18. Опишите свойства сердечной мышцы

Мышечная оболочка сердца - миокард (myocardium) - состоит из тесно связанных между собой поперечнополосатых мышечных клеток - сердечных миоцитов или кардиомиоцитов, которые составляют только 30-40% общего числа клеток сердца, но образуют 70-90% его массы. Между мышечными элементами миокарда располагаются прослойки рыхлой соединительной ткани, сосуды и нервы.

Основным компонентом миокарда является поперечнополосатая мышечная ткань сердечного типа. В составе этой ткани выделяют несколько морфофункциональных разновидностей кардиомиоцитов:

• Сократительные (рабочие, типичные) кардиомиоциты (99 % массы миокарда) диаметром 20-30 мкм, содержат большое количество миофибрилл и митохондрий, мало саркоплазмы, имеют развитый саркоплазматический ретикулум и систему Т-трубочек, очень чувствительны к недостатку О2, не способны к спонтанной деполяризации, способны к сокращению.

• Проводящие (атипичные, специализированные) кардиомиоциты диаметром 2-3 мкм, содержат много митохондрий и саркоплазмы, имеют слабо развитый сократительный аппарат, малочувствительны к недостатку О2, похожи на эмбриональную мышечную ткань, формируют проводящую систему сердца.

• Переходные кардиомиоциты или Т-клетки располагаются между проводящими и сократительными кардиомиоцитами, обеспечивают их взаимодействие.

• Секреторные кардиомиоциты – располагаются преимущественно в предсердиях, выполняют эндокринную функци

К физиологическим свойствам сердечной мышцы относятся возбудимость, сократимость, проводимость и автоматия.

• Возбудимостью – способностью сердечных клеток возбуждаться в ответ на стимул;

• автоматией – способностью самовозбуждаться, т.е. генерировать электрические импульсы в отсутствие внешних раздражителей;

• проводимостью – способностью проводить возбуждение от клетки к клетке без затухания;

• сократимостью – способностью мышечных волокон укорачиваться или увеличивать свое напряжение.

Возбудимость, проводимость и автоматия миокарда обеспечиваются электрохимическими процессами, происходящими на плазматической мембране кардиомиоцитов.

Работа сердца слагается из ритмично сменяемых друг друга сердечных циклов — периодов, охватывающих одно сокращение и последующее расслабление сердца.

Сокращение сердечной мышцы называется систолой, расслабление — диастолой.

19. Тоны сердца. Опишите основные и дополнительные тоны сердца; когда их можно услышать, в какой период, какие они по характеристике. Аускультация

При оценке сердечных тонов следует попытаться выслушать отдельно каждый компонент сердечного цикла: 1-ый тон и систолический интервал, а затем 2-ой тон и диастолический интервал.

Звучание тонов сердца может меняться под воздействием разных причин. В норме тоны сердца ясные. Они могут равномерно ослабевать, становясь приглушенными, или глухими (ожирение, гипертрофия мышц грудной клетки, эмфизема легких, скопление жидкости в полости перикарда, тяжелый миокардит) или усиливаться (астеники, лица с тонкой грудной клеткой, тахикардия).

1-ый тон образуется в результате колебания створок митрального и трикуспидального клапанов при их закрытии, а также колебаний непосредственно миокарда и крупных сосудов.

Следовательно, 1-ый тон составляют три компонента:

• клапанный (закрытие митрального и трикуспидального клапанов), дающий основной вклад в интенсивность 1 тона;

• мышечный, связанный с колебаниями сердечной мышцы при изометрическом сокращении желудочков;

• сосудистый, обусловленный колебаниями стенок аорты и легочной артерии в начале периода изгнания.

Оценивают 1-й тон на верхушке сердца, где он у здорового человека всегда громче, продолжительнее 2-го тона и более низкочастотный. Он совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий.

Отсюда следует, что чем выше скорость закрытия клапанов, тем громче будет 1-й тон (усиление 1 тона).

Колебания створок клапанов аорты и легочной артерии в момент их закрытия и стенок надклапанных отделов аорты и легочной артерии приводят к возникновению 2-го тона, следовательно, этот тон состоит из 2-х компонентов – клапанного и сосудистого. Качество его звучания оценивают только на основании сердца, где он громче, короче и выше 1-го тона и следует после короткой паузы.

Оценку II-го тона проводят путём сравнения интенсивности его звучания на аорте и легочной артерии. В норме II-ой тон на аорте и легочной артерии звучит одинаково.

Расщепление и раздвоение тонов. Тоны сердца состоят из нескольких компонентов, но при аускультации они слышны как один звук, т.к. орган слуха человека не способен воспринимать два звука, разделённых интервалом менее чем 0,03 сек. Если клапаны захлопываются не одновременно, то при аускультации будут слышны два компонента 1-го или 2–го тонов.

Например, раздвоение 1-го тона часто выслушивается при блокаде правой ножки пучка Гиса вследствие того, что правый желудочек позже начинает сокращение и трикуспидальный клапан закрывается позже, чем в норме. При блокаде левой ножки пучка Гиса раздвоение 1-го тона выслушивается значительно реже, так как запаздывание колебания митрального компонента совпадает по времени с запаздыванием трикуспидального компонента.

Кроме основных тонов сердца (1-го и II-го) в норме могут также выслушиваться физиологические 3-й и 4-й тоны Это низкочастотные тоны, возникающие при колебании стенок желудочков (чаще левого) в результате пассивного (III-й тон) и активного (IV-й) их наполнения. Физиологические мышечные тоны обнаруживаются у детей (до 6-и лет - IV-й тон), подростков, молодых людей, преимущественно худощавых, в возрасте до 25 лет (III-й тон). Возникновение III тона объясняется активным расширением левого желудочка при быстром его наполнении в начале систолы. Он выслушивается на верхушке сердца и в пятой точке.

У больных с поражением сердечной мышцы выслушиваемые патологические III-й и IV-й тоны сердца, которые обычно сочетаются с ослаблением звучности 1-го тона над верхушкой и тахикардией, поэтому образуется так называемый ритм галопа. Поскольку III-й тон регистрируется в начале диастолы, он называется протодиастолическим ритмом галопа. Патологический IV-й тон возникает в конце диастолы и называется пресистолическим ритмом галопа.

Итог:

Основные тоны сердца. Основных тонов сердца два: первый и второй. Первый тон (систолический) связан с систолой левого и правого желудочков, второй тон (диастолический) - с диастолой желудочков. Первый тон образован, главным образом, звуком закрытия митрального и трикуспидального клапанов и в меньшей мере звуком сокращающихся желудочков, а иногда и предсердий.

Дополнительные тоны. Сердечные ритмы, обусловленные появлением дополнительных тонов, всегда патологические, в норме у здорового человека не выслу-шиваются. К ним относят систолический щелчок, ритм перепела, ритмы галопа, перикард-тон, эмбриокардию. Ритм перепела – трехчленный ритм, выслушивается на верхушке сердца при митральном стенозе.

Аускульта́ция (лат. auscultatio «выслушивание») — физический метод медицинской диагностики, заключающийся в выслушивании звуков, образующихся в процессе функционирования внутренних органов. Аускультация бывает прямой — проводится путём прикладывания уха к прослушиваемому органу, и непрямой — с помощью фонендоскопа.

20. Строение сердца. Расположение предсердий и желудочков в сердце. Какие сосуды к ним подходят и как циркулирует кровь в сердце. С помощью каких клапанов сообщаются между собой П и Ж , и сосуды с П и Ж

Центральным органом кровеносной системы является сердце — полый мышечный орган, обеспечивающий движение крови по сосудам.

Кровеносные сосуды представлены:

• артериями, несущими кровь от сердца;

• венами, по которым кровь течет к сердцу;

• сосудами гемомикроциркуляторного русла (артериолами, прекапиллярами, капиллярами, посткапиллярами, венулами и артериоло-венулярными анастомозами), обеспечивающими обменные процессы в тканях.

С ердце имеет конусообразную форму. Его расширенное основание, где расположены крупные сосуды, направлено кверху и кзади, а суженная верхушка обращена вниз, вперед и влево.

Сердце — четырехкамерный мышечный орган, располагающийся в грудной полости. Правая половина сердца (правое предсердие и правый желудочек), содержащая венозную кровь, полностью отделена от левой его половины (левого предсердия и левого желудочка), содержащей артериальную кровь.

Каждая половина сердца состоит из двух камер: верхней — предсердия и нижней - желудочка.

Правое предсердие представляет собой полость, в которую открываются верхняя и нижняя полые вены, а также венечный синус (в него собирается кровь из собственных вен сердца). Кпереди предсердие продолжается в полый отросток — правое ушко. Внутренняя поверхность правого предсердия гладкая, за исключением полости правого ушка, где располагаются похожие на валики гребенчатые мышцы. Правое предсердие сообщается с правым желудочком через правое предсердно-желудочковое отверстие.

Правый желудочек. Кровь в правый желудочек поступает из правого предсердия в момент сокращения сердечной мышцы предсердий (систолы предсердий) и расслабления мышцы желудочков (диастолы желудочков). При следующем затем сокращении (систоле) желудочков кровь изгоняется из правого желудочка в легочный ствол, берущий из него начало.

Правое предсердно-желудочковое отверстие в фазу систолы желудочков закрывается правым предсердно-желудочковым клапаном, состоящим из трех створок, вследствие чего другое название этого клапана — трехстворчатый. Каждая из створок клапана представляет собой складку внутренней оболочки сердца (эндокарда). К свободному краю створок прикрепляются сухожильные нити, с помощью которых три сосочковые мышцы, расположенные в полости желудочка, при своем сокращении открывают клапан, а также предотвращают выворачивание створок в полость предсердия в момент систолы желудочков. На внутренней поверхности стенки правого желудочка имеется множество мышечных перекладин — мясистых трабекул.

Отверстие легочного ствола перекрывает клапан легочного ствола, состоящий из трех полулунных заслонок на подобии карманов. Этот клапан при смыкании полулунных заслонок препятствует обратному току крови из легочного ствола в момент диастолы желудочков.

Левое предсердие имеет левое ушко, в котором хорошо выражены гребенчатые мышцы. Кровь в левое предсердие поступает по четырем легочным венам. Полость его сообщается с левым желудочком через левое предсердно-желудочковое отверстие.

Левый желудочек имеет более толстые стенки, чем правый. На его внутренней поверхности хорошо выражены мышечные перекладины (мясистые трабекулы) и две сосочковые мышцы, которые натягивают сухожильные нити, прикрепляющиеся к свободным краям створок левого предсердно-желудочкового клапана. Этот клапан состоит из двух створок. В практической медицине его обычно называют митральным клапаном. В фазу систолы желудочков митральный клапан закрывает левое предсердно-желудочковое отверстие.

Из левого желудочка берет свое начало аорта, у основания которой имеется клапан аорты, образованный тремя полулунными заслонками. В фазу диастолы желудочков полулунные заслонки заполняются кровью и смыкаются, препятствуя обратному поступлению крови из аорты в левый желудочек.

Сердце состоит из 4 частей, так называемых, камер сердца. Камеры сердца: 2 предсердия и 2 желудочка, окружены сердечными мышцами. Сердечная мышца имеет специфическое, характерное только для неё строение, совершенно отличное от строения скелетных или гладких мышц, например, кишечника. Она окружена серозной оболочкой – перикардом. Сердечная стенка состоит из следующих трех слоев (снаружи внутрь):

- эпикард - непосредственно окружает сердечную мышцу,

- миокард – построен из особой мышечной ткани,

- эндокард – одиночный слой эндотелиальных клеток

Правая и левая половины сердца не сообщаются между собой. Предсердия разделяет межпредсердная перегородка, а желудочки - межжелудочковая перегородка. Левый желудочек длиннее, а его стенки в 3 раза толще стенок правого желудочка. Предсердия и желудочки соединены между собой предсердно-желудочковыми отверстиями.

В Правое Предсердие по верхней и нижней полым венам, а также собственным венам сердца поступает венозная кровь.

Из Правого Предсердия кровь поступает в Правый Желудочек, затем в легочный ствол, из которого по легочным артериям — в легкие. В капиллярах легких происходит газообмен между поступающим в легкие воздухом и кровью.

Обогащенная кислородом кровь из легких по легочным венам поступает в Левое Предсердие, а из него — в Левый Желудочек. Из левого желудочка кровь попадает в самый большой артериальный сосуд — аорту.

В сердечно-сосудистой системе человека кровь циркулирует по двум кругам кровообращения:

• легочный круг (малый круг) правое предсердие → правый желудочек → легочная артерия (легочный ствол) → легкие → легочные вены

• системный круг (большой круг) левое предсердие → левый желудочек → аорта → артерии и артериолы → капилляры и венулы → вены → верхняя и нижняя полая вена

В легочном (малом) круге кровообращения дезоксигенированная (бедная кислородом) кровь выталкивается из правого желудочка в легочные артерии, которые, разветвляясь, образуют сеть капилляров, оплетающих альвеолы. В альвеолах происходит газообмен, двуокись углерода, растворенная в плазме, переходит в альвеолы, а кислород из альвеол переходит в эритроциты и соединяется с гемоглобином. Затем по легочным венам насыщенная кислородом кровь возвращается в левое предсердие.

В системном (большом) круге кровообращения оксигенированная (насыщенная кислородом) кровь поступает из левого желудочка в артерии, а затем, проходя через сеть капилляров во всех органах, возвращается в виде бедной кислородом крови в правое предсердие. Задачей системного (большого) круга кровообращения является снабжение тканей кислородом и питательными веществами, а также удаление двуокиси углерода и продуктов обмена веществ.

Таким образом, сердце и кровеносные сосуды образуют два круга кровообращения: малый (легочный), который служит для обогащения крови кислородом в легких, и большой (телесный), обеспечивающий доставку питательных веществ и кислорода всем органам и тканям, а также удаление из них продуктов обмена веществ и углекислого газа.

Сосудистая система состоит из артерий, вен, а также капилляров, соединяющих венозную систему с артериальной. Артерии – это кровеносные сосуды, по которым кровь течет из сердца, вены же подводят кровь к сердцу.

Артерии

Поскольку кровь поступает из сердца в артерии под большим давлением, артерии имеют более толстые стенки и обладают большей эластичностью по сравнению с венами. Самой крупной артерией является аорта, по которой кровь вытекает из сердца. По мере удаления от сердца, аорта ветвится на все более мелкие сосуды, подводящие кровь ко всем тканям и органам, и в конце концов, образует систему капилляров. Артериальная кровь имеет ярко-красную окраску, содержит большое количество кислорода, переносимого гемоглобином, содержащимся в красных кровяных тельцах (только незначительное количество кислорода растворяется в крови), и богатые энергией вещества, необходимые для жизни клеток

Вены

Венозная система берет начало от венул, в которых кровь забирает продукты метаболизма из окружающих тканей. Затем по венам всё большего диаметра она отводится в правое предсердие сердца. Венозная кровь поступает в сердце из большого круга кровообращения по двум крупным сосудам: нижней полой вене и верхней полой вене. Поскольку кровяное давление в венах очень низкое, их стенкам не требуется такая толщина и эластичность, как стенкам артерий. Кроме того, в просвете вен имеются клапаны, предотвращающие обратный ток крови. Венозная кровь, лишенная кислорода, имеет более темную окраску, она транспортирует продукты метаболизма, а также двуокись углерода (главным образом, растворенную в крови

21. Гуморальная регуляция работы сердца. Как влияет на работу сердца ацетилхолин, адреналин, Са²⁺ и К⁺, О₂ и СО₂

Факторы гуморальной регуляции делят на две группы:

1) вещества системного действия;

2) вещества местного действия.

К веществам системного действия относят электролиты и гормоны. Электролиты (ионы Ca) оказывают выраженное влияние на работу сердца (положительный инотропный эффект). При избытке Ca может произойти остановка сердца в момент систолы, так как нет полного расслабления. Ионы Na способны оказывать умеренное стимулирующее влияние на деятельность сердца. При повышении их концентрации наблюдается положительный батмотропный и дромотропный эффект. Ионы K в больших концентрациях оказывают тормозное влияние на работу сердца вследствие гиперполяризации. Однако небольшое повышение содержания K стимулирует коронарный кровоток. В настоящее время обнаружено, что при увеличении уровня K по сравнению с Ca наступает снижение работы сердца, и наоборот.

Гормон адреналин увеличивает силу и частоту сердечных сокращений, улучшает коронарный кровоток и повышает обменные процессы в миокарде.

Тироксин (гормон щитовидной железы) усиливает работу сердца, стимулирует обменные процессы, повышает чувствительность миокарда к адреналину.

Минералокортикоиды (альдостерон) стимулируют реабсорбцию Na и выведение K из организма.

Глюкагон повышает уровень глюкозы в крови за счет расщепления гликогена, приводя к положительному инотропному эффекту.

Половые гормоны в отношении к деятельности сердца являются синергистами и усиливают работу сердца.

Вещества местного действия действуют там, где вырабатываются. К ним относятся медиаторы. Например, ацетилхолин оказывает пять видов отрицательного влияния на деятельность сердца, а норадреналин – наоборот.

Тканевые гормоны (кинины) – вещества, обладающие высокой биологической активностью, но они быстро разрушаются, поэтому и оказывают местное действие. К ним относятся брадикинин, калидин, умеренно стимулирующие сосуды. Однако при высоких концентрациях могут вызвать снижение работы сердца.

Простагландины в зависимости от вида и концентрации способны оказывать различные влияния. Метаболиты, образующиеся в ходе обменных процессов, улучшают кровоток.

Таким образом, гуморальная регуляция обеспечивает более длительное приспособление деятельности сердца к потребностям организма.