Эмпиема плевры. Пневмоторакс

1. Острая эмпиема плевры. Классификация. Определение понятий.

Эмпиема плевры – (мешок с гноем) – это ограниченное или диффузное воспаление плевры, протекающее с накоплением гноя в плевральной полости и являющееся, как правило, осложнением воспалительных и гнойно-деструктивных процессов в легком, травм, операций. – скопление гноя или жидкости с биологическими признаками инфицирования в плевральной полости с вовлечением в воспалительный процесс париетальной и висцеральной плевры и вторичной компрессией легочной ткани.

Классификация по Спасокукоцкиому 1. По этиологии:  Специфическая: туберкулез, грибковые, венерические  Неспецифическая: гр+, гр-, синегнойная палочка  Смешанная 2. По патогенезу:  Первичная -oт травмы (посттравматическая), операции (послеоперационная)  Вторичная (осложнение основного заболевания): -Без деструкции легкого – парапневмоническая (сопровождающая пневмонию) и метапневмоническая (на исходе пневмонии) -С деструкцией легкого (при абсцессах и гангренах) -Метастатическая (при внелегочном источнике) – распространение гноеродного процесса из соседних органов и тканей (лимфаденит, медиастенит, поддиафрагмальный абсцесс.) -Пиопневмоторакс – с клапанным механизмом и без клапанного механизма. 3. По степени коллапса легкого: I – коллапс 1/3 II – коллапс 1/2 III – коллапс ¾ 4. По клиническому течению: -Острая -Хроническая 5. По стадиям течения: -Гнойно-резорбтивная лихорадка (ССРВ) -Гнойно-резорбтивное истощение (септический шок)

2. Острая эмпиема плевры. Этиопатогенез, клиника. Методы диагностики. Современные методы диагностики.

Эмпиема плевры – (мешок с гноем) – это ограниченное или диффузное воспаление плевры, протекающее с накоплением гноя в плевральной полости и являющееся, как правило, осложнением воспалительных и гнойно-деструктивных процессов в легком, травм, операций. – скопление гноя или жидкости с биологическими признаками инфицирования в плевральной полости с вовлечением в воспалительный процесс париетальной и висцеральной плевры и вторичной компрессией легочной ткани.

Этиология : В 88% случаев эмпиема является результатом острых инфекционных деструкций легких (абсцесс, гангрена) и лишь в 12% - результат травм и внелегочных процессов.

Патогенез: Воспаление плевры возникает в результате перехода гнойно-воспалительного процесса с прилежащих органов и тканей или прорыва абсцесса в полость плевры, а также при травмах, операциях. По лимф путям инфицирование плевры происходит при гнойном аппендиците, холецистите, панкреатите. Гематогенно- при сепсисе или гнойных процессах различной локализации ( абсцесс, флегмона, остеомиелит)

Выделяют 3 стадии формирования эмпиемы плевры: I – экссудативная – происходит накопление экссудата II – гнойно-фибринозная – происходит воспаление листков плевры и развивается фибринозно-гнойный плеврит: коллагеновые волокна плевры раздвигаются богатым фибрином экссудатом, нарастает сплошная инфильтрация плевры и выпавшего фибрина сегментоядерными лейкоцитами, на ограниченных участках происходит разрушение поверхностного и более глубокого расположенных эластических слоев плевры. Если гной не будет эвакуирован, процесс начнет распространяться на ткани грудной стенки с образованием абсцесса и флегмоны и последующим формированием плевроторакального свища. III – стадия организации– характеризуется формированием грануляционной ткани (обычно это происходит на 8-12 день) между слоем фибринозногнойных наложений и прилежащими неизмененными слоями плевры. Слой грануляционной ткани образует пиогенную мембрану, которая с одной стороны продуцирует гной, а с другой – отграничивает его от подлежащей ткани.

Клиника: 1.температура 2.постоянная ноющая боль в грудной клетки ( от плевры) , усиливается на вдохе , кашле , перемене положения. 3.внезапная одышка 4.кашель рефлекторный ( НЕ ВСЕГДА и вообще не часто) + кашель может быть от основного заболевания , а не от эмпиемы.

Методы диагностики: -рентген ,КТ , МРТ  наличие и количество гнойного экссудата;  локализацию, распространенность и стадию ЭП;  степень коллабирования легкого;  наличие инфильтрации и деструкции легочной ткани на стороне ЭП и контрлатерально;  наличие легочно-плевральных сращений и смещение органов средостения;  изменения со стороны костно-хрящевого каркаса грудной клетки. При ЭП экссудат в плевральной полости определяется в виде затемнения с дугообразной (косой) верхней границей, известной как линия Эллиса–Дамуазо. -диагностическая плевральная пункция ( определить возбудителя) -эндоскопическое исследование полости эмпиемы ( торакоэмпиемоскопия) С целью удаления свободной патологической жидкости из ПП пункция проводится в VI–VII межреберье по задней подмышечной линии, а при ее осумковании место пункции определяют под рентгенологическим или ультразвуковым контролем

3. Хроническая эмпиема плевры. Патогенез, стадии клинического течения. Показания и противопоказания к хирургическому лечению, виды операций.

Причины хронизации:  Недостаточное расправление коллабированного легкого (при позднем дренировании и неполноценной аспирации содержимого плевральной полости)  Ригидность легкого (при фиброзных изменениях)  Наличие инфекции  Наличие бронхиального свища

Срок перехода острой эмпиемы в хроническую – 2-3 месяца. 3 стадии ХЭП: I стадия (до 5–6 месяцев) – развиваются фибриновые напластования на париетальной плевре II стадия (от 5–6 месяцев до 1 года) – в процесс включается висцеральная брюшина, она становится очень плотной и толстой (3-4 см), происходит её склерозирование, фиброзируются межреберные мышцы и уменьшаются межреберные промежутки, происходит сдавление легкого. В лёгочную ткань прорастают фиброзные тяжи с развитием пневмофиброза, деформацией бронхов, что приводит к выраженной ДН. III стадия ХЭП (более года 1 года) – происходит замуровывание легкого в фибин + карнификация его ( прорастание фибрина внутрь легкого)

Хирургическое лечение Цель – восстановление воздушности легкого, расправить его. Показания:  Безуспешность консервативного лечения острой эмпиемы и методов аспирации в течение 4-6 недель  Пиопневмоторакс с деструкцией легочной ткани и бронхиальным свищом, не поддающаяся консервативному лечению в течение 2-3 недель и с тенденцией к прогрессированию  Тотальная эмпиема с резкой гнойной интоксикацией  Хроническая эмпиема плевры  Осложненное течение (кровотечение) Противопоказания:  Деструкция или обширная воспалительная инфильтрация в противоположном легком  Стадия тяжелого сепсиса и декомпенсации органов. Виды операций: 1)Декортикация легкого – снимаем фибриновый налёт с висцеральной плевры и легкое уже начинает лучше дышать 2)Устранение бронхиального свища – если маленький свищ , то перевязываем бронх , а если большой , то удаляем часть легкого 3)Плеврэктомия – сначала санируем мешок , затем удаляем всю париетальную плевру воспаленного участка или делаем плевропневмонэктомию – удаление плевры в сочетании с резекцией легочной ткани. Иногда можно делать лоб, билобэктомию. 4)Торакопластика – оперативное сближение стенки грудной и легкого, т.е. идёт декостация части грудной стенки после ликвидации гнойного мешка. Используется интерплевральная торакопластика – используется париетальная плевра с межреберными мышцами , сосудами и нервами