4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Нервы / Saratovskaya_metodichka_nervy

поднимает её до горизонтального уровня, не полностью сгибает пальцы в кулак. Отмечается атрофия левой половины плечевого пояса, «крыловидное» стояние лопатки, кисть имеет форму «когтистой лапы». Мышечный тонус в руке снижен. Биципитальный, триципитальный и периостальный рефлексы слева отсутствуют. Кроме того, обнаружено сегментарно-диссоциированное расстройство чувствительности на левой руке и левой половине грудной клетки (с уровня шеи до реберной дуги).

Определите характер двигательных нарушений и локализацию патологического процесса.

Задача 2 У больного Д., 48 лет, после поднятия тяжести появилась острая, стреляющая боль в

поясничной области с иррадиацией по задне-боковой поверхности правой ноги, слабость в правой стопе. Объективно: ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, болезненность при пальпации паравертебральных точек и перкуссии остистых отростков в поясничном отделе позвоночника, дефанс мышц спины, сглаженность поясничного лордоза, положительные симптомы Ласега справа, снижение мышечной силы большого пальца правой стопы до 3 баллов, снижение ахиллова рефлекса справа, гипестезия по заднебоковой поверхности правой ноги и в зоне I-III пальцев стопы по тыльной поверхности.

Определите характер двигательных нарушений, локализацию патологического

процесса. Задача 3

У больного П., 34 лет после травмы шейного отдела позвоночника внезапно появилась слабость, онемение в конечностях. Объективно: мышечная сила снижена в конечностях до 3 баллов, мышечный тонус повышен по пирамидному типу («складного ножа»), сухожильные и периостальные рефлексы с конечностей повышены, гипестезия от уровня С3.

Определите характер двигательных нарушений и локализацию патологического процесса.

Раздел 3 ЭКСТРАПИРАМИДНАЯ СИСТЕМА И СИМПТОМЫ ЕЁ ПОРАЖЕНИЯ. КООРДИНАЦИЯ ДВИЖЕНИЙ И ЕЁ РАССТРОЙСТВА.

Схема диагностического поиска.

I этап: Определить наличие или отсутствие симптомов органического поражения экстрапирамидной системы.

Для этого необходимо:

а) оценить жалобы больного (появление непроизвольных движений, изменение позы, походки, мимики, речи и др.);

б) исследовать мышечный тонус, статику, координацию движений и др., обратить внимание на возможную связь их изменений с эмоциональным состоянием. Следует учесть, что истерические гиперкинезы и истерические нарушения походки (например: астазия, абазия) исчезают или уменьшаются при отвлечении внимания;

в) сформулировать вывод и дать заключение о наличии или отсутствии признаков поражений экстрапирамидной системы.

II этап: Определить характер выявленного у больного клинического синдрома.

Для этого необходимо провести анализ полученных объективных данных с учетом следующих диагностических критериев:

III этап: Поставить топический диагноз, т.е. определить локализацию места поражения. Для этого необходимо провести анализ объективных данных, исходя из следующих топико-диагностических критериев.

Задача 1.

Больной, 67 лет, жалуется на общую скованность, изменение походки. Объективно: имеется постоянное дрожание пальцев левой руки в покое, исчезающее при движении, мышечный тонус в левой руке повышен равномерно, имеется симптом «зубчатого колеса», лицо гипомимично, речь замедленная, монотонная, ходит мелкими шагами, имеется нерезко выраженная флексорная поза.

Определите характер двигательных расстройств и локацию патологического процесса. Укажите заболевания, при которых могут возникать подобные симптомы.

Задача 2 Мальчик 12 лет стал невнимательным на уроках, ослабилась работоспособность,

быстро устает. Затем появились непроизвольные, быстрые, полиморфные, нерегулярные по времени подергивания в левой руке, стал гримасничать, повысилась раздражительность. Несколько дней отмечается подъем температуры тела до субфебрильной, однократно беспокоили боли в суставах. При обследовании вы​явлена диффузная гипотония, положительные ревмопробы.

Определите характер двигательных расстройств и локацию патологического процесса. Укажите заболевания, при которых могут возникать подобные симптомы.

Задача 3 На прием к врачу-педиатру обратилась мать с ребенком 8 лет с жалобами на

подергивание мышц лица, частые моргания. Родился в срок, развивался, не отставая от сверстников. Учится хорошо. Болен в течение месяца. Начало заболевания связывается с неприятностями в семье (развод родителей) и переходом в другую школу. В семье больше детей нет. Объективно: имеется быстрый гиперкинез в мимической мускулатуре лица. При отвлечении внимания гиперкинез исчезает. Мышечный тонус и рефлексы не изменены.

​Определите вид гиперкинезов. Укажите заболевания, при которых могут возникать подобные симптомы. Какие параклинические исследования необходимо провести больному.

Раздел 4 СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ СТВОЛА МОЗГА И ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ. Ситуационные задачи.

Схема диагностического поиска.

I этап. Цель — уметь определить наличие или отсутствие патологии черепных нервов. Для этого необходимо:

а) использовать сведения, полученные из жалоб больного (нарушения обоняния, остроты зрения, двоение, косоглазие, асимметрия лица, нарушение слуха, речи, глотания, наличие непроизвольного плача, смеха и др.);

б) исследовать функции черепных нервов, пользуясь планом истории болезни; в) сформулировать вывод о наличии или отсутствии патологии черепных нервов.

II этап. Цель — уметь определить клинический синдром, возникший у больного, и заинтересованные черепные нервы. Для этого необходимо произвести анализ полученных объективных данных в сопоставлении с имеющимися диагностическими критериями.

III этап. Цель — уметь определить локализацию патологического очага. Для этого необходимо провести анализ объективных данных, исходя из имеющихся топикодиагностических критериев.

Задача 1.

У больной, 12 лет, после перенесенной ангины с высокой температурой появились боли в области миндалин, иррадиирующие в ухо и язык, повышенная саливация, затруднение при приеме пищи: поперхивание и попадание жидкости в нос. Голос приобрел носовой оттенок и стал тихим. Кроме того, стали беспокоить одышка и сердцебиение. При осмотре: мягкое нёбо свисает с обеих сторон, при фонации неподвижно, глоточный рефлекс и рефлекс с мягкого неба не вызываются.

Определите характер неврологических расстройств и локализацию патологического процесса. Укажите заболевания, при которых могут возникать подобные симптомы.

Задача 2

Убольной О. 35 лет обнаружено двоение предметов при взгляде вниз. Больна 5 дней. При осмотре определяется ограничение движения левого глазного яблока книзу.

Определите характер неврологических расстройств и локализацию патологического процесса. Возможно ли различить органическое и функциональное двоение? Укажите заболевания, при которых могут возникать подобные симптомы.

Задача 3

Убольного Б. 50 лет появилось снижение силы в правых конечностях, онемение правой половины тела и нарушение зрения справа. Болен 1 день. При осмотре выявляются: высокие сухожильные и периостальные рефлексы справа, мышечный тонус повышен в правых конечностях, патологические симптомы Бабинского, Гордона справа, отмечается правосторонний гемипарез 3 балла в правых конечностях, гемигипестезия справа, ограничение полей зрения перед правым глазом справа, перед левым глазом справа.

Определите характер неврологических расстройств и локализацию патологического

процесса. Как называется данное нарушение зрения.

Раздел 5 ВЫСШИЕ МОЗГОВЫЕ ФУНКЦИИ И ИХ РАССТРОЙСТВА. СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ДОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ПОЛУШАРИЙ.

Схема диагностического поиска.

I этап. Определить наличие или отсутствие расстройств корковых функций. Для этого необходимо опросить больного, при наличии речевых нарушений оценить их характер, определить очаговую неврологическую симптоматику.

II этап. Определить вариант расстройств корковых функций. III этап. Определить локализацию очага поражения.

Задача 1.

У больного А., 52 лет, страдавшего гипертонической болезнью, внезапно возникло нарушение речи: больной перестал понимать речь окружающих, не выполнял словесных просьб, но понимал жесты. Речь стала носить бессвязный, бессмысленный характер, в виде набора слов, не связанных по смыслу. В некоторых словах переставлялись буквы и слоги. При неврологическом исследовании обнаружилась легкая правосторонняя пирамидная симптоматика.

Определите характер корковых нарушений и локализацию патологического процесса. Задача 2 У больного во время работы на дачном участке на фоне подъема артериального

давления внезапно ослабла левая рука. Обнаружена гипестезия всех видов чувствительности в левой руке, движения в левой руке отсутствуют, рефлексы с конечностей S>D, тонус в левой руке повышен по типу «перочинного ножа».

Определите тип расстройства чувствительности. Определите характер двигательных нарушений. Определите локализацию патологического процесса.

Задача 3 Больной после принятия горячего душа почувствовал слабость и онемение в левой

ноге. Обнаружена анестезия всех видов чувствительности в левой ноге. Больной совсем не ощущает эту конечность, считает, что её ампутировали. Движения в левой ноге отсутствуют, рефлексы с ног S>D, симптом Бабинского и Россолимо положительны слева.

Определите тип расстройства чувствительности. Определите характер двигательных нарушений. Укажите название расстройства корковых функций, при котором больной не ощущает левую ногу.

Раздел 6 ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ. НЕВРОГЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ.

Схема диагностического поиска.

I этап. Определить наличие или отсутствие вегетативных расстройств. Для этого необходимо:

а) использовать сведения из жалоб больного, а именно: наличие жгучих болей, парестезии, трофических расстройств, изменений суставов, изменений роста волос, ногтей, гиперемии или побледнения кожных покровов, периодических головных болей напряжения, сердцебиения, ощущения нехватки воздуха, носовых кровотечений, нейроэндокринных нарушений, нарушений потоотделения, функции тазовых органов, нарушений сна, метеолабильности и др.;

б) провести исследование вегетативных функций (по плану истории болезни); в) сформулировать вывод о наличии вегетативных нарушений, обосновав его. II этап. Определить характер (синдром) вегетативных нарушений.

Для этого нужно провести анализ объективных данных в сопоставлении с имеющимися критериями.

III этап. Определить локализацию патологического процесса.

Для этого нужно сопоставить объективные данные с имеющимися топикодиагностическими критериями.

Задача 1.

Больной С., 21 года, поступил в клинику с жалобами на разлитые, со жгучим оттенком боли в правой половине лица, околоушной области, правой половине грудной клетки и руке, повышенную потливость этих областей, приступы сердцебиения.

За два месяца до этого перенес периостит правой нижней челюсти, сопровождавшийся повышением температуры, ознобом, припухлостью правой половины лица. Тогда же появилась боль в правой половине лица, расценивавшаяся как невралгия тройничного нерва. Но постепенно боль стала распространяться на область шеи, правой руки и правой половины грудной клетки, стало отмечаться усиленное потоотделение в данной области.

Объективно: отмечается разница глазных щелей (сужение ее справа), справа же энофтальм, на правой половине грудной клетки — повышенная спонтанная потливость, более выраженный дермографизм, замедленное рассасывание при пробе МакКлюраОлдрича. Отмечается легкая атрофия мышц правой половины лица, правой половины плечевого пояса и руки при сохраненных средней живости сухожильных и периостальных рефлексах. Выявляется локальная болезненность при давлении на нервно-сосудистый пучок

в области шеи справа. Пульс учащен до 90—100 в 1 мин., АД = 120/70 мм рт. ст.

Определите характер вегетативных нарушений и локализацию патологического процесса.

Задача 2 Больной М, 35 лет, по роду профессии приходилось длительное время работать руками

с холодными жидкостями, поступил с жалобами на периодически возникающее онемение пальцев кистей обеих рук, их побледнение («белые пальцы»), сменяющееся затем их цианозом, жжением, покалыванием. Вне приступа отмечается похолодание кистей рук. При капилляроскопии - спастическое состояние капилляров.

Укажите нарушения, доминирующие в картине заболевания. С поражением, каких образований наиболее часто связано их возникновение. Укажите название синдрома, наблюдающегося у пациента.

Задача 3 У больного М., 28 лет, работника химического предприятия, в течение последних двух

месяцев появились приступы следующего характера: внезапно возникает учащенное сердцебиение, чувство онемения в дистальных отделах конечностей, чувство озноба до степени генерализованного тремора без повышения температуры, ощущение недостатка воздуха, сопровождающееся чувством внутренней тревоги, страха смерти, страха «сойти с ума». В конце приступа - выделение большого количества мочи (полиурия). При осмотре выявлены повышение АД150 /100 мм рт. ст., тахикардия - 98 в 1 мин, бледность кожных покровов, гипергидроз, тремор пальцев вытянутых рук.

Дайте заключение о характере приступа. Поражение, каких структур вызывает подобные кризы.

Раздел 7 ОБОЛОЧКИ МОЗГА. ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНАЯ ЖИДКОСТЬ. ЖЕЛУДОЧКИ МОЗГА. МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ И ГИПЕРТЕНЗИОННЫЙ СИНДРОМЫ. ГИДРОЦЕФАЛИЯ.

Схема диагностического поиска

I этап. Определить наличие или отсутствие патологии ликвора. Для этого необходимо:

а) оценить ликворное давление и результаты ликвородинамических проб; б) оценить внешний вид (цвет и прозрачность) ликвора;

в) оценить уровень белка, форменных элементов, глюкозы и хлоридов в ликворе, а так же реакции Ноне-Аппельта и Панди;

г) сформулировать вывод о наличии патологических изменений ликвора.

II этап. Определить основные изменения ликвора (белково-клеточная диссоциация или др.).

III этап. Высказать мнение о возможной этиологии патологических изменений ликвора.

Задача 1.

Оцените величину давления ликвора. Оцените содержание белка и форменных элементов. Определите основные патологические изменения ликвора. Укажите возможную этиологию патологических изменений ликвора.

Задача 2

Давление начальное 300 мм водного столба

Оцените величину давления ликвора. Оцените содержание белка и форменных элементов. Определите основные патологические изменения ликвора. Укажите возможную этиологию патологических изменений ликвора.

Задача 3

Оцените величину давления ликвора. Оцените содержание белка и форменных элементов. Определите основные патологические изменения ликвора. Укажите возможную этиологию патологических изменений ликвора.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

РАЗДЕЛ 1 ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И ЕЁ РАССТРОЙСТВА.

ТИПЫ И ВИДЫ НАРУШЕНИЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ. ЦЕНТРАЛЬНЫЕ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ БОЛИ.

Задача 1

I этап. Жалобы больного и данные объективного исследования свидетельствуют о наличии расстройств чувствительности на наружной тыльной поверхности правого предплечья и кисти, тыльной поверхности I, II и половины III пальцев правой кисти.

II этап. Снижение всех видов поверхностной чувствительности в зоне иннервации периферического нерва свидетельствует о периферическом (мононевритическом) типе расстройства чувствительности.

III этап. Нарушения чувствительности соответствуют зоне иннервации правого лучевого нерва, что с учетом данных анамнеза позволяет предположить травматический генез повреждения данного нерва.

Задача 2

I этап. Жалобы больного и данные объективного исследования свидетельствуют о наличии расстройств поверхностной чувствительности.

II этап. Снижение только поверхностной чувствительности по типу «куртки» в зоне проекции сегментов Th3-Th10, свидетельствует о сегментарно-диссоциированном типе расстройства чувствительности.

III этап. Нарушение только поверхностной чувствительности в зоне грудных сегментов, наличие безболезненных ожогов, позволяет предположить сирингомиелию.

Задача 3

I этап. Жалобы больного свидетельствуют о наличии нарушений чувствительности - парестезий.

II этап. Преходящая периодическая парестезия в левой половине лица с распространением на левую руку, гипестезия после припадка, свидетельствует о раздражении нижних и средних отделов постцентральной извилины справа, т.е. соматосенсорном припадке.

III этап. Причины возникновения подобных симптомов различны: объемное образование головного мозга, киста, инфекционное воспалительное заболевания головного мозга.

РАЗДЕЛ 2 ПРОИЗВОЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ И ИХ РАССТРОЙСТВА. СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ КОРКОВО-МЫШЕЧНОГО ПУТИ НА РАЗНЫХ

УРОВНЯХ. ЦЕНТРАЛЬНЫЕ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ПАРАЛИЧИ. СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА, ЕГО КОРЕШКОВ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ.

Задача 1

I этап. Жалобы больного на слабость руки, ее похудание, а также объективные данные об ограничении объема активных движений свидетельствуют о наличии монопареза левой руки.

II этап. Наличие мышечной атрофии, «крыловидное» стояние лопатки, деформация кисти в виде «когтистой лапы», снижение мышечного тонуса, отсутствие сухожильных, периостальных рефлексов на руке свидетельствуют о наличии периферического (вялого) пареза левой руки.

III этап. Сочетание вялого пареза руки с сегментарно-диссоциированным

расстройством чувствительности с уровня СII до ТhVII,VIII позволяет говорить о поражении

сегментарного аппарата спинного мозга, а именно передних и задних рогов его левой половины на уровне с СII до ТhVII,VIII сегментов, что характерно для сирингомиелии.

Задача 2

I этап. Жалобы больного на слабость правой стопы, снижение мышечной силы большого пальца правой стопы до 3 баллов свидетельствуют о наличии пареза большого пальца правой стопы.

IIэтап. Ограниченный характере пареза, снижение коленного рефлекса свидетельствует о периферическом характере пареза.

III этап. Сочетание стреляющей боли в поясничной области с иррадиацией по заднебоковой поверхности правой ноги, ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, болезненность при пальпации паравертебральных точек и перкуссии остистых отростков в поясничном отделе позвоночника, дефанс мышц спины, сглаженность поясничного лордоза, положительные симптомы Ласега справа, снижение мышечной силы большого пальца правой стопы до 3 баллов, снижение коленного рефлекса справа, наличие гипестезии по заднее-наружней поверхности правой ноги и в зоне I-III пальцев стопы по тыльной поверхности позволяет говорить о комперессии корешков L1-L5. Причиной компрессии могут быть объемное образование, грыжа диска, дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника.

Задача 3

Iэтап. Жалобы больного на слабость во всех конечностях, а также объективные данные о снижении мышечной силы до 3-х баллов свидетельствуют о наличии тетрапареза.

IIэтап. Снижения мышечной силы до 3-х баллов, повышения мышечного тонуса по спастическому типу, повышение сухожильных и периостальных рефлексов свидетельствуют

оналичии центрального (спастического) тетрапареза.

IIIэтап. Сочетание центрального тетрапареза и гипестезии от уровня С3 позволяет говорить о поражении поперечника спинного мозга выше шейного утолщения, а именно С3 сегмента.

РАЗДЕЛ 3 ЭКСТРАПИРАМИДНАЯ СИСТЕМА И СИМПТОМЫ ЕЁ ПОРАЖЕНИЯ. КООРДИНАЦИЯ ДВИЖЕНИЙ И ЕЁ РАССТРОЙСТВА.

Задача 1

Iэтап. Жалобы больного на общую скованность и изменение походки, а также выявленные в результате неврологического осмотра повышение тонуса мышц левой руки по типу «зубчатого колеса», гипомимия, брадилалия, олигокинезия, «флексорная поза» свидетельствуют о поражении экстрапирамидной системы.

IIэтап. Анализ жалоб и данных объективного осмотра свидетельствуют о наличии у больного синдрома Паркинсона (гипертонически-гипокинетического синдрома).

IIIэтап. Наличие у больного проявлений гипертонически-гипокинетического синдрома указывает на вовлечение в процесс нигропаллидарной системы. Поскольку преобладает левосторонняя симптоматика, то мы вправе говорить о преимущественном поражении подкорковых узлов в правом полушарии и правой ножке мозга (главным образом черной субстанции).

Задача 2

Iэтап. Преимущественная односторонность поражения, диффузная гипотония, непроизвольных полиморфных подергиваний в левой руке говорят за наличие поражения экстрапирамидной системы.

II этап. Наличие непроизвольных подергиваний и мышечной гипотонии свидетельствует о наличии гипотонически-гиперкинетического синдрома (гиперкинеза). Данный гиперкинез носит название Хорея, так как подергивания непроизвольные, быстрые, полиморфные, нерегулярные по времени.

III этап. Гипотонически-гиперкинетичекий синдром возникает, как правило, при поражении стриарного отдела экстрапирамидной системы. Сочетание хореического гиперкинеза, диффузной гипотонии, психических изменений (раздражительность, невнимательность), наличие болей в суставах, а также положительных ревмопроб позволяет нам выставить диагноз: Малая хорея (хорея Сиденгама).

Задача 3

Iэтап. Наличие быстрого гиперкинеза в мышцах лица, частого моргания свидетельствует о поражении экстрапирамидной системы.

II этап. Жалобы и объективные данные, а именно: подергивание мышц лица, частые моргания, быстрый гиперкинез в мимической мускулатуре лица, исчезающий при отвлечении внимания — свидетельствуют о наличии простых моторных тиков.

III этап. Учитывая дебют в раннем возрасте больного (8 лет), характерное начало с

моргания, клиническую картину, возникновение симптомов на фоне эмоционального стресса, отсутствие подобных симптомов у родственников можно говорить об идиопатических моторных тиках. Ддифференциальную диагностику следует проводить с такими заболеваниями, как невроз детского возраста, гепато-церебральная дистрофия, синдром Жиля де Туретта. Для исключения вышеизложенных заболевнаий необходимо определить церулоплазмин сыворотки крови, провести магнитно-резонансную томографию головного мозга.

РАЗДЕЛ 4 СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ СТВОЛА МОЗГА И ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ. Задача 1

I этап. Жалобы пациентки на боли в миндалинах, иррадиирующие в уши и язык, наличие дисфагии, дисфонии, парез мягкого нёба, отсутствие глоточного рефлекса свидетельствуют о поражении черепных нервов.

IIэтап. У больной имеется бульбарный синдром (поражение IX и Х пар черепных нервов) о чем свидетельствуют дисфония, дисфагия, свисание и неподвижность мягкого нёба, отсутствие глоточного рефлекса, повышенная саливация.

IIIэтап. Отсутствие признаков поражения двигательных и чувствительных проводников, а также рядом расположенных ядер (XI, XII ЧМН) позволяет сделать вывод о двустороннем поражении только IX и Х черепных нервов, что с учетом перенесенной ангины характерно для дифтерийного полиневрита.

Задача 2

Iэтап. Жалобы больной на двоение предметов при взгляде вниз, а также объективные данные об ограничении движения левого глазного яблока книзу свидетельствуют о повреждении черепной иннервации глазных яблок.

IIэтап. У больной имеется симптом нарушения работы верхний косой мышцы левого глаза, что возникает при поражении блокового нерва.

IIIэтап. Двоение при взгляде вниз и ограничение движений левого глазного яблока книзу для невропатии блокового нерва. Для исключения функциональной природы двоения необходимо выяснить сохраняется ли двоение при взгляде одним глазом, а также исследовать реакцию зрачков на свет.

Задача 3

Iэтап. Жалобы больного на снижение силы в правых конечностях свидетельствуют о наличие гемипареза. Повышение тонуса и рефлексов справа, наличие патологических стопных рефлексов свидетельствует о наличие центрального правостороннего гемипареза. Гемигиместезия справа свидетельствует о церебрально-проводниковом типе расстройств чувствительности. Жалобы на нарушение зрения, а также ограничение полей зрения перед правым глазом справа, перед левым глазом справа свидетельствует о наличии правосторонней гемианопсии.

IIэтап. У больного можно выделить наличие правосторонней гемианопсии, правостороннего гемипареза и гемигипестезии справа.

IIIэтап. Вышеуказанное сочетание симптомов: гемианопсия, гемипареза и гемигипестезии характерно для поражения задней трети заднего бедра внутренней капсулы.

РАЗДЕЛ 5 ВЫСШИЕ МОЗГОВЫЕ ФУНКЦИИ И ИХ РАССТРОЙСТВА. СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ДОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ПОЛУШАРИЙ.

Задача 1.

Iэтап. Возникшее у больного расстройство речи при сохранности функции речевого двигательного аппарата свидетельствует о нарушении высших корковых функций, а именно речи и называется афазия.

IIэтап. У больного наблюдается сенсорная афазия, так как нарушилось понимание обращенной речи и контроль за своей собственной речью, но сохранилась способность произносить слова и фразы.

IIIэтап. Очаг поражения локализуется в левом полушарии, в заднем отделе верхней височной извилины (область Вернике).

Задача 2

Iэтап. Возникшее у больного расстройство движения в левой руке в сочетании с повышением тонуса по спастическому типу и повышением рефлексов слева свидетельствует

оналичии центральной моноплегии левой верхней конечности в сочетании с левосторонней пирамидной недостаточностью.

IIэтап. Наличие центральной моноплегии и гипестезии всех видов чувствительности в левой руке свидетельствует о поражении прецентральной извилины лобной доли и постцентральной извилины теменной.

IIIэтап. Очаг поражения локализуется в области соматотопической проекции руки (средние отделы извилин) в прецентральной извилины правой лобной доли и постцентральной извилины правой теменной доли.

Задача 3

I этап. Жалобы больного на онемение в левой конечности, а также анестезия всех видов чувствительности в левой ноге свидетельствует о корковом типе нарушения чувствительности, а именно поражение верхних отделов правой задней центральной извилины.

II этап. Больной предъявляет жалобы на слабость в левой ноге, а также отсутствие в ней движений, объективно выявляется повышение рефлексов с ног слева и патологические стопные рефлексы слева, что свидетельствует о наличии центральной моноплегии слева. Данное нарушение может возникнуть при наличии очага в прецентральной извилине правой лобной доли в области соматотопической проекции ноги (в верхних отделах извилины).

III этап. Больной считает, что у нее отсутствует левая конечность. Данное ощущение относится к нарушению гностических функции, а именно нарушение схемы тела в виде (амелии) ложного отсутствия конечности. Очаг поражения локализуется в области верхней теменной дольки недоминантного полушария, где распологается центр аутотопогноза.

РАЗДЕЛ 6 ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ. НЕВРОГЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ.

Задача 1.

I этап: сужение глазной щели, миоз, энофтальм, боль в лице, руке, правой половине грудной клетки, локальный гипергидроз, усиленный дермографизм, изменение пробы Мак- Клюра-Олдрича, легкая атрофия мышц, а также тахикардия свидетельствуют о наличии у больного выраженных вегетативных нарушений.

II этап: сужение глазной щели, миоз, энофтальм свидетельствуют о развитии синдрома Клода-Бернара-Горнера. Жгучий характер боли, гипергидроз, усиленный дермографизм, тахикардия, гипотрофия мышц свидетельствуют о поражении симпатического отдела вегетативной нервной системы.

III этап: локализация боли в половине лица, шеи, грудной клетки, синдром Клода- Бернара-Горнера, вегетативные нарушения в данной области дают основания диагностировать поражение верхнего шейного симпатического ганглия (шейный ганглионит).

Задача 2

I этап. Наличие жалоб на периодически возникающее онемение пальцев кистей обеих рук, их побледнение, сменяющееся затем их цианозом, жжением и покалыванием, похолодание кистей рук вне приступа свидетельствует о наличии вегетативных расстройств.

II этап. Приступы побледнения пальцев рук, сменяющиеся затем их цианозом, жжением и покалыванием, похолодание кистей рук вне приступа возникают в результате сосудистого спазма в дистальных отделах верхних конечностей.

III этап. Сосудистый спазм в дистальных отделах верхних конечностей в сочетании с данными профессиональной вредности могут свидетельствовать о наличии у больного реперкуссивного вегетативно-сосудистого синдрома Рейно.

Задача 3

I этап. Внезапное начало, тахикардия, онемение в дистальных отделах конечностей, озноб до степени генерализованного тремора без повышения температуры, ощущение недостатка воздуха, сопровождающееся чувством внутренней тревоги, страха смерти, страха «сойти с ума», незначительное повышение АД до 150 /100 мм рт. ст., бледность кожных покровов, гипергидроз, тремор пальцев вытянутых рук свидетельствует о вегетативном характере приступа.

II этап. Острое начало приступа и вышеуказанные симптомы свидетельствуют о наличии вегетативных кризов, которые связаны с активацией центральных (надсегментарных) структур головного мозга.

III этап. В части случаев кризы можно связать с органическим поражением гипоталамуса или структур лимбико-ретикулярного комплекса (в этом случае они обычно возникают не изолированно, а на фоне других неврологических или нейроэндокринных нарушений).

Раздел 7 ОБОЛОЧКИ МОЗГА. ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНАЯ ЖИДКОСТЬ. ЖЕЛУДОЧКИ МОЗГА. МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ И ГИПЕРТЕНЗИОННЫЙ СИНДРОМЫ.

ГИДРОЦЕФАЛИЯ.

Задача 1.

I этап. Имеет место повышение давления ликвора до 280 мм водного столба. Розовый цвет ликвора может быть обусловлен наличием крови в ликворе. Уровень белка в ликворе повышен (гиперпротеинорахия) до 1,8 г/л, по это причине положительны реакции НонеАппельта и Панди. Наличие свежих эритроцитов, покрывающих все поле зрения, свидетельствует о наличии крови в ликворе.

II этап. Описанные выше изменения соответствуют ликвору при геморрагическом

инсульте.

III этап. Причиной геморрагического характера ликвора может быть субарахноидальное, субарахноидально-паринхиматозное, вентрикулярное кровоизлияние, либо техническая погрешность (повреждение сосуда при люмбальной пункции). Повышение ликворного давления нельзя объяснить техническими проблемами. Для доказательства патологического характера изменений в нервной системе целесообразно проведение МРТ головы и повторной люмбальной пункции через 3-7 дней (по состоянию больного). Кроме того, целесообразно исследовать уровень билирубина в ликворе.

Задача 2

I этап. Имеет место повышение давления ликвора до 300 мм водного столба. Желтый цвет ликвора может быть обусловлен наличием продуктов распада гемоглобина в ликворе, а именно билирубина. Уровень белка в ликворе повышен (гиперпротеинорахия) до 1,8 г/л, по это причине положительны реакции Ноне-Аппельта и Панди. Наличие полинуклеаров, покрывающих все поле зрения, свидетельствует о наличииклеточно-белковой диссоциации.

II этап. Описанные выше изменения соответствуют наличию гнойного воспалительного процесса в ликворе.

III этап. Причиной таких изменения ликвора могут быть гнойный бактериальный менингит или менингоэнцефалит.

Задача 3

I этап. Имеет место повышение давления ликвора до 310 мм водного столба. Уровень белка в ликворе повышен (гиперпротеинорахия) до 1,2 г/л, по этой причине положительны реакции Ноне-Аппельта и Панди. Кроме того, снижено количество сахара и хлоридов. Наличие большого количества форменных элементов с преобладанием мононуклеаров свидетельствует о лимфоцитарном плеоцитозе.

II этап. Снижение уровня сахара и хлоридов характерный признак бактериального менингита.

III этап. Причиной такого изменения ликвора, а именно сочетание лимфоцитарного плеоцитоза, гипогликоархии и наличие фибринозной сетки свидетельствует о наличии туберкулезного менингита.