3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2

Источник KingMed.info

препарату из этойКветиапгруппы(Quetiapine)ин. представляет собой атипичный нейролептикпроизводное дибензодиазепина с периодом полувыведе Снотворное действие объясняютдой1-Hгистаминовыхблока1-адренорецепторови α .

Нарушения снавходятне в показания к назначению препарата. Опуб результаты одного открытого РИ, в котором сообщается о поло препарата на показатели сна при первичной инсомнииендаций IIБ)(класс.В р европейских рекомендациях антипсихотические препараты не ре лечения инсомнии (сильная рекомендация, основанная на доказ низкого качества).

7. ПЭП. Нарушения сна не являются показанием к назначениютой преп группы, вместе с тем был продемонстрирован (Gabapentin)эффект габапенти прегабалина(Pregabalin) в контролируемом исследовании по лечению вт инсомнии при алкогольной зависимостиГабапентинпрегаба. линявляются производными ГАМК с периодом полувыведения-9 4,5-7 ч соответственно5 . Их действие связываютвлиянием2-δна-субъединицуα потенциалзависимых кальциевых каналов-типа,N локализующихся в головном мозге, выража уменьшении высвобождения глутамата и норадреналина. Эффекти применения габапентина и прегабалина для нормализациидотмены сна в алкоголя остается противоречивой (класс рекомендаций IIБ). рекомендациях препараты этой группы не упоминаются для лече

8. Препараты лекарственных трав. К средствам безрецептурного отпуска с и снотворным эффектом, которые часто применяют в начале лечения различного характера, относятся препараты из валерианы, пус боярышника, мелиссы и других лекарственных трав. В редких с этих средств бывает доказана клиническидованиями.иссле

Препараты из корня валерианы лекарственной(Valeriana officinalis L.) имеют многовековую историю применения в медицине в качестве седат мере изучения ее химического состава менялись представления действующих веществ,ответственных за терапевтические эффекты это настоящее время признасущественнаятся роль валепотриатов- и се сквитерпеноидоввалереновой кислоты и ее производных. Препараты проявляют снотворное действие за счет частичногок1-аденозиновымAагонизм рецепторам ГАМК-рецепторного комплекса. Согласно данным нескольконтролируемых исследований, изучающих применение препарато нарушениях сна, обнаружено небольшое преобладание положител леченияадн нейтральными или отрицательными. Опасность примене валерианы заключается в том, что клинически выраженный эффе эффекта плацебо, достигается при высоких дозах. Эффективнос основе валерианы остается войпротиворечи(класс рекомендаций IIБ). В е рекомендациях валериана и другие растительные препараты не лечения инсомнии-за недостаточныхиз доказательств (слабая рекоме основанная на доказательствах низкого качества).

Неотложные состояния

Проблема употребления лекарственных препаратов со снотворны заключается в повышенном риске возникновения лекарственной соблюдать назначенную врачом дозу и время приема, не допуск препарата. К признакампередозировки снотворными препаратами относя выраженная сонливость, неадекватное поведение, угнетение со координации, судороги, угнетение дыхания, асистолия, гипото могут развиться стремительно, за.несколькоПерваядоврачебнаяминут помощь заключается в проведении следующих мероприятий. До приезда

1131

Источник KingMed.info

помощи необходимо заставить пострадавшего-2 л водывыпитьвызвать1 рвот Индукция рвоты показана в течение 1 ч с момента передозиров передозировки прошло более 1 ч, следует принять активированн сохраненом сознаниивнутрь, присознательномбес - через зонд. Важно разговаривать с пострадавшим, чтобы не дать ему заснуть. Пе помощь зависит от тяжести состоянияключается ив запроведении промывани желудка,-фузионнойин терапии, искусственной вентиляции легких, гемосорбции и других симптоматических мероприятий. При отра небензодиазепиновыми агонистами бензодиазепиновых рецепторо бензодиазепиновыми препаратами в качестве антидота применяют ра флумазенила от 0,5 до 2 мг внутривенно.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Возможные осложнения и побочные эффекты-поведенческойкогнитивно терапии д конца не ясны и только начинают активно,поэтомуизучатьсядалее будут обсуждаться проблемы медикаментозной терапии.

В период лечения инсомнии любыми ЛС пациентам рекомендуется от занятий потенциально опасными видами деятельности, требу концентрации внимания и быстротыомоторныхпсихреакций. Запрещается одновременный прием снотворных препаратов и веществ, угнета ЦНС (в том числе этанола).

С различной частотой встречаются симптомы отмены, привыкани При случайном пропуске очередногоаратаприемаили препего самовольной от возможно развитие «рикошет-ной»ии, инсомхарактеризующейся временным возвращением нарушений сна. Рекомендуется не пропускать при отмену его проводить постепенно, уменьшая дозу. Любое ЛС мо аллергические реакции.

Побочные эффекты препаратов Z-группы. При приеме препаратов этой группы н часто отмечаются нежелательные реакции со стороны ЦНС: сонл головокружение,-граднаяантеро амнезия, риск развития которой увели пропорциональндозе. Преимущественно у людейвозрастапожилогомогут возникать атаксия, нарушения походки и падения (риск перело черепно-мозговые травмы), парадоксальные реакции (беспокойство состояние, раздражительность, агрессивность,шмарныесновидения,ко нарушени поведения). Со стороны пищеварительной системы: тошнота и р ощущение горького или металлический вкус -на);вортудиарея(для зопикл абдоминальная боль (для золпидема).

Согласно мнению экспертов, вссийскоготом числеобществаРо сомнологов, препаратыZ-группы имеют явное преимущество перед бензодиазепин отношении более низкой вероятности развития привыкания, зав рикошетной инсомнии, нарушений памяти и внимания.

Побочные эффекты бензодиазепино-вых препаратов. Со стороны центральной и периферической нервной системы возможно появление следующих чувство усталости, нарушение концентрации внимания, замедле реакций, мышечная слабость (чаще для нитразепама). Реже бес головокружение, атаксия, эпизоды амнезии. У предрасположенны возможны усугубления суицидальных мыслей, а также развитие гипотензии (особенно на фоне при-теманзивантигипыхпрепаратов), угнет дыхания (у больных хроническимиструктив-нымиоб заболеваниями легких), изменения в периферической крови (для лоразепама). Имеется

1132

Источник KingMed.info

согласно которой применении бензодиазепинов в пожилом возра должно быть ограничено.

Побочные эффекты препаратов мелатонина. Прием мелатонина обычно не вызывае симптомов зависимости и отмены. Важно не принимать его в дн может развиться дневная сонливость. Известно о следующих не реакциях: ГБ и головокружение, утренняя сонливостьии),(в перву тошнота, рвота, диарея, периферические отеки.

Побочные эффекты блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов. К ним относятся: сонлив общая слабость, снижение скорости психомоторных реакций; кр онемение СО полости рта (для дифенгидрамина);арушениеаккомодации,н констипация, нарушения мочеиспускания (для доксиламина).

Побочные эффекты тразодона. Со стороны центральной и периферической н системы: сонливость, повышенная утомляемость, возбуждение, миалгия, нарушениердинациикоо движений, парестезии, парадоксальна дезориентация, затемнение сознания, тремор.-сосудистойСостороны серд системы: нарушения сердечного ритма и проводимости, ортоста Со стороны пищеварительной системы:рвота,тошнота,сухость и горечь во р диарея. Со стороны органов зрения: нарушение зрения, раздра стороны системы кроветворения: лейкопения, нейтропения (обы Среди прочих побочных эффектов в инструкции указаны:; заложе приапизм с последующей импотенцией.

Побочные эффекты кветиапина. Наиболее часто встречающиеся неблагоприя реакции, связанные с приемом этого препарата: сонливость, г сухость во рту, констипация, диспепсия; тахикардия,скаягипотензия;ортоста повышение концентрации ХС и ТГ, активности печеночных ферме увеличение массы тела;-симоедозозависнижение концентрации гормонов (первые 4 нед).

Побочные эффекты ПЭП, особенно влияющие на психику и нервную систе ограничивают их применение у пациентов с инсомнией. В и-нструкц к очень часто встречающимся таким нежелательным проявлениям головокружение и сонливость; среди часто встречаемых: эйфор сознания, снижение либидо, ьность,раздражителбессонница, дезориентация атаксия, нарушение внимания и координации, ухудшение памяти парестезии, нарушение равновесия, амнезия, седативное дейст инструкции по габапентинусведенияимеютсяо возможных нарушенияхпоходки, развитии амнезии, атаксии, спутанности сознания, головокруж сонливости, тремора. Помимо этого, оба препарата могут оказ побочных эффектов на деятельность систем внутренних органов

1133

Источник KingMed.info

Рис. 18.1. Клинический алгоритм диагностики и лечения бессонницы (из Е рекомендаций по диагностике и лечению инсомнии, 2017) [4]

Побочные эффекты растительных препаратов на основе валерианы. Не следует недооценивать возможность их развития при приеме валерианыоких. доз повышает риск развития токсического поражения печени. П прекратить принимать при появлении следующих симптомов: сни работоспособности, сонливость, подавленность, слабость в мы заторможенность, констипация.

В тех случаях,огда диагностируютсяк жалобы, характерные -го,для прес интрасомнического, постсомнического расстройства у больного использовать выше представленный клинический алгоритм (рис. симптомы не являются клинически выраженными,екомендуется рпроведение тол немедикаментозного лечения: поведенческие и психологические Если симптомы являются клинически значимыми, следует оценит воздействие факторов, предрасполагающих к их появлению, а т соматических и психических заболеваний. При подтверждении лю вышеперечисленных состояний рекомендуется проведение соотве мероприятий. Например, исключить прием стимулирующих или на препаратов и пищевых прсоблюдатьдуктов, гигиенуна тс.д. Для устранения симптомов инсомнии у больных с соматическими или психически рекомендуется проведение -пковеденческойгнитивно терапии (терапия пер линии). Медикаментозные препараты преимущественно из следую фармакологическихгрупп: бензо-диазепины, агонисты бензодиазепиновых рецепторов, седативные антидепрессанты назначаются только к продолжительность которого не должна превышать 4 нед.

Литература

1.Полуэктов М.Г., Бузунов Р.В., Авербух В.М. и др. Проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической инсомнии у взрослых // Приложение к журналу Consilium Medicum. Неврология и ревматология. 2016. № 2. С. 41-51.

2.Сомнология и медицина сна. Национальное руководство памяти А.М. Вейна и Я.И. Левина / Под ред. Я.И. Левина, М.Г. Полуэктова. М.: Медфорум-Альфа, 2015.

431с.

1134

Источник KingMed.info

3.Espie Pollmacher T., Riemann D. Insomnia / In: European Sleep Medicine Textbook. Eds.: Bassetti Dogas Z., Peigneux P. European Sleep Research Society (ESRS). Regensburg, 2014. P. 151215.

4.Riemann D., Baglioni C., Bassetti C. et al. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia // J Sleep Res. 2017. № 26. Р. 675-700.

1135

Источник KingMed.info

Глава 19. Мультиморбидныи пациент

С улучшением условий жизни,емувееличенипродолжительности и развити новых медицинских технологий растет число (и доля в обществ хроническими заболеваниями, как выявленными на ранних стади после успешного выведения из критических, жизнеугрожающихастает с доля лиц, нуждающихся в профилактике рецидивов и осложнений

Наличие болезней в любом возрасте снижает качество жизни и целым комплексом проблем. Часть проблем связана с возможнос системы здравоохранения,кодостаточноодна много вопросов лежит в пл обычных человеческих отношений, этических и нравственных но общества, организации повседневного ухода на профессиональн неизлечимыми, тяжелыми заболеваниями, приаетсякоторых наруш самообслуживание и резко возрастает зависимость от окружающ

Все чаще пациенты нуждаются в комплексе медицинских, психол педагогических, социальных мероприятий, направленных на улу жизни и снижение риска преждевременнойрти. сме

Наличие нескольких хронических заболеваний у одного пациент взаимосвязано с возрастом, более высокими уровнями смертнос оказание медицинской помощи. Вполне очевидно, что различия интерпретации роли сопутствующейлогиивлияютпато на подходы к ведению категории пациентов.

Распространенность мультиморбидности

Распространенность сопутствующей сочетанной патологии (дале «мультиморбидность») составляет, по данным разных авторов, зависимости от особенностей формирования выборки для исследования ( очередь возраста), критериев оценки и источников информации скрининг и др.).

Анализ десятилетнего исследования, проведенного австралийск 1997 г., с участием пациентовьюраспространеннымишест хроническими бо продемонстрировал, что около половины пациентов с артритамиССЗ, 14%- СД 2 типа. Более 60% пациентов с бронхиальной астмой сопутствующий артрит,- на ССЗ,20% 16%- на СД 2 типа.

Наиболее часто в практике врача встречаются комбинации из д но в единичных случаях у одного пациента имеется-8 болезнейсочетание одновременно.

Данные ретроспективного-гокогортноисследования в Англии с участием 4 пациентовозрастев 18 лет и старше показали, что 26,2% пациен более из учитываемых заболеваний. Ведущими оказались АГ (18 депрессия/тревожность (10,3%) больихроническая(10,1%).

Комплексная патология чаще регистрировалась у ужчинженщин (30%), (24,4%) и среди лиц с более низ-экономическимсоциальностатусом (33,8% 24,2% соответственно). Такие пациенты в основном обращались врачам общей практики (53% всех консультаций), именно этим назначалось лечение требовалась(79%) госпитализация (56%).

Комплексная патология многие годы рассматривалась как неотъ процесса старения, но на сегодняшний день показано, что соч нередко встречается и у лиц трудоспособного возрастапоследние.Помим годы возрастает роль комплексной патологии в качестве негат

1136

Источник KingMed.info

прогностического фактора при многих заболеваниях, что влияе заболеваемость, летальность, затраты на организацию медицин возможности лечебно-диагностическпроцессаго

Терминология

В настоящее время нет единой терминологии для описания комп заболеваний. Употребляются такие термины, как «сопутствующа «сочетанная патология», «комбинированная патология»,-тия», «полип «коморбидность»,«сочетанные заболевания» (comorbidity, polymorb multimorbidity, coexisting diseases).

Анализ ряда эпидемиологических исследований также свидетельны, характеризующие комплексутствующейсо патологии и ее осложнения, н четкопределеныо и некоторые из них взаимозаменяют друг друга.

На сегодняшнийполиморбидностьдень рассматривается как наличие несколь заболеваний у одного пациента, связанных и не связанных меж или патогенетически, которое вучаевбольшинствеобусловлена инволютивны изменениями организма и накоплением хронической патологии.

Коморбидность - наличие двух или более заболеваний/синдромов у од связанных единым патогенетическим механизмом.

Мультиморбидность определяется какчиеналидвух или более хронических заболеваний у индивидуума, которые ведут к снижению функцио способностей, качества жизни и увеличению потребности в мед

Согласно определению Национального института здоровья и мед (NICE) Великобритании,мульти-морбидность - это наличие двух или более хрон (или рецидивирующих) состояний/заболеваний, которые могут в

■физические и психические заболевания (например, сочетание

■состояния/заболевания,сопровождаютсякоторые неспособностью к усвое новой информации (когнитивные нарушения);

■комплекс симптомов, которые ведут к развитию старческой ас «хрупкости») или сопровождаются любой хронической болью;

■сенсорные нарушения, такиезрениякак потеряили слуха;

■злоупотребление алкоголем или употребление наркотиков без показаний (или с превышением показаний). Такой подход не со врача-терапевта, поскольку мультиморбид-ность в практике российского вра работающегосферев соматической медицины, обычно подразумевает заболеваний, которые в той или иной степени влияют на продо определении NICE соматическая патологияна одинставитсяуровень проблем со здоровьем, качеством жизни,ленныхобусловпсихическими отклонениями, нарушением зрения, слуха, общей тяжестью состояния. И именн одного соматического заболевания в сочетании с другими особ обуславливает необходимость более тщательной оценки его сим последующей коррекции тактики ведения.

Очевидно, что определение-бидностимультимор учет патологий не являю совершенными и требуют дальнейшей доработки.

Согласно принципам пропедевтики внутренних болезней, при оп состояния пациентаобходимоне указать основное заболевание, осложн сопутствующую патологию.

1137

Источник KingMed.info

Сопутствующий диагноз включает в себя заболевания, не связа заболеванием, не оказавшие влияние на его развитие и течени собственных осложнений.

В клинческой практике нередко наблюдаются случаи, когда суще пациента два и более хронических заболевания могут существе на прогноз для жизни и здоровья, находиться в сложных патог взаимоотношениях и развиваться,другусугдруга,бля либо независимо от болезней.

Для определения этих состояний вводятся такие понятия, как «сочетанные», «фоновые» заболевания, «комбинированное основ

Конкурирующими называются заболевания, обнаруженныебольного одновременноу каждое из которых может быть причиной смерти.

Сочетанными являются заболевания, каждое из которых в отдельнос смертельно, но, развиваясь одновременно, эти заболевания мо смерти.

Фоновыми являютсяаболевания,з которые имеют существенное неблаго значение в патогенезе основного заболевания или обусловлива течения, возникновение осложнений и приводят к летальному и Несмотря на то что понятие-ность»«коморбиддолжнотражать наличие у пацие двух и более хронических заболеваний, патогенетически связа во всех исследованиях это правило соблюдалось, и сегодня во именно состояния (заболевания) можно считать коморбидными,я до конца решенным.

Таким образом, в настоящее время нет определенности и едино термина, описывающего наличие множественной патологии у одн Возможно, что для практической работы и проведения эпидемио исследованийеобходимо использование разных терминов. К пример изучения/выявления распространенности и взаимосвязи между болезнями/состояниями в эпидемиологических исследованиях до терминов «коморбидность» (при наличии патогенетическойи) связ «полиморбидность» (при отсутствии патогенетической связи). практики более рациональным видится применение термина «мул который включает не только сам диагноз, но и взаимосвязь ме диагнозами, симптомами/сдромамин, проблемы с мобильностью, самообслуживанием и др.

Хрупкость

Хрупкость (Frailty) и мультиморбидность являются взаимосвязналичие нескольких хронических заболеваний может ускорить р наоборот. И если мультиморбидность отражается в клиническом диагнозе состояние хрупкости пока не находит места в медицинской док

Хрупкость часто рассматривают как результат аккумуляции ест процессов на фоне заболеваний, характеризующиологическиххсяснижением функций органов и систем, повышая уязвимость человека к вне увеличивая риск смерти. Хрупкость может проявляться в виде биологических функций, что, как правило, не учитывается в д исследованиях клинических рекомендациях. В то же время хрупкос прямым следствием старения организма. Даже в молодом возрас или нескольких тяжелых заболеваний может привести к состоян Хрупкость может представлятьокси-показательсобойпр биологического здоро

1138

Источник KingMed.info

человека и биологического процесса старения (который не явл аналогом хронологического процесса старения). Так, различия хронологическим и биологическим возрастом даже при, казалос старении могут быть весьма существеннымидо 7,8 года.

Рис. 19.1. Cтруктура постановки диагноза

Факторы, влияющие на формирование мультиморбидности

Особенностиобраза жизни и связанные сфакторыним риска (курение, нездоровое питание, недостаточнаяческаяфизиактивность, избыточная масса тела, психосоциальные факторы и др.), взаимодействуя с генетическ ускоряют развитие многих заболеваний.

Пол является общепризнанным фактором, определяющим мультиморб Существуют различияастерахв кл заболеваний между мужчинами и женщинам Установлено, что среди женщин менее распространены ССЗ в мо более распространены психогериатрические заболевания.

В процессестарения организма происходит так называемыйконтинуум разнообразных биологических, функциональных,

психологических, социальных изменений, которые зависят от г возрастзависимой уязвимости и различий в функционировании о

Возраст является одним из факторов, способствующихяморганахизменени системах. Нормальное старение связано с уменьшением жизненн

1139

Источник KingMed.info

вентиляции легких; развитием-лосклерозагломеруи интерстициального фиб почках, что ассоциировано со снарушениемижениемСКФ,обмена глюкозы, альдостерона, витамина D, ренина, тироксина и других процессов (т

Таблица 19.1. Инволютивные изменения в организме

Комплексная патология многие годы рассматривалась как неотъ процесса старения, но на сегодняшний день показано, что соч нередко встречается и у лиц трудоспособного возраста. Помим годы возрастаероль комплексной патологии в качестве негативно прогностического фактора при многих заболеваниях, что влияе заболеваемость, летальность, затраты на организацию медицин возможности лечебно-диагностического процесса.

Мультиморбидность имеет социальную -структуручаще и раньше встречается у с болеенизким социально-экономическим статусом и на сегодняшний день не мож рассматриваться только как неотъемлемый компонентакстарениякак затрагивает лиц и трудоспособноговозраста.

Атеросклероз, неинфекционное воспаление включены в патогенез широкого спек заболеваний как непосредственно, так опосредованно через ра организма.

Еще один фактор формирования-тиморбидностимуль - ятрогения - любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических

диагностических и лечебных вмешательств или процедур, котор нарушениям функций организма, ограничению привычной деятель инвалидности или летальному исходу; осложненияприятий,медицинских развивающиеся в результате как ошибочных, так и правильных

1140