Классификация Заргар:

0 класс	Нормальная слизистая оболочка
I степень	Отек и эритема слизистой оболочки
IIA степень	Кровоизлияния, эрозии, волдыри, поверхностные язвы
Степень IIB	Окружные поражения
Степень IIIA	Очаговые темно-серые или коричневато-черные язвы
IIIB степень	Обширные темно-серые или коричневато-черные язвы
IV степень	Перфорация

Лечение:

В качестве первой помощи ребенку необходимо промыть желудок через зонд большим количеством воды. Чем раньше и квалифицированнее выполнено промывание желудка, тем меньше опасность развития отравления или тяжелого ожога желудка. Кристаллы калия перманганата, способные плотно фиксироваться в ротоглотке, удаляют механически тампоном с раствором аскорбиновой кислоты.

В первые часы после происшествия ребенку назначают наркотические анальгетики, особенно если выражена дисфагия, контролируют температуру тела. При развитии признаков отравления проводят инфузионную терапию. При развитии дыхательной недостаточности, связанной с отеком гортани, проводят внутриносовую новокаиновую блокаду, внутривенно вводят гидрокортизон, 10% раствор кальция хлорида, 20–40% раствор декстрозы, назначают ингаляции кислорода и умеренную седативную терапию. При прогрессировании дыхательной недостаточности проводят продленную назотрахеальную интубацию термопластическими трубками, обычно позволяющими избежать трахеостомии. При длительной лихорадке и развитии пневмонии назначают парентерально антибактериальные препараты.

В первые 5–6 дней после приема прижигающего вещества при выраженной дисфагии проводят парентеральное питание (ПП) или ребенок получает только жидкую пищу. Для уменьшения болевых ощущений детям дают оливковое или растительное масло, алмагель. На 5–8-й день дисфагия обычно уменьшается и ребенка переводят на нормальный, соответствующий возрасту стол.

До настоящего времени не разработаны лекарственные средства или другие методы, способные эффективно воздействовать непосредственно на ожоговый процесс в пищеводе и предотвращать формирование рубцового сужения, кроме раннего профилактического бужирования.

Профилактическое бужирование необходимо начать в конце первой недели после ожога пищевода, если при диагностической эндоскопии обнаружен ожог II–III степени. Для бужирования используют термопластичные бужи, размеры которых представлены в табл. 9.1. Подбирают буж, по диаметру равный или превышающий возрастной размер пищевода. Бужирование бужами меньшего размера нецелесообразно: оно не предотвращает развития сужения пищевода.

Профилактическое бужирование проводят в стационаре 3 раза в неделю методом бужирования вслепую. Количество сеансов бужирования определяют после повторной эндоскопии через 3 нед после ожога пищевода. Если при этом происходит полная эпителизация (ожог II степени), бужирование прекращают, больного выписывают под диспансерное наблюдение с последующим эндоскопическим контролем через 2–3 мес.

При глубоком ожоге (III степени) бужирование продолжают 3 раза в неделю еще в течение 3 нед. Затем выполняют контрольную эндоскопию и выписывают ребенка на амбулаторное бужирование с частотой 1 раз в неделю в течение 2–3 мес, затем 2 раза в месяц в течение 2–3 мес и 1 раз в месяц в течение полугода, контролируя течение ожогового процесса в пищеводе с помощью эндоскопии каждые 3 мес.

Возможные осложнения:

Возможно развитие таких осложнений, как перфорация пищевода, аспирационная пневмония, медиастинит, сепсис, кровотечение. Исключить развитие таких осложнений, к сожалению, невозможно. Летальность при развитии медиастинита и сепсиса у детей достигает 75%.

Прогноз:

При правильно проведенном бужировании прогноз исхода ожога пищевода благоприятный. В случае неправильного лечения и ожогах щелочью и концентрированными кислотами (серной, азотной, соляной) возможно формирование протяженного ригидного стеноза пищевода, что в ряде случаев потребует выполнения сложных реконструктивных операций на пищеводе.

Инородное тело пищевода – посторонний предмет, застрявший в его просвете.

Актуальность проблемы: Клиника детской хирургии и ортопедии РостГМУ располагает опытом лечения 940 инородных тел желудочно-кишечного тракта у детей. Из них мальчиков было 556, девочек – 384. Дети в большинстве своем были до 4-летнего возраста. С появлением новых детских игрушек, изобилующих мелкими деталями, в том числе и шариковых магнитов, число больных с проглоченными инородными телами желудочно-кишечного тракта с каж дым годом становится все больше. Несмотря на то, что к этой проблеме были подключены средства массовой информации, в частности, газета «Вечерний Ростов», число пациентов с этой патологией не только не уменьшилось, но продолжает увеличиваться. Ежедневно в больницу № 20 г. Ростова-на-Дону в настоящее время поступает от 2 до 6 детей, проглотивших различные инородные тела, чаще всего это монеты и батарейки. Следует отметить, что большинство проглоченных инородных тел выходит естественным путем. Реже – удаление инородных тел происходит путем применения эзофагогастроскопии. Еще реже – используются хирургические вмешательства.

Классификация:

Все инородные тела можно разделить на металлические (рентгенпозитивные) и неметаллические: органические, пластмассовые и др. (рентгеннегативные). Возможен и другой принцип деления: органические (куски мяса или яблока, трихо- и фитобезоары и др.) и неорганические (металлические, пластмассовые, стеклянные, керамические и др.). К рентгенпозитивным сле дует отнести: монеты, серьги, броши, крестики, батарейки, кольца, оловянные солдатики, иглы, цепочки, магниты, металлические шарики, пружинки, скрепки, гвозди, шурупы и др. Трихо- и фитобезоары, куски мяса или яблока, рыбьи кости, пластмассовые детали игрушек или ручек, пластмассовые пуговицы и др. являются примерами рентгеннегативных инородных тел.

Конечно, из какого материала изготовлено инородное тело, имеет существенное значение в диагностическом плане. Однако основ ное значение имеют другие характеристики инородных тел, в первую очередь характер граней и величина.

В дополнение к существующим классификациям ряд ученых предлагает своё деление инородных тел желудочно-кишечного тракта по динамике продвижения (мигрирующие, свободнолежащие, фиксированные) и патологическому воздействию на стенку органа: инертные, не оказывающие выраженного патологического действия на стенку органа (монеты, мелкие детали игрушек, клипсы, стеклянные и металлические шарики); химически активные, вызывающие химические и гальванические ожоги вплоть до образования перфораций стенки органа (батарейки таблеточного типа); физически активные, оказывающие выраженное физическое (компрессионное) воздействие на стенку органа (магниты); механически активные, оказывающие повреждающее механическое воздействие на стенку органа (иголки, булавки, саморезы); инородные тела с комбинированным воздействием, оказывающие механическое (обтурация) и химическое влияние на стенку органа (безоары).

Клиническая картина:

Инородные тела останавливаются в пищеводе в местах физиологических сужений; наибольшая часть их (50-60%) застревает у входа или в шейном отделе. Объясняется это тем, что шейное сужение является первым значительным препятствием на пути постороннего предмета. Мощная поперечнополосатая мускулатура обусловливает здесь сильные рефлекторные сокращения пищевода. Второе место по частоте застревания инородных тел занимает грудной отдел, и наконец, третье — кардиальный (10-15%).

При проглатывании остроконечных или больших по размерам предметов, как правило, появляется боль за грудиной, чувство давления, затруднение при проглатывании слюны и жидкой пищи. Такие ощущения держатся довольно долго, что и заставляет родителей обратиться за медицинской помощью. Мелкие предметы с гладкой поверхностью могут быть проглочены без болевых ощуще ний, и родители обращаются за врачебной помощью, видя, что в игре недостает деталей или исчезли те предметы, с которыми играл ребенок.

Сотрудники клиники располагают наблюдениями, когда плоские инородные тела (монеты) могут занимать в пищеводе пристеночное положение или находиться в ценкеровском дивертикуле, например в течение длительного времени (до 3 месяцев), и ребенок может принимать самую разнообразную пищу, не испытывая никакиких неприятных ощущений. В таких случаях инородные тела выявляются слу чайно, по поводу какого-либо другого заболевания.

Диагностика:

В диагностике имеет значение клиническая картина заболевания, рентгенологическое обследование, данные эзофагогастродуоденоскопии. Из рассказа родителей можно заподозрить какое инородное тело было проглочено ребенком: рентгенпозитивное или рентгеннегативное. Рентгенологическое обследование (обзорный снимок передней брюшной стенки с захватом шейного отдела пищевода) ребенка, проглотившего рентгенпозитивное инородное тело, сразу определяет его характер и месторасположение (пищевод, желудок, кишечник).

Рентгеннегативные инородные тела диагностируются несколько труднее, особенно, если они располагаются в пищеводе. Путем проглатывания жидкой бариевой взвеси можно выявить симптом «обтекания», когда контрастное вещество, задерживаясь по периферии застрявшего инородного тела, выявляет его очертания. Можно дать ребенку кусочки ваты, пропитанные бариевой взвесью, и видеть их задержку в месте нахождения инородного тела. Наконец, в таких случаях показана диагностическая эзофагоскопия. Гибкий эзофагоскоп вводят в пищевод и внимательно осматривают его просвет и стенки, обнаруживая рентгеннегативное инородное тело.

Симптомы:

а) Декмайера – смещение гортани кпереди при ущемлении предмета в устье пищевода;

б) Шметлера – боль при надавливании на гортань;

в) Джексона – гиперсаливация и скопление слюны в грушевидных синусах;

г) триада Киллиани: резкое усиление боли и распространение ее ниже ранее отмечавшегося уровня, отечность, резкое повышение температуры, озноб. Осложнения:

- При прободнении пищевода – подкожная эмфизема;

- Гнойный медиастенит - увеличение t^о тела, озноб, ухудшение общего состояния;

- Травматический эзофагит с последующей перфорацией.

- Профузные кровотечения из повреждённых плевры, лёгких и развитие пищеводно-дыхательных свищей;

Дифференциальная диагностика:

Следует проводить в основном с попаданием инородных тел в дыхательные пути. Главным признаком аспирации инородных тел является кашель, который может быть, как эпизод, а может быть довольно длительным. Диагностике помогает рентгенография органов грудной клетки, выявляющая рентгенпозитивное инородное тело в трахеобронхиальном дереве, либо обнаруживающая косвенные признаки аспирации: ателектаз частей легкого, смещение органов средостения в пораженную сторону (при полной окклюзии глвного бронха), в некоторых случаях появ ление вентильного механизма инородного тела – эмфизематозного

Следует отметить, что проглоченные иголки, гвозди, шурупы движутся в полых органах желудочно-кишечного тракта тупым концом вперед, поэтому даже такие острые предметы редко вызывают перфорации органов брюшной полости.

На всем протяжении кишечника остроконечное инородное тело попадает в поток ламинарного движения химуса, и только в зоне илеоцекального угла попадает в турбулентное движение содержимого кишки, что может закончится перфорацией кишечной стенки с частичным или полным выходом иглы из просвета кишечной трубки. В этом месте обычно происходит прободение кишки иглами, рыбьими костями и другими остроконечными предметами.

Особую трудность в механике возможных осложнений представляют проглоченные магнитные шарики. Лечение нескольких детей с такой патологией позволило установить определенные закономерности. Так, если проглочены 2 и более шариков через небольшой временной интервал, то они обычно в желудке сразу притягиваются друг к другу и дальнейшее их продвижение представляется как единое инородное тело. Если же 2 и более намагниченных инородных тел были проглочены не сразу, а через какой-то интервал времени, то их поступление в кишечник происходит по одному, т.е. порознь. В брюшной полости они притягиваются друг к другу уже через несколько кишечных стенок, вызывая вначале пролежень, а затем и перфорацию их своим давлением в результате некроза стенок. В связи с этим чрезвычайно важным является выяснение интервала, через который происходил процесс проглатывания таких инородных тел.

Лечение:

Основным способом лечения является эзофагогастродуоденоскопия. Гораздо реже используют хирургический метод, который применяют при длительном стоянии в одном и том же месте брюшной полости или пищевода инородного тела, развитии осложнений, невозможности удаления инородного тела через эндоскоп.

Экстренного удаления требуют проглоченные батарейки, представляющие определенную опасность своим химически активным реагентом, который может выйти в просвет кишки через негерметичный металлический каркас и оказать свое действие на кишечную стенку. Обычно батарейки свободно проходят через пищевод и их достают фиброгастроскопически из желудка.

Существует правило – чем меньше времени прошло с момента проглатывания инородного тела, тем легче его достать, особенно это касается пищевода. Длительное стояние инородного тела в этом органе приводит к воспалительным изменениям и отеку его стенок.

Это осложнение, во-первых, затрудняет обнаружение инородного тела, а, во-вторых, извлечение его сопряжено с риском перфорации пищеводной стенки. Поэтому, если в таких условиях производится удаление инородного тела, то ребенка следует вести как с начинающимися признаками гнойного медиастинита (исключить питание через рот, назначить антибиотики широкого спектра действия в больших дозировках). В некоторых случаях бывает легче протолкнуть инородное тело в желудок, чем извлечь его. Так и поступают опытные Эндоскописты, снижая таким приемом риск развития медиастинита или перфорации органа.

Инородные тела с закругленной поверхностью (кольца, медальоны, броши, серьги и др.) обычно проходят через пищевод и их удаляют либо гастроскопически, либо они выходят с каловыми массами per vias naturalis.

В настоящее время весьма остро начал обсуждаться вопрос о батарейках, выпускаемых промышленностью в виде таблеток, в качестве инородных тел пищевода. Во многих семьях их п риобретают впрок и хранят в доступных для детей местах. Чаще всего дети первых двух лет жизни проглатывают их, подвергая зачастую огромному риску свое здоровье, а иногда и жизнь. Дело все в том, что такие инородные тела, останавливаясь на уровнях физиологических суже ний пищевода (рис. 19), истончают его стенку, вызывая определенную степень локальной ишемии, которая приводит к деструктивным изменениям в виде эрозий, язв, пролежней, перфораций, трахеопищеводных свищей, гнойных медиастинитов, сепсиса. Все зависит от возраста ребенка, объема инородного тела (батарейки), длительности стояния ее в просвете пищевода.

Исходя из этого, многие детские хирурги делают совершенно аргументированный вывод - электрические батарейки должны быть удалены из организма сразу же после установления диагноза. Слишком большой ценой расплачивается пациент при устранении осложнений, возникающих в результате длительного стояния батареек в одном и том же месте.

63. Острые гнойные пневмодеструкции. Этиопатогенез. Классификация. Легочные формы. Клиника, диагностика, лечение.

Деструктивные пневмонии объединяют целый ряд хирургических гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры, являющихся вариантами течения бактериальных пневмоний различной этиологии. Резко возросшая роль стафилококка в этиологии бактериальных пневмоний в 60-е гг. ХХ столетия сделала обоснованным введение термина «стафилококковая деструкция легкого». Это позволило выделить из обширной группы острых пневмоний заболевания с наиболее тяжелым течением, высокой летальностью, образованием абсцессов в легких и присоединением плевральных осложнений. Эти варианты заболевания требовали нередко хирургических и парахирургических методов лечения. Более ранняя диагностика и концентрация больных в условиях хирургических стационаров позволили значительно улучшить результаты лечения у этой группы больных.

Этиопатогенез:

Микрофлора, вызывающая деструктивную пневмонию, к настоящему времени претерпела значительную эволюцию. В этиологии гнойно-деструктивных пневмоний стала возрастать роль грамотрицательной микрофлоры (протей, кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла), а также её ассоциаций со стафилококком. И хотя стафилококк ещё прочно удерживает первенство в этиологии наиболее тяжелых деструктивных пневмоний, стало более обоснованным введение термина «бактериальная деструкция легких». Очень часто развитие пневмонии происходит на фоне вирусной или микоплазменной инфекции.

- S. aureus, в том числе метициллин-устойчивые штаммы;

- пневмококк 1,3,9,14 серотипов;

- H. influenza;

- S. pyogenes;

- K. pneumonia;

- P. aeruginosa;

- вирусы гриппа и парагриппа.

Возможны два механизма возникновения ОГДП: бронхогенный (первичный), в основе которого лежит аэрогенный или бронхогенный путь развития воспаления в легком и гематогенный (вторичный) путь инфицирования возникает вследствие септического процесса.

Инфильтративно-деструктивная форма соответствует полисегментарной пневмонии, при которой возможно расплавление ткани легкого с формированием небольших абсцессов. Преобладающий возбудитель – пневмококк, а также S. aureus (в т.ч. MRSA), микоплазма.

Абсцесс легкого образуется в участке воспалительной инфильтрации из-за расплавления легочной ткани. В очаги деструкции легочной ткани проникает воздух, формируя внутрилегочные воздушные полости. Абсцесс при деструктивной пневмонии не содержит пиогенной капсулы, поэтому на ранних стадиях формирования склонны к спонтанному прорыву в бронх (с развитием пиопневмоторакса) или плевральную полость. Возбудители – S. aureus (основной), K. pneumoniae, пневмококк, БГСА

Булла – это тонкостенная воздушная полость, способная менять форму и размеры. Небольшие по размеру воздушные полости свидетельствуют о благоприятном течении процесса и их спонтанной регрессии. При наличии клапанного механизма воздушные полости могут увеличиваться в размере и вызывать синдром внутрилегочного напряжения или вскрываться в плевральную полость, создавая напряженный пневмоторакс.

Гнойный лобит характеризуется тотальной гнойной инфильтрацией паренхимы доли легкого с очагом деструкции в центре.

Пневмо-, пиопневмоторакс

Пиоторакс (эмпиема плевры) – вторичный характер, осложнение парапневмонического плеврита. У иммунокомпетентных детей – S. pneumoniae, S. aureus (в т.ч. MRSA) и S. pyogenes; в местах без массовой вакцинации против гемофильной палочки – H. influenzae тип b; у иммунокомпрометированных детей возбудителями могут быть анаэробы и грибы:

- экссудативная стадия характеризуется воспалительным процессом, связанным с пневмонией, накоплением жидкости в плевральной полости с низким содержанием лейкоцитов.

- гнойно-фибринозная стадия характеризуется скоплением гноя в задних и боковых отделах плевральных полости с большим содержанием лейкоцитов и фибрина. Начинается процесс осумкования и образования множественных гнойных полостей, разделенных между собой фибринозными перегородками. Легкое коллабировано.

- стадия организации связана с интенсивным ростом фибробластов в экссудате и листках плевры, образуя соединительно-тканные наслоения с формированием фибриноторакса.

Применение НПВС при ОРВИ ведет к увеличению риска развития эмпиемы плевры.

Классификация:

Из множества предложенных классификаций бактериальных деструкций легких наиболее приемлема следующая: