Учебник (Афанасьев) - хирургическая стоматология 16г
.pdf
11.2. Гингивотомия |
381 |
сеансами должен составлять 2–3 дня. Повторное выполнение открытого кюретажа на одних и тех же зубах возможно лишь спустя 12 мес. При более частом кюретаже ткани дёсен истончаются, снижается их резистентность и создаются условия для гнойно-воспалительного процесса (Рыбаков А.И., 1971).
11.2. ГИНГИВОТОМИЯ
Гингивотомия — рассечение десны в области пародонтального кармана. Операция показана при вертикальной резорбции костной ткани альвеолярного отростка, сопровождаемой образованием глубоких патологических карманов, а также при рецидивирующем пародонтальном абсцедировании.
Рассечение зубодесневого кармана проводят вертикальным, полулунным, горизонтальным или Т-образным разрезом; в последнем варианте горизонтальную часть разреза проводят у дна кармана (рис. 11.2).
Рис. 11.2. Схема разрезов при гингивотомии: а — полулунный; б — вертикальный; в — Т-образный; г — горизонтальный
Рассечением пародонтального кармана и разведением краев раны достигают хорошего обзора операционного поля и обеспечивают доступ к удалению поддесневого зубного камня, грануляций, эпителиальный тяж, некротический распад мягких и костных тканей.
Удаление патологического субстрата проводят острыми инструментами, после чего, так же как и при кюретаже, раневую поверхность подвергают медикаментозной обработке. Если гингивотомию проводят при абсцедировании, швы на рану не накладывают. В остальных случаях, особенно в области фронтальных зубов, следует наложить на рану 1–2 шва для лучшего косметического результата. Чаще гингивотомию выполняют при глубоких и узких пародонтальных карманах.
11.3. ГИНГИВЭКТОМИЯ
Гингивэктомия — иссечение участка десны в области пародонтальных карманов. Операция показана при гипертрофическом гингивите и фиброматозе
382 |
Глава 11. Хирургические методы лечения заболеваний пародонта |
дёсен, а также при заболеваниях пародонта с образованием локальной резорбции костной ткани (рис. 11.3). Оперативное вмешательство можно проводить в области нескольких зубов (рис. 11.4).
Рис. 11.3. Гипертрофический гингивит |
Рис. 11.4. Схема гингивэктомии в области |
нижней челюсти |
нескольких зубов |
Отступив от десневого края на необходимое расстояние, проводят два горизонтальных разреза с щёчной (вестибулярной) и нёбной (язычной) стороны. Иссеченную полоску десневого края удаляют, после чего с обнаженной части корня снимают зубные отложения. Оставшуюся часть десны очищают от грануляций, эпителия и тесно прижимают к поверхности корней зубов лечебной повязкой. Следует отметить, что гингивэктомия приводит к обнажению шеек зубов.
При формировании пародонтального кармана у корня одного многокорневого зуба можно иссечь треугольный лоскут десны на всю глубину кармана (рис. 11.5, 11.6).
Гингивэктомия может быть выполнена и при обострении воспалительного процесса, но при условии применения соответствующей медикаментозной терапии.
Рис. 11.5. Схема разреза при гингивэк- |
Рис. 11.6. Вид раны после гингивэктомии |
томии у нёбного корня первого моляра |
у нёбного корня первого моляра |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
11.4. Лоскутная операция |
383 |
11.4.ЛОСКУТНАЯ ОПЕРАЦИЯ
Влитературе этот метод получил название операции Видмана–Неймана. Ее относят к наиболее радикальным хирургическим вмешательствам при множественных пародонтальных и костных карманах со значительной атрофией костной ткани альвеолярного отростка. Операцию проводят под местным обезболиванием одновременно в области 6–8 зубов. Суть операции сводится
кформированию слизисто-надкостничных лоскутов и полному обнажению костных карманов. Первоначально проводят два вертикальных разреза от переходной складки до края десны, затем, отступив на 2–2,5 мм от края десны, проводят два горизонтальных или фестончатых разреза с наружной и внутренней поверхностей альвеолярного отростка (рис. 11.7, 11.8).
Врезультате проведения этих разрезов образуются два слизисто-надкост- ничных лоскута на питающей ножке, обращенной к основанию альвеолярного отростка (части). Оставшаяся часть десневого края подлежит удалению. Слизисто-надкостничные лоскуты распатором отслаивают от кости (рис. 11.9, 11.10).
Рис. 11.7. Схема вертикально-горизон- |
Рис. 11.8. Схема вертикально-фестонча- |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
тальных разрезов при лоскутной операции |
тых разрезов при лоскутной операции |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 11.9. Схема иссечения десневого |
Рис. 11.10. Отслаивание слизисто-над- |
края при лоскутной операции |
костничного лоскута |
384 Глава 11. Хирургические методы лечения заболеваний пародонта
Обнаженные корни зубов тщательно очищают от зубных отложений, а затем острой хирургической ложкой, пародонтологическими кюретами (Грейси) обрабатывают костные карманы, удаляя поверхностный слой измененной порозной костной ткани альвеолярного отростка. С внутренней поверхности лоскутов удаляют грануляции и эпите- 
лиальные тяжи. Можно выравнивать
альвеолярный край челюсти шаровид-
ным бором. Костную рану обрабатыва-
ют 3% раствором перекиси водорода♠,
а затем промывают раствором фураци-
лина♠ или хлоргексидина. Слизисто-
надкостничные лоскуты укладывают
па прежнее место и фиксируют швами
в межзубных промежутках (рис. 11.11). До операции, а иногда и в ходе вме-
Рис. 11.11. Фиксация слизисто-надкост-
шательства решают вопрос о необхо-
ничного лоскута при лоскутной операции |
димости удаления зубов. Удалению, |
|
как правило, подлежат зубы с под- |
||
|
||
|
вижностью III степени, а также зубы, |
вокруг которых имеются глубокие костные карманы, вследствие чего они являются причиной частых обострений патологического процесса в тканях пародонта.
Лоскутная операция может быть проведена одновременно в области всего зубного ряда, а спустя 2–3 нед — на другой челюсти. Операцию заканчивают наложением десневой повязки на 6–7 дней. Во избежание раздражения слизистой оболочки десны повязки следует менять через каждые 2–3 дня. Для повязок используют йодоформную марлю и различные лекарственные смеси, основой которых является смесь окиси цинка с гвоздичным маслом. Десневая повязка может быть приготовлена ех tеmроrе. Швы снимают на 6–7-й день после операции. В результате оперативного вмешательства обычно происходит стабилизация процесса, уплотняется десневой край, замедляется атрофия альвеолярного отростка и создаются необходимые условия для последующего ортопедического лечения.
При тяжелой (III–IV) степени дистрофически-воспалительного процесса пародонта, когда глубина пародонтальных карманов превышает 7–8 мм, целесообразно проведение лоскутной операции в сочетании с гингивоостеопластикой (подсадкой в костные карманы различных костных, ауто-, ксено-, брефо-, аллогенных и аллопластических трансплантатов) и реконструкцией утраченной околозубной десневой ткани. Костная трансплантация позволяет не только закрепить зуб в лунке, но и способствует дальнейшей регенерации костной ткани собственными силами организма. Пластика десневой ткани ликвидирует косметические дефекты десны, снимает повышенную чувствительность корней зубов и препятствует рецидивному углублению пародонтальных карманов (рис. 11.12, 11.13).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
11.4. Лоскутная операция |
385 |
Рис. 11.12. Рентгенограмма: пародон- |
Рис. 11.13. Рентгенограмма: состояние |
тальный дефект у зуба 46 до операции |
костной ткани через 10 мес после опера- |
|
ции |
Лоскутная операция при данной процедуре включает следующие этапы:
•местную анестезию;
•рассечение десны в области межзубных сосочков для облегчения доступа к основанию пародонтальных карманов (лоскутную операцию);
•очистку и обработку пародонтальных карманов;
•внесение в подготовленные костные карманы остеогенных препаратов для стимуляции роста костной ткани;
•трансплантацию на место утраченной десневой ткани фрагментов мягких тканей (участка надкостницы из твердого нёба);
•фиксацию слизисто-надкостничных лоскутов, ушивание десны.
При хирургическом лечении заболеваний пародонта с успехом применяют биопрепараты крови (обедненную тромбоцитами плазму — РРР, обогащенную тромбоцитами плазму — PRP), приготовленные из крови пациента. Ими заполняют костные карманы, смешивая с остеогенными материалами; их также используют в качестве трансплантата утраченных мягких околозубных тканей. Биопрепараты крови постепенно рассасываются, усиливая вокруг себя регенеративные процессы (рис. 11.14).
Хирургические вмешательства, сопровождаемые иссечением десневого края и удалением размягченных участков кости альвеолярного отростка, приводят к ретракции десны, обнажению шеек зубов и, по данным некоторых авторов, уско-
ряют атрофию альвеолярного |
отростка |
(рис. 11.15, 11.16). |
Рис. 11.14. Тромбоцитарная плазма |
386 |
Глава 11. Хирургические методы лечения заболеваний пародонта |
Рис. 11.15. Костная деструкция у зубов 32 |
Рис. 11.16. Состояние через 12 мес после |
и 33 во время лоскутной операции |
лоскутной операции |
В целях устранения этих недостатков существуют и применяются модификации стандартной методики лоскутной операции. Так, В.А. Киселев применял лоскутную операцию без иссечения десневого края и обработки альвеолярного отростка. Вертикальные разрезы автор рекомендовал проводить только на глубину пародонтального кармана, а не до переходной складки, как это делают при операции Видмана–Неймана. При отслойке слизисто-надкостничного лоскута надо стремиться к наименьшему обнажению альвеолярного отростка, достаточному для тщательного осмотра костных карманов. После остановки кровотечения острым инструментом тщательно удаляют из костных карманов грануляции, максимально щадя кость альвеолярного отростка и цемент зуба. Затем проводят удаление грануляций и тяжей эпителия с внутренней поверхности зубодесневого кармана. В костные карманы закладывают остеогенный материал, постепенно уплотняя его ватным тампоном. Количество материала должно быть минимальным, чтобы заполнить только костные карманы. Сли- зисто-надкостничный лоскут укладывают на прежнее место и фиксируют швами в каждом межзубном промежутке. Операцию заканчивают наложением на рану лечебной повязки на 4 дня. Новое в этой операции — сохранение целостности десневого края, что, по мнению автора, предупреждает ретракцию дёсен и обнажение шеек зубов (рис. 11.17, 11.18).
Рис. 11.17. Горизонтальная костная де- |
Рис. 11.18. Состояние через 12 мес после |
струкция у зубов 21 и 22 во время лоскут- |
лоскутной операции |
ной операции |
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
11.4.ТестовыеЛоскутнзаданияоперация |
387 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Для улучшения питания тканей пародонта предложено также использовать слизисто-надкостнично-костные лоскуты (лоскутную операцию по Эртли). Хирургическое лечение болезней пародонта следует проводить после консервативного лечения и обязательно в сочетании с общей терапией, направленной на повышение защитных сил организма больного и улучшение местного тканевого обмена.
Тестовые задания
Выберите один правильный ответ.
1.Пародонтит — это:
а) воспаление тканей пародонта, характеризуемое прогрессирующей деструкцией периодонтальной связки;
б) воспаление тканей пародонта, характеризуемое прогрессирующей деструкцией периодонта и кости альвеолярного отростка челюстей;
в) дистрофическое поражение тканей пародонта; г) воспаление тканей пародонта, обусловленное неблагоприятным воздей-
ствием местных и общих факторов, протекающее с нарушением целостности зубодесневого соединения.
2.Главный симптом, позволяющий провести дифференциальную диагностику между пародонтитом средней и тяжелой степени тяжести:
а) степень подвижности зубов; б) уровень резорбции межзубных перегородок; в) уровень рецессии десны;
г) глубина пародонтального кармана.
3.Основное отличие скейлера от кюреты:
а) острый конец рабочей части инструмента; б) закругленный конец рабочей части инструмента;
в) терминальная часть стержня инструмента короче на 3 см; г) режущие грани инструмента заострены с двух сторон.
4.Хирургическое пособие при пародонтальном абсцессе: а) гингивотомия; б) гингивэктомия;
в) френулопластика; г) вестибулопластика; д) лоскутная операция.
5.Закрытый кюретаж пародонтальных карманов проводят при их глубине: а) 1–2 мм; б) до 4 мм; в) 6–7 мм; г) до кости.
6.Открытый кюретаж пародонтальных карманов проводят при их глубине: а) 1–2 мм; б) до 5 мм; в) 6–7 мм; г) до кости.
388 |
Глава 11. Хирургические методы лечения заболеваний пародонта |
7.Анестезия, применяемая при операциях на пародонте: а) стволовая; б) аппликационная;
в) проводниковая; г) инфильтрационная;
д) проводниковая и инфильтрационная.
8.В поликлинических условиях за один сеанс объем вмешательства на тканях пародонта проводят в области:
а) 3–6 зубов; б) 8–10 зубов;
в) одной челюсти; г) обеих челюстей.
9.Главная цель кюретажа пародонтальных карманов: а) туалет полости кармана; б) удаление зубных отложений;
в) наложение лечебной повязки; г) деэпителизация внутренней поверхности.
10.Показание к лоскутной операции: а) истончение дёсен; б) фиброзные разрастания десны;
в) горизонтальная форма атрофии кости; г) пародонтальный карман до 4 мм глубиной;
д) вертикальная форма атрофии кости с образованием костных карманов.
11.Показание к лоскутной операции, корригирующей край десны: а) атрофический гингивит; б) пародонтальные карманы до 4 мм;
в) обнажение шеек и корней фронтальных зубов; г) один или несколько глубоких костных карманов.
12.Функция защитной десневой повязки: а) уменьшение отёка десны; б) активная регенерация десны;
в) предотвращение кровотечения; г) закрытие раневой поверхности десны.
13.Физиотерапия в первые дни после гингивоэктомии или лоскутных операций включает:
а) УВЧ; б) вибромассаж;
в) УВЧ + гидромассаж; г) УВЧ + аэрозольтерапию.
14.Метод хирургического лечения пародонтита при глубине пародонтального кармана до 4 мм:
а) закрытый кюретаж; б) открытый кюретаж; в) лоскутная операция;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
11.4.ТестовыеЛоскутнзаданияоперация |
389 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
г) гингивотомия; д) гингивэктомия.
15.Критерий выбора метода хирургического лечения пародонтита: а) жалобы пациента; б) длительность заболевания;
в) кровоточивость десны при чистке зубов; г) глубина пародонтального кармана; д) степень подвижности зубов.
Ответы к тестовым заданиям
Номер задания |
Правильный ответ |
Номер задания |
Правильный ответ |
|
|
|
|
1 |
г |
9 |
г |
2 |
г |
10 |
д |
3 |
а |
11 |
в |
4 |
а |
12 |
г |
5 |
б |
13 |
в |
6 |
б |
14 |
а |
7 |
д |
15 |
г |
8 |
а |
|
|
390 |
Список литературы |
|
|
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Глава 1
Афанасьев В.В., Останин А.А. Военная стоматология и челюстно-лицевая хирургия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 240 с.
Борисенко К.А., Белолапоткова А.В. Становление и развитие стоматологических кафедр МГМСУ // Российский стоматологический журнал. — 2008. — № 5. — С. 57–59.
Вайсблат С.Н. Достижения советской стоматологии на Украине за 30 лет // Стоматология. — 1947. — № 4.
Дауге П.Г. Социальные основы советской стоматологии. — М., 1933.
Евдокимов А.И. Развитие советской стоматологической клиники // Стоматология. — 1942. — № 1.
Коварский М.О. Краткая история зубоврачевания // Серия «Библиотека одонтолога». — М., 1928.
Левицкий А.П. Материалы к истории зубоврачевания в России // Одонтологическое обозрение, 1899–1900.
Лукомский И.Г. Развитие научной стоматологии в СССР // Стоматология. — 1937. — № 5.
Лукомский И.Г. Исторический очерк развития экстракционной техники // Стоматология. — 1937. — № 1.
Мирский М.Б. Медицина в России X–XX веков. — М.: РОССПЭН, 2005. Опель В.А. История русской хирургии. — Вологда, 1923.
Пашков К.А. Зубоврачевание и стоматология в России IX–XX вв. Основные направления развития. — М., 2008. — 319 с.
Троянский Г.Н. История советской стоматологии (очерки). — М.: Медицина, 1983. Троянский Г.Н., Персин Л.С. Краткие биографические данные и научные направления
исследований отечественных ученых в области зубоврачевания и стоматологии. — М., 2004. —168 с.
Троянский Г.Н., Пашков К.А. Московский государственный медико-стоматологический университет на службе Отечеству. 80 лет истории. — М.: Вече, 2004. — 203 с.
Хирургическая стоматология / под общей ред. проф. В.В. Афанасьева. — М., 2010.
Глава 2
Афанасьев В.В., Барер Г.М., Ибрагимов Т.И. Стоматология. Запись и ведение истории болезни: практическое руководство. — М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006.
Васильев А.Ю., Воробьев Ю.И., Трутень В.П. Лучевая диагностика в стоматологии. — М.: Медика, 2007.
Гажва С.И., Черняева Г.А., Щабельский Ю.А. Санитарно-эпидемический режим в учреждениях стоматологического профиля. — Н. Новгород: изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2005.
Крешетов Е.В. Обследование больных с хирургическими стоматологическими заболеваниями: учебное пособие. — Казань: Медицина, 1996.
Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология. — М.: Медицина, 2003.
Соловьев М.М. Пропедевтика хирургической стоматологии. — М.: МЕДпресс-информ, 2007.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/