Глава 38. Венозный доступ. Катетеризация пупочной вены

промывания его физраствором и аспирации венозной крови перед введением растворов для инфузий. Наличие инфильтрации тканей указывает на необходимость удаления катетера. Избегайте введения гиперосмолярных растворов в периферическую вену.

Ж.Кальцификация подкожно-жировой клетчатки является вторичной по отношению к инфузии кальцийсодержащих растворов.

Глава 38. Венозный доступ.

Катетеризация пупочной вены

I.Показания

A.Экстренный в первую очередь сразу после родов сосудистый доступ для в/в введения растворов и лекарственных препаратов.

Б. Мониторинг центрального венозного давления.

В.Обменное переливание крови или частичное обменное переливание крови.

Г.Необходимость долгосрочного центрального венозного доступа у новорожденных с крайне низкой массой тела при рождении.

Д.Некоторые авторы рекомендуют использовать пупочную вену в качестве общего венозного доступа для в/в вливаний, парентерального питания и введения лекарственных средств.

II.Оборудование. Идентичное используемому при катетеризации пупочной артерии (см. с. 339), за исключением использования 5 F катетера для детей весом < 3,5 кг и 8 F катетера для младенцев весом > 3,5 кг.

III.Процедура А. Разместить ребенка в положении на спине, пеленкой обернуть

обе ноги, стабилизировать ребенка.

Б.Подготовить область вокруг пупка к катетеризации, обработать операционное поле раствором повидон-йода. Надеть операционный халат, перчатки и маску.

В.Подготовить лоток, как для катетеризации пупочной артерии (гл. 23).

Г.Отгородить зону катетеризации стерильными салфетками.

Д. Завязать вокруг основания пуповины фиксирующую ленту.

Е.Отсечь избыточную пуповину скальпелем или ножницами, оставляя культю длиной 0,5–1,0 см. Идентифицировать пупоч-

Рис. 38-1. Катетеризация пупочной вены. (А) До введения катетера культя пуповины поднимается с помощью пинцета в вертикальное положение. (Б) Катетер устанавливается в пупочную вену

ную вену. Пупочная вена тонкостенна, в 2 раза шире артерии и находится близко к периферии культи пуповины (см. рис. 23-1, Б).

Ж.Возьмитесь за конец пуповины изогнутым кровоостанавливающим зажимом, держите пуповину в вертикальном положении (рис. 38-1, А).

З.Откройте и разведите стенки пупочной вены пинцетом. После достаточной дилатации просвета вены установите катетер (рис. 38-1, Б).

И.Для определения конкретной длины катетера см. рис 38-2. Другой способ заключается в измерении длины от мечевидного отростка до пупка плюс (добавить) 0,5–1,0 см. Полученная цифра указывает, как далеко венозный катетер должен быть погружен.

К.Подключите к катетеру инфузионную систему. Фиксируйте шелковой лентой катетер и закрепите ее на культе пуповины шелковыми швами (см. рис 23-3). Вы также можете прошить основание пуповины (не затрагивая кожу и сосуды) с лентой с двух сторон. Другим способом является завязывание шовного материала вокруг основания пуповины с легким затягиванием и трехкратным оборачиванием его вокруг катетра.

Л.Выполните рентгенограмму (брюшной и грудной полости), подтвердите правильность расположения катетера (см. рис. 10-8). Правильное положение катетера пупочной вены на 0,5–1,0 см (в некоторых случаях 0–1 см, 1–2 см) выше диафрагмы. Проекция на 8-й или 9-й грудные позвонки соответствует проекции правого предсердия и нижней полой вены. В последнее время не-

Рис. 38-2. Катетер, установленный в пупочную вену, должен находиться выше уровня диафрагмы. Определить необходимую длину можно с помощью расчета плечепуповинного расстояния (так же как и при расчете длины катетера для пупочной артерии). Определяйте, в какой зоне располагается катетер с помощью представленной таблицы. Не забудьте добавить длину культи пуповины к длине катетера. (С разрешения из: Dunn PM. Localization of the umbilical catheter by post-mortem measurement. Arch Dis Child 1966;41:69.)

которые медицинские центры для осуществления правильности расположения катетера предпочитают использовать ультразвук в сочетании с радиографией. При проведении УЗ-контроля при катетеризации было продемонстрировано существенное уменьшение количества осложнений во время установки катетера.

М. Никогда не продвигайте катетер, если он уже фиксирован.

Н.Иногда верхушка катетера входит в воротную вену (рис. 38-3). Вы должны это заподозить при возникновении сопротивления и отсутствии возможности дальнейшего продвижения и если вы обнаружили «подпрыгивающие» движения катетера. Имеется несколько вариантов действия в этой ситуации.

1.Подтяните катетер на себя на 2–3 см, поверните его и попытайтесь снова установить.

2.Попробуйте ввести в катетер физраствор, иногда это облегчает прохождение катетера через венозный проток.

3.Проведите другой катетер через это же отверстие. Иногда один катетер с легкостью проходит через венозный проток, в то время как другой входит в портальную систему.

Рис. 38-3. Анатомические ориентиры, необходимые для установки пупочного венозного катетера

4.Слегка надавите рукой в правом верхнем квадранте в проекции печени.

IV. Осложнения

А.Инфекция. Наиболее распространенное осложнение. Минимизировать риск заражения возможно путем соблюдения всех правил асептики.

Б.Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Вторым наиболее распространенным осложнением является экссудативный перикардит. Нарушения сердечного ритма, как правило, вызваны самим катетером, который вводится слишком глубоко и раздражает сердце. Тампонада сердца, перфорация сердца, пневмоперикард, тромботический эндокардит также являются осложнениями высокого стояния катетера.

В.Тромбоз или эмболия. Никогда не допускайте вхождение воздуха в просвет катетера. Нефункционирующий катетер должен быть удален. Никогда не пытайтесь избавиться от сгустков в просвете катетера.