ALS - пособие к курсу

4.4. Коронарное реперфузионное лечение

При ИМ-сПST коронарную реперфузию можно выполнить двумя способами:

• Для восстановления проходимости окклюдированной артерии можно использовать чрезкожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Это называют первичным ЧКВ.

• Фибринолиз можно начать в надежде растворить окклюдирующий тромб,

вызвавший ИМ.

4

Коронарная ангиопластика, со стентированием или без, стала лечением первого выбора для пациентов с ИМ-сПST. ПЧКВ, выполненное с небольшой задержкой от первого медицинского контакта до раздутия баллона, в большом клиническом центре, опытным оператором, поддерживающим соответствующий экспертный статус, является предпочтительным лечением, так как снижает летальность и осложнения по сравнению с немедленным фибринолизом. Коронарная ангиография применяется для выявления причинной артерии. После нее проводник проводят через окклюдирующий тромб и устанавливают раздувной баллон в зоне окклюзии. Баллон раздувают, проходимость восстанавливается. Для удаления тромба из сосуда можно использовать отсасывающие устройства, а ингибиторы гликопротеинов IIb/ IIIa можно ввести внутривенно или прямо в коронарную артерию. Для снижения риска повторной окклюзии обычной практикой является установка стента в ранее окклюдированный сегмент.

4.4.1. Первичное ЧКВ

Первичное ЧКВ есть наиболее надёжный метод восстановления просвета питающей артерии у большинства пациентов. Проходимость коронарной артерии можно подтвердить, гарантировать и поддерживать. Риск значительных, в частности внутричерепных, кровоизлияний ниже, чем при фибринолизе.

Для того, чтобы ПЧКВ обеспечивало надёжную и своевременную реперфузию, должна быть круглосуточно доступна полностью оборудованная катетеризационная лаборатория с опытным персоналом. Надежные линии связи должны быть в каждом регионе, чтобы пациент с диагностированным ИМ-сПST имел доступ к этой службе, а в идеале прямо направлен в это учреждение. ПЧКВ можно затем предложить пациентам, у которых достижимо время «первый медицинский контакт-баллон» 120 минут (ЕСР Руководство 2010). У пациентов, поступивших в пределах 2 часов с момента развития боли за грудиной время от первого медицинского контакта до реперфузии должно быть менее 90 мин. Удлинение этого времени сопровождается повышением летальности.

Если нет немедленного доступа к ПЧКВ, необходимость добиться реперфузии как можно скорее остаётся главным приоритетом и таким пациентам первичное лечение фибринолизом может дать лучший шанс на быструю реперфузию.

Время задержки до ПЧКВ можно значительно сократить улучшением систем лечения:

61

Глава 4 Острые коронарные синдромы

•На догоспитальном этапе ЭКГ и ее интерпретацию необходимо получить как можно быстрее для диагностики ИМ-сПST. Это может снизить летальность как у пациентов, планируемых на ПЧКВ, так и на фибринолиз.

•Распознать ИМ-сПST можно по ЭКГ переданной или интерпретированной на месте врачами или хорошо обученными медсестрами или парамедиками, с помощью компьютерной интерпретации или без.

•Если планируется ПЧКВ, заблаговременное, с догоспитального этапа, предупреждение катетеризационной лаборатории внесёт вклад в улучшение выживаемости.

Дополнительные элементы для эффективной системы лечения включают:

•Требование к катетеризационной лаборатории быть готовой в течении 20 минут и доступной 24/7.

•Обеспечение данных в режиме реального времени для обратной связи от развития симптомов до ЧКВ.

При ПЧКВ по поводу ИМ-сПST обязательно применять инъекционный антикоагулянт.

•Нефракционированный гепарин> 5000 ЕД

•Эноксапарин

4.4.2. Фибринолитическая терапия

В масштабных клинических исследованиях было показано, что фибринолитическая терапия снижает летальность от ИМ, если начата в первые несколько часов появления болей за грудиной. Одним из основных преимуществ фибринолитической терапии является то, что для нее не нужна кардиологическая катетеризационная лаборатория или оператор, имеющий опыт ангиопластики. Ранняя реперфузия может быть достигнута фибринолитической терапией на догоспитальном этапе, с клиническим улучшением, особенно когда время транспортировки затягивается. Раннее лечение может также быть достигнуто минимизацией времени от двери-до- иглы (время от прибытия в госпиталь до назначения фибринолитической терапии).

62

Таблица 4.1

Типичные показания для немедленной реперфузионной терапии при ОИМ

•Геморрагический инсульт в анамнезе

•Ишемический инсульт в предыдущие 6 месяцев

•Повреждение центральной нервной системы или новообразование

•Недавно (в пределах 3 недель) перенесенная большая операция, травма головы или другая большая травма.

•Активное внутреннее кровотечение (за исключением менструации) или желудочнокишечное кровотечение за последний месяц

•Диагностированное расслоение аорты или подозрение на него

•Заболевания с повышенной кровоточивостью

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ

•Рефрактерная гипертензия (АД систолическое >180 мм рт ст)

•Транзиторная ишемическая атака в последние 6 месяцев

•Лечение оральными антикоагулянтами

•Беременность или менее 1 недели после родов

•Несжимаемая сосудистая пункция

•Обострение язвенной болезни

•Поздние стадии заболеваний печени

•Инфекционный эндокардит

•Аллергические реакции на предполагаемые к применению фибринолитики в анамнезе

63

Глава 4 Острые коронарные синдромы

Фибринолитическая терапия сопряжена с риском кровотечений, включая внутримозговые кровоизлияния и не для всех пациентов она безопасна. В Таблице 4.1 перечислены типичные показания для реперфузионной терапии, а типичные противопоказания к фибринолитической терапии представлены в таблице 4.2. Большинство противопоказаний относительны; опытный клиницист решит, перевесит ли польза риск у данного пациента или лучше выполнить экстренную ангиографию с ПЧКВ.

На рисунке 4.7 описаны варианты реперфузионной терапии для ИМ-сПST в форме алгоритма.

4.4.3. . Терапия ингибиторами тромбоцитов и антикоагулянтами с фибринолитической терапией

Всем пациентам, получающим фибринолитический препарат по поводу ИМ-сПST, нужно дать:

•аспирин 300 мг, и

•клопидогрель 600 мг как нагрузочная доза, и

•антитромбиновую терапию: гепарин с низким молекулярным весом (ВВ болюсно, далее ПК) или нефракционированный гепарин (полную дозу) или фондапарин.

4.5.Спасающая ангиопластика

У 20-30 % пациентов, получивших фибринолиз по поводу ИМ-сПST, добиться реперфузии не удаётся. Пристально наблюдайте за пациентом при помощи кардиомониторинга во время и после введения фибринолитика. Запишите ЭКГ в 12 отведениях на 60-90 минуте после введения фибринолитика. Отсутствие улучшения подъёма интервала ST более, чем на 50 % по сравнению с исходными данными ЭКГ, позволяет считать, что фибринолиз не смог восстановить проходимость питающей артерии. Симптоматика менее точный ориентир для определения реперфузии, поскольку большинство пациентов получат опиоидную анальгезию. Даже после первично успешного тромболизиса остаётся существенный риск ре-окклюзии и пациента надо госпитализировать в блок коронарного лечения с постоянным мониторингом ЭКГ. В случае ре-окклюзии/ре-инфаркта пациента немедленно нужно перевести в кардиологическую катетеризационную лабораторию для механической реперфузии (ЧКВ). При неудаче тромболизиса это называют спасающее ЧКВ и было показано, что оно улучшает без событий выживаемость и снижает частоту сердечной недостаточности при сравнении с консервативной терапией или повторной попыткой фибринолиза. Для эффективности спасающего ЧКВ его необходимо выполнять незамедлительно. Роль «облегченного ЧКВ», при котором за первичным фибринолизом немедленно следует коронароангиография и ЧКВ, остаётся предметом продолжающихся дебатов. Пока недостаточно данных в поддержку такой стратегии, но клинические исследования идут.

64

4.6. Ингибиторы агрегации тромбоцитов

Активация и агрегация тромбоцитов после разрыва атеросклеротической бляшки есть центральный патофизиологический механизм острых коронарных синдромов и антитромбоцитарная терапия есть основное лечение ОКС, с подъёмом интервала ST или без, с реперфузией или без, реваскуляризацией или без нее.

• Ацетилсалициловая кислота (АСК)

Всем пациентам с подозрением на ОКС необходимо как можно скорее дать орально нагрузочную дозу АСК (150 – 300 мг с кишечнорастворимой оболочкой) или 150 мг 4 ВВ, если нет истинной аллергии на АСК или активного кровотечения. АСК может дать первый медработник, кто-либо из окружающих или при помощи диспетчера – в соответствии с местным протоколом.

• Ингибиторы AДФ рецепторов

Ингибирование тромбоцитарных AДФ рецепторов тиенопиридинами клопидогрелем

ипрасугрелем(необратимоеингибирование)ицикло-пентил-триазоло-пиримидином тикагрелором (обратимое ингибирование) влечет дальнейшее ингибирование агрегации тромбоцитов, в дополнении к той, которую уже осуществила АСК. В отличие от клопидогреля, эффект прасугреля и тикагрелора в значительной степени зависит от генетически детерминированной вариабельности метаболизма препарата

иактивации. Таким образом, прасугрель и тикагрелор (обратимые) ингибируют агрегацию тромбоцитов надёжнее, быстрее и сильнее.

4.6.1.Ингибиторы AДФ рецепторов при ИМ-безПST-ОКС

• Клопидогрель

Назначенный в дополнение к АСК пациентам с высоким риском ИМ-безПST-ОКС, клопидогрель улучшает исход. Если избран консервативный подход, нагрузочная доза должна быть 300 мг; при планируемом ЧКВ первая доза 600 мг предпочтительна. Крупномасштабных исследований, сравнивающих предварительное лечение клопидогрелем с применением его до, во время и после вмешательства с нагрузочной дозой 300 или 600 мг, нет.

• Прасугрель

Прасугрель (нагрузочная доза 60 мг) можно назначить пациентам с высоким риском ИМ-безПST-ОКС и планируемом ЧКВ только после ангиографии, подтвердившей, что коронарный стеноз подходит для ЧКВ. Следует принять во внимание противопоказания (ТИА/инсульт в анамнезе) и балансе риск/польза у пациентов с высоким риском кровотечения (вес < 60 кг, возраст > 75 лет).

65

Глава 4 Острые коронарные синдромы

• Тикагрелор

Согласно последним рекомендациям ЕОК, тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг) следует назначать в дополнение к АСК всем пациентам со средним - высоким риском ИМ-безПST-ОКС, планируется им инвазивное вмешательство или нет. Пациентам с ИМ-безПST-ОКС на консервативной терапии тикагрелор следует дать сразу, как только подтверждён диагноз. Данных за или против рекомендации назначать этот препарат в случаях, когда ЧКВ избрано как первичное лечение, недостаточно.

4.7. Лечение нестабильной стенокардии и ИМ-безПST

Парентеральные антикоагулянты, в дополнение к антитромбоцитарным препаратам, рекомендованы во время диагноза, поскольку они эффективно снижают частоту больших сердечно-сосудистых событий (МАСЕ) у пациентов с ИМ-безПST-ОКС.

66

Рисунок 4.7

Доступ к реперфузионной терапии при ИМ-безПST

ИМ-безПST

*У пациентов, поступающих в<2 ч после развития боли, время от первого медицинского контакта до ЧКВ должно быть менее 90 минут. Если невозможно, рассмотреть немедленное начало фибринолитической терапии.

67

Глава 4 Острые коронарные синдромы

5.Последующее ведение пациентов с острыми коронарными синдромами

5.1.Подозрение на нестабильную стенокардию – пациенты низкого риска

У пациентов с подозрением на нестабильную стенокардию без анамнеза соответствующего стенокардии напряжения или инфаркта миокарда и без признаков высокого риска при поступлении (ЭКГ и уровни тропонина в норме через 6-8 час.) следует неотложно оценить риск при помощи либо нагрузочного теста, либо неинвазивной визуализации.

5.2.Подозрение на стенокардию – высокий риск нестабильной стенокардии и ИМ-безПST

Пациентов с нестабильной стенокардией и признаками высокого риска (например, депрессия интервала ST в покое, признаки высокого риска при нагрузочных тестах или неинвазивной визуализации) следует считать кандидатами на раннюю инвазивную коронароангиографию.

Пациентов с ИМ-безПST следует в большинстве случаев рассматривать как группу высокого риска, требующую раннего выполнения коронароангиографии в течении этой госпитализации, идеально – в течение 72 ч.

Многим пациентам обеих групп поможет реваскуляризация при помощи ЧКВ. Небольшой части может потребоваться аортокоронарное шунтирование (АКШ).

Для ориентации клинического ведения следует применять формальные системы баллов риска, такие как GRACE (Глобальный Регистр Острых Коронарных Событий). Пациенты с наиболее высоким риском получат наибольшую помощь от раннего вмешательства с точки зрения снижения частоты дальнейших больших кардиальных событий.

5.3. ИМ-сПST

После применения фибринолиза многие пациенты останутся с тяжелым стенозом или нестабильной бляшкой в питающей артерии. ЧКВ может стабилизировать эту ситуацию и уменьшить риск ре-окклюзии артерии с исходом в расширение инфаркта миокарда, остановку сердца или внезапную смерть. Коронароангиография и, при показаниях, ЧКВ следует выполнить рано, во время той же госпитализации.

Пациентам с завершенным ИМ-сПST, не получавшим реперфузионную терапию (например, в связи с поздним поступлением) рекомендуется выполнить коронароангиографию во время той же госпитализации. Хотя польза от отсроченного восстановления просвета питающей артерии после ИМ-сПST не определена, часто есть заболевание других коронарных сосудов, которые могут стать причиной дальнейших больших коронарных событий в следующие несколько месяцев.

68

Определение тяжести и анатомии таких заболеваний поможет выявить высокий риск, и определить вмешательство, необходимое для снижения этого риска.

5.4.Желудочковая аритмия, осложняющая острые коронарные синдромы

Если желудочковая аритмия осложняет острый коронарный синдром, ее значение следует интерпретировать в контексте точных клинических обстоятельств и времени развития аритмии. Когда остановка сердца ФЖ / бЖТ происходит в течение 24-48 час после ИМ-сПST, и последующее восстановление наступает без осложнений, риск 4 еще одной желудочковой аритмии относительно низкий и определяется другими факторами, особенно тяжестью поражения левого желудочка. Если остановка сердца ФЖ/бЖТ произошла в контексте ОКС без подъёма интервала ST, здесь, возможно, остаётся риск желудочковой аритмии в будущем. Если аритмия была вызвана тяжелой ишемией миокарда, необходима очень срочная реваскуляризация для предупреждения рецидива ишемии и снижения риска вызванной ею аритмии. Если это невозможно или аритмия развилась без признаков тяжелой ишемии, у пациента будет риск рецидива желудочковой аритмии и его следует направить к специалисту аритмологу, для решения вопроса об имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) до выписки из госпиталя.

У пациентов, перенесших остановку сердца ФЖ / бЖТ как позднее осложнение инфаркта миокарда, или вне контекста ОКС, будет риск повторной остановки сердца и их следует направить к специалисту аритмологу, для решения вопроса об имплантации ИКД до выписки из госпиталя.

5.4.1. Реперфузия после успешного ВСК

Так как часто это сопровождается острой окклюзией коронарной артерии или стенозом высокой степени, острый коронарный синдром (ОКС) – частая причина внегоспитальной остановки сердца. Инвазивное лечение (например, ранняя коронароангиография, сразу, при выявлении необходимости, переходящая в ЧКВ) этой группы пациентов, особенно пациентов после затянувшейся реанимации и имеющих неспецифические изменения на ЭКГ, были противоречивыми из-за отсутствия специфических доказательств и значительного влияния на использование ресурсов (включая перевод пациентов в центры ЧКВ).

• ЧКВ после ВСК с подъёмом ST

Наибольшее распространение острого коронарного поражения наблюдается у пациентов с подъёмом ST или блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) на ЭКГ, записанной после ВСК. Вполне вероятно, что раннее инвазивное лечение есть стратегия с клинически значимой пользой для таких пациентов.

Основываясь на имеющихся данных можно сказать что экстренное обследование в катетеризационной лаборатории (с немедленным ЧКВ, если окажется необходимым) следуетвыполнятьизбраннымвзрослымпациентамсВСКпослеВГОСпредположительно кардиальной природы с подъёмом сегмента ST на ЭКГ.

69

Глава 4 Острые коронарные синдромы

Обсервационные исследования также указывают на то, что оптимальных исходов после ВГОС можно добиться сочетанием целевого ведения температуры и ЧКВ, которое можно комбинировать в стандартизированном протоколе ведения после остановки сердца, как часть общей стратегии улучшения неврологически интактного выживания в этой группе пациентов.

• ЧКВ после ВСК без подъёма ST

В противоположность обычному проявлению ОКС у пациентов без остановки сердца, рекомендуемые инструменты оценки коронарной ишемии в этих условиях менее точны.

Целесообразнообсудитьэкстренноеисследованиевкардиальнойкатетеризационной лаборатории после ВСК у пациентов с высоким риском кардиальной причины остановки сердца.

На решение о выполнении вмешательства может влиять множество факторов, такие как возраст, длительность СЛР, нестабильность гемодинамики, имеющийся ритм сердца, неврологический статус при поступлении в госпиталь и вероятность кардиальной этиологии. В недавнем консенсусном заявлении Европейской Ассоциации Чрезкожных Коронарных Вмешательств (ЕАЧКВ) подчеркнуто, что у пациентов с ВГОС, катетеризацию сердца следует выполнить немедленно при наличии подъёма ST и рассмотреть как можно скорее (менее 2 час) у других пациентов, не имеющих очевидной не коронарной причины, особенно если они гемодинамически не стабильны. Для пациентов, поступающих в госпиталь без ЧКВ, перевод для ангиографии и ПЧКВ при показаниях следует рассматривать в индивидуальном порядке, соотнося ожидаемую пользу от ранней ангиографии с рисками, сопряженными с транспортировкой.

5.5. Другие осложнения ОКС

5.5.1. Сердечная недостаточность

Пациенты с сердечной недостаточностью, осложняющей ОИМ или другие ОКС, имеют повышенный риск ухудшения состояния, остановки сердца и смерти: для снижения этого риска необходимо быстрое и эффективное лечение сердечной недостаточности. Для немедленного лечения симптоматики следует дать петлевой диуретик (например, фуросемид) и/или глицерила тринитрат (под язык и/или внутривенно). Диуретик продолжать давать регулярно для поддержания контроля над симптоматикой, но наблюдатьзанеобходимостьюэтогоназначенияидозойпоменьшеймереежедневнов течение первых нескольких дней. Необходимо начать лечение ингибиторами АПФ, при толерантности – увеличивать дозу до достижения ее целевого значения. Пациентам, не переносящим ингибиторы АПФ, возможной подойдёт блокатор ангиотензиновых рецепторов. Бета-блокаду следует поддерживать – если нет противопоказаний или непереносимости. Если подтверждено нечто большее, чем умеренное поражение левого желудочка (фракция выброса <40%) следует рассмотреть усиление лечения антагонистами альдостерона (например, эплеренон или спиронолактон).

70