поверхности. Десмоколлины играют важную роль в межклеточной адгезии. Эта роль была продемонстрирована Spindleretal путем применения моноклональных антител против внеклеточных доменов Dsc3 на модели кожи человека, что привело к образованию внутриэпидермальных пузырей. Они также предоставили доказательства гомофильного и гетерофильного трансвзаимодействия Dsc3 с Dsg1. Их данные показали, что антитела IgG к Dsg1 уменьшают адгезию Dsc3 к поверхности кератиноцитов, возможно направляя связывание Dsc3/Dsg1 на поверхность клеток кератиноцитов.

На современном этапе считается, что основную патогенетическую роль в развитии заболевания играют циркулирующие аутоантитела IgG (пемфигусные антитела) к кадгеринам (адгезионным белкам) десмосом шиповатых клеток: десмоглеин 1 и -3 (Dsg1 и Dsg3). В последующем были открыты адгезионные белки и доказана прямая корреляция между уровнем циркулирующих антител к Dsg1 и Dsg3 и степенью тяжести патологического процесса при пузырчатке. Образующиеся аутоантитела класса IgG к компонентам десмосом — десмоглеину 1 и –3 вызывают разрушение десмосом вследствие выделения протеолитических ферментов, нарушающих адгезивную функцию этих молекул, что приводит к разъединению кератиноцитов — акантолизу. Прикрепление антител также влечет к изменению цитоскелета кератиноцитов и их последующему частичному сжатию в размерах, а уменьшение размеров клеток приводит кмеханическому разрыву десмосом. Супрабазальный уровень акантолиза при ВП объясняется тем, что базальные кератиноциты являются менее регидными и их сжатие при повреждении цитоскелета происходит быстрее.

Десмоглеин 1 и десмоглеин 3, являясь гликопротеинами, имеют разную относительную массу: 130 и 160 кДа соответственно. Они являются молекулами клеточной адгезии и вырабатываются клетками кожи и слизистых. Упациентов с вульгарной пузырчат-

28

Вульгарная пузырчатка (L10)

кой при ограниченном поражении слизистых оболочек встречается только антидесмоглеин 3 антитела, а при поражении кожи — антидесмоглеин 1 антитела. В результате разрушения контактов между клетками шиповатого слоя эпидермиса последние начинают отделяться друг от друга и свободно плавать в межклеточной жидкости, что проявляется клинически в виде возникновения пузырей.

Существует и другая современная теория о том, что появление антител к десмоглеинам — второстепенный процесс, точные механизмы которого до сих пор не ясны. Предполагается, что апоптоз происходит раньше, чем акантолиз, это подтверждается обнаружением большого количества апоптотических клеток в биопсийных образцах у больных пузырчаткой. Была выдвинута теория, что IgG нарушают экспрессию генов, вызывающих апоптоз, и это происходит гораздо раньше, чем начинается процесс акантолиза.

Предположение, что в патогенезе пузырчатки основная роль принадлежит не только пемфигусным антителам и адгезионным белкам, подтверждается тем, что лечение моноклональными антителами, которые подавляют деление В лимфоцитов, вырабатывающих антитела к десмоглеинам, не всегда эффективно. Клинический эффект не достигается, несмотря на снижение в процессе лечения содержания В лимфоцитов и антител к десмоглеинам. Кроме того, результаты исследований последних лет указывают на участие В клеток в развитии аутоиммунных заболеваний, посредством не только синтеза аутоантител, но и реализации ими антигенпрезентирующей функции с активацией аутореактивных Т клеток, а также путем синтеза цитокинов. В результате у здоровых добровольцев обнаруживаются аутореактивные В клетки. По-видимому, для нарушения толерантности В клеток необходимо участие дополнительных механизмов. Возможно, в процессах индукции аутоиммунных реакций принимают участие и Толл-подобные рецепторы (TLR). Экспериментальные модели вульгарной пузырчатки на лабораторных животных активно продолжают изучаться в настоящее время, но делать однозначные выводы относительно всех механизмов и закономерностей развития данного заболевания пока преждевременно по той причине, что

29