6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_экспертиза_при_перегревании_организма_Соседко
.pdfСреди прочих инфекционных заболеваний вместо перегрева ния организма ошибочно диагностировался и лептоспироз, осно ванием для диагностики которого был прежде всего геморраги ческий синдром.
Гр-н Ш., 20 лет, во время кросса, при жаркой безветренной погоде потерял сознание. Осмотрен врачом. Пульс - 150 уд/мин. АД - 110/70 мм рт.ст., затем упало до 85/60 мм рт.ст. Температу ра тела 40° С. В бессознательном состоянии транспортирован в стационар, где через 40 минут пришел в сознание. Катетером моча не получена. Нарастали явления геморрагического синдро ма - множественные геморрагии на коже голени, кровоизлияния в склерах, рвотные массы с прожилками крови и «кофейной гу щи», жидкий стул красно-коричневого цвета. Нарастала субэктеричность кожных покровов. Из катетера - по каплям моча крас ного цвета. Клинический диагноз: лептоспироз иктеро-гемор- рагическая форма, осложнившийся надпочечниковой, почечной и печеночной недостаточностью; острая сердечно-сосудистая не достаточность. Состояние оставалось крайне тяжелым. Вял, сон лив, астеничен. На коже груди, нижних конечностях - точечные и сливные, неправильной формы, кровоизлияния. Положитель ный симптом «щипка». Печень увеличена в размерах, выступает из-под края реберной дуги. Пальпируется селезенка. Хоботковый рефлекс. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации по ходу толстого кишечника. Температура тела - 39-40° С. Выра женный тромбогеморрагический синдром, выраженная постге моррагическая анемия, печеночно-почечная недостаточность. Проведен дифференциальный диагноз с лептоспирозом - микро агглютинация с лептоспирозными антигенами отрицательная. Это позволило исключить диагноз лептоспироза и выставить новый диагноз на четвертые сутки после начала заболевания: тепловой удар, тяжелая форма, острая печеночно-почечная не достаточность, уремия, анемия, ДВС-синдром, миоглобинурийный нефроз, острая двусторонняя очаговая пневмония. На фоне прогрессирования острой почечной недостаточности, тромбогеморрагического синдрома, на 11-е сутки после начала заболева ния, наступила смерть. По данным судебно-медицинской экспер тизы основной диагноз - тепловой удар с выраженным ДВСсиндромом.
61
У некоторых лиц, получивших тепловую травму, среди прочей клинической симптоматики острого перегревания организма, с самого начала отмечались частый жидкий стул, непроизвольная дефекация, что приводило к ошибочной диагностике дизентерии.
Гр-н И., 18 лет, во время занятий в противогазе при темпера туре воздуха 34° С потерял сознание. Присутствовавшие при этом отнесли его в тень, стали обливать ему лицо водой, давали ню хать нашатырный спирт. Прибывший на место происшествия фельдшер обнаружил рядом с пострадавшим «много каловых масс». Сознание спутанное. Пульс - 120 уд/мин. А Д - 130/75 мм рт.ст. Тонические судороги. Во время доставки в стационар - непроизвольная дефекация. При поступлении в стационар кож ные покровы сухие, горячие на ощупь. Непроизвольные мочеис пускание и дефекация. Стул жидкий, с примесью крови и слизи. Моча буро-красного цвета, мутная. По заключению невропатоло га у больного - интоксикационная энцефалопатия на фоне остро го теплового поражения, нельзя исключить острую кишечную инфекцию. Анализы крови: гемоглобин - 166 г/л, лейкоциты - 74x1012, выраженный палочкоядерный сдвиг. Стул по типу «рек тальных плевков» с примесью алой крови. Реаниматолог, оказы вавший помощь больному, высказал мнение о наличии у него тяжелой дизентерии, которая на фоне перегревания организма привела к развитию бактериального и гиповолемического шока. В реанимационном отделении продолжалось проведение интен сивной терапии. Состояние несколько улучшилось. Стал отвечать на вопросы. В частности, сообщил, что тяжело переносил жару, в течение нескольких дней у него был частый жидкий стул (до 1012 раз в сутки) с кровью. К врачу по этому поводу не обращался. Выставлен клинический диагноз: тяжелая дизентерия; тепловое поражение с обезвоживанием; гиповолемический шок; синдром острой полиорганной недостаточности - энцефалопатия, пневмопатия, миокардиодистрофия, гепато-ренопатия, острая печеноч ная недостаточность, острая почечная недостаточность в фазе олигоанурии, уремия; ДВС-синдром в фазе коагулопатии потреб ления. Состояние резко ухудшилось. Консилиум врачей принял решение провести лапароскопию для исключения внутрибрюшного кровотечения и перфорации полого органа. Отмечено по ступление крови по дренажу из брюшной полости. При эндоско-
62
пии обнаружен эрозивный геморрагический гастроэнтерит. На второй день пребывания в стационаре наступила смерть. Из кли нического эпикриза видно, что у врачей на первом месте стоял диагноз дизентерии. Патологоанатомический диагноз: общее перегревание организма - острая почечная недостаточность; отек головного мозга, легких; очаговый токсический некроз печени; серозный отек сердца; неспецифический язвенный колит. Бакте риологическим исследованием получены отрицательные резуль таты на дизентерийную группу. Салмонеллы не выявлены.
Приводим еще одно наблюдение, наглядно демонстрирующее к каким тяжелым последствиям приводит неправильно установлен ный диагноз «дизентерии» при остром перегревании организма.
Гр-н Г., 18 лет, прибыв летом в район с жарким климатом, тя жело переносил жару. Жаловался на слабость, головную боль, общее недомогание, боль в области пупка, жажду. Отмечалось повышение температуры тела до 40,2° С. 13 июля поступил в стационар. Температура тела 39° С. Пульс - 102 уд/мин. Гипере мия щек. Язык обложен белым налетом. В легких прослушива ются единичные сухие хрипы. Живот болезнен при пальпации в эпигастральной области, по ходу толстого кишечника урчание. Посевы на дезгруппу отрицательные. 27 июля с диагнозом «ост рая дизентерия, легкая форма» выписан из стационара. Через неделю доставлен санитарным транспортом в стационар в тяже лом состоянии, без сознания. По пути в стационар изо рта шла кровь. В стационар доставлен уже в агональном состоянии. Ренимация - без успеха. Патологический диагноз: тепловой удар, почечный блок, отек головного мозга и легких, мелкоочаговые кровоизлияния под плеврой легких, в слизистой оболочке желуд ка, парез тонкого кишечника, кровь в желудке (400 мл), дистро фические изменения канальцев почек и паренхимы печени.
В ряде случаев яркая симптоматика со стороны органов пище варения вызывала необходимость в диагностическом лапароцентезе или лапаротомии, которые усугубляли состояние больных и оказывались ненужными.
Например, у больного 3., 19 лет, с четким анамнезом, указы вавшим на гипертермию (потерял сознание во время маршаброска в летний период при высокой температуре воздуха), отме чались рвота, напряжение передней брюшной стенки, вялая пе-
63
ристальтика кишечника, лейкоцитоз в крови со сдвигом влево. Заподозрено внутрибрюшное кровотечение. Проведен лапароцентез, который дал отрицательный результат. В последующем появились симптомы печеночно-почечной недостаточности, под твержденные лабораторными анализами. В этот же день - оста новка сердца. Реанимация не дала положительных результатов. Окончательный клинический диагноз: отравление неизвестным ядом, эндотоксический шок, токсический отек и набухание го ловного мозга, отек легких, печеночно-почечная недостаточ ность, острая сердечно-сосудистая недостаточность. Судебномедицинской экспертизой диагноз отравления не подтвердился. Диагностировано общее перегревание организма.
Несмотря на анамнез, явно свидетельствовавший о гипертер мии, и соответствующую симптоматику, правильный диагноз при жизни больного установлен не был.
У некоторых из больных с явными признаками гипертермии ошибочно диагностировался инфекционный гепатит.
Гр-н К., 23 лет, в июле прибыл для прохождения военной служ бы в г. Ленинск. В этот период температура окружающего воздуха достигла 42-45° С в тени. К новым погодным условиям привыкал трудно. Беспокоили слабость, общее недомогание, сухость во рту, «двоение» в глазах. Во время физической зарядки после бега на 1 км появилось головокружение. К вечеру состояние резко ухудши лось. На следующий день доставлен в лазарет. Появились призна ки острой почечной недостаточности. Кожные покровы влажные, горячие на ощупь. Лицо одутловатое, язык сухой, обложен белова тым налетом. Диагноз: инфекционный гепатит. С этим диагнозом санитарной авиацией доставлен в госпиталь. При поступлении в госпиталь состояние тяжелое. Анурия. На следующий день насту пила смерть. Окончательный клинический диагноз: общее пере гревание организма с клеточной дегидратацией, гиповолемией; миоренальный синдром; острая почечная недостаточность, уремия; уремическая энцефалопатия, гастрит, энтероколит. Диагноз ост рого перегревания организма подтвержден на секции.
В этом случае имели место поздняя госпитализация больного и неправильно установленный предварительный диагноз, что значи тельно отсрочило необходимую больному по жизненным показа ниям медицинскую помощь и, безусловно, сыграло не последнюю
64
t
роль в неблагоприятном исходе. Налицо низкая квалификация вра чей, обследовавших больного на догоспитальном периоде.
Известно, что при перегревании организма происходят опре деленные изменения в поджелудочной железе и, в частности, дегрануляция клеток островков Лангерганса (Тюков А.И., 1970). Секреторная функция поджелудочной железы угнетается. Эти нарушения соответствующим образом отражаются на клинике тепловой травмы. При неквалифицированной оценке этих прояв лений может быть установлен неправильный диагноз. Примером тому может быть следующее наблюдение.
Гр-н Д., 22 лет, находясь временно в июле в Поволжье, плохо переносил жару. 16 июля почувствовал резкое ухудшение со стояния здоровья. Температура тела повысилась до 37,6° С. Поя вилась слабость. Стало трудно ходить. На следующий день обра тился к врачу. Предварительный диагноз: ОРЗ. Помещен в лаза рет. У больного нарастала слабость. Появились сухость слизи стых оболочек губ и полости рта, осиплость голоса. Потемнела моча. Иктеричность склер. Тоны сердца приглушены, тахикардия (до 102 уд/мин). В крови лейкоцитоз, С О Э - 30. В анализе мочи - белок, следы сахара. В анализе крови содержание сахара -134 мг %. Больной проконсультирован терапевтом, который диагности ровал у него сахарный диабет легкой формы. Больному ввели инсулин. В связи с прогрессирующим ухудшением состояния, помещен в стационар. При поступлении моча цвета мясных по моев. В анализе крови 150 мг % сахара. Клинический диагноз: сахарный диабет; острое отравление; острая почечная недоста точность; уремия. В состоянии сопора доставлен в отделение искусственной почки. Гемодиализ. 22 июля скончался. Судебномедицинской экспертизой установлено острое перегревание ор ганизма. Неправильно диагностированный в первые дни сахар ный диабет не позволил своевременно провести интенсивную терапию по поводу тяжелого течения перегревания организма.
Преобладание в клинике тепловой травмы печеночной недос таточности наводило иногда врачей на мысль о пищевом отрав лении грибами. Массивный некроз паренхимы печени вводил в
заблуждение и судебно-медицинских экспертов, производивших исследование трупов. Например, представляет интерес следую щее наблюдение.
65
К., 22 лет, студент, во время кросса в г. Казани при температу ре воздуха 30° С, при безветренной погоде, на 4 км внезапно по терял сознание. Срочно был доставлен в стационар. В коматоз ном состоянии, кожные покровы бледные, холодный пот. Пульс - 130 уд/мин. Дыхание прерывистое, 28 - в мин. Акроцианоз. Предварительный диагноз: тепловой удар и острая кишечная интоксикация, гиповолемический шок. В последующем темпера тура тела до 40,5° С. Рвота. Тоническое напряжение в мышцах нижних конечностей. Ангиоспазм сетчатки глаз. Коагулопатия. Желтуха. На третий день с начала заболевания наступила смерть. Окончательный клинический диагноз: тепловой удар, злокачест венная гипертермия; диффузный отек головного мозга; ДВСсиндром; аспирационная пневмония; внутричерепное кровоиз лияние. Патологоанатомический диагноз: острая токсическая дистрофия печени с массивным некрозом паренхимы; ДВСсиндром с микротромбозами и кровоизлияниями во многих орга нах и тканях; развивающийся некротический нефроз; отек голов ного мозга, легких; катарально-геморрагический энтерит. Ука занную патологию, в частности некрозы печени, судебномедицинский эксперт в вероятной форме объяснил отравлением бледной поганкой. Повторная судебно-медицинская экспертиза вывод эксперта об отравлении К. грибами не подтвердила. По заключению комиссии экспертов смерть К. наступила от послед ствий острого перегревания организма. Некрозы в печени непо средственно связаны с гипертермией организма и являются со ставной частью ее патогенеза.
Показателем сложности клинической диагностики и лечения тепловой травмы, обусловленной многоплановостью ее клиники, может быть и следующее наблюдение.
Гр-н 3., 19 лет, участвовал в кроссе на 5 км в июле в Свердлов ской области. Почувствовал себя плохо после дистанции в 2 км. Состояние резко ухудшилось после возвращения на спортивную базу. Потерял сознание. Пена изо рта. Пульс - 140 уд/мин. АД по степенно падало. Язык прикушен, челюсти плотно сжаты. Созна ние было восстановлено врачами машины реанимационной помо щи. При поступлении в стационар предъявлял жалобы на голов ную боль, слабость, с трудом отвечал на вопросы. Кожные покро вы сухие, гиперемированы. Боль в животе. Сильная жажда (почти
66
без перерыва выпил 1,5 л чая). Заключение врачей: «Больной не ясен, исключить отравление неизвестным ядом (группа атропина); тепловой удар?» Состояние не улучшалось. Рвота «коричневым содержимым». Анурия. Гипогликемическое состояние. На третий день пребывания в стационаре проведена лапаротомия - выпота в брюшной полости не обнаружено. Сахар в крови по результатам анализа - 5,5 ммоль/л, умеренный лейкоцитоз. На четвертый день с начала заболевания наступила смерть. Клинический диагноз: ост рое отравление неизвестным нефро-гепатоксическим ядом с разви тием острой печеночно-почечной недостаточности; не исключает ся острый панкреатит с развитием острой печеночно-почечной недостаточности, сахарного диабета, латентнопротекающего, с развитием диабетической комы. Патологоанатомический диагноз: общее перегревание организма (тепловой удар) на фоне физи ческого перенапряжения; прогрессирующий массивный некроз печени; геморрагический синдром; нефронекроз; ожирение II-III ст.; мелкоочаговый диффузный кардиосклероз. Диагнозы отрав ления и сахарного диабета не подтверждены.
В некоторых случаях диагностику затрудняла выраженная мозговая симптоматика, которая является неотъемлемой частью патогенеза острого перегревания организма.
Гр-н Г., 18 лет, потерял сознание во время кросса, пробежав при температуре воздуха 30° С 2,5 км. Сознание потерял в 12.00 часов. При осмотре врачом на месте происшествия, лицо гиперемировано, на губах следы «прокусывания». Дыхание - 28 в мин. Изо рта выделяется кровянистая пена. Пульс - 106 уд/мин. АД - 80/30 мм рт.ст. Зрачки сужены, на свет реагируют. В бессозна тельном состоянии доставлен в стационар, где, не приходя в соз нание, в 18.20 часов скончался. Вначале был выставлен следую щий клинический диагноз: тепловой удар с острой сердечно сосудистой и дыхательной недостаточностью, мозговая кома. Однако окончательный клинический диагноз был сформулирован иначе: Острый менинго-энцефалит молниеносное течение. Теп ловой удар в качестве основной патологии уже не фигурировал.
В некоторых случаях диагноз «менингит» ставился с самого начала и не снимался до летального исхода. Этому способствова ло преобладание в клинике мозговой симптоматики. По поводу основной патологии - теплового удара - лечение практически не
67
осуществлялось и этот диагноз на протяжении всего пребывания больного в стационаре игнорировался.
Гр-н Б., 19 лет, во время занятий под открытым солнцем при температуре воздуха 30° С почувствовал недомогание, слабость. Некоторое время находился в тени. В связи с ухудшением со стояния помещен в лазарет, где особого внимания больному не уделялось. Лишь с резким ухудшением общего состояния на 4-й день после начала заболевания был помещен в палату интенсив ной терапии стационара. Состояние тяжелое. Пульс - 140 уд/мин. Рвота. Частый жидкий стул. Тоны сердца глухие. Цианоз губ, ушных раковин. Температура тела до 38,7° С. На лице и верхней части туловища - папулезная сыпь. Глубокие рефлексы снижены. Грубый симптом Маринеску. Ригидность затылочных мышц. Двусторонний симптом Кернига под углом 120°. При проверке симптома Ласега и при сгибании ног в коленных суставах - кри чал от боли. Ночью видел устрашающие сны, отчего кричал во сне. Первые порции взятого при спинномозговой пункции ликвора - с примесью крови. Диагноз: острый рассеянный энцефало миелит? Острый серозный менингоэнцефалит, острая вирусная инфекция. На 10-е сутки госпитализации скончался. Заключи тельный клинический диагноз прежний. По заключению судебномедицинской экспертизы, основное заболевание - тепловой удар. Микроскопическим исследованием гистопрепаратов головного мозга выявлены изменения, характерные для острого серозного менингоэнцефалита.
Среди прочих ошибочно установленных диагнозов невроло гического профиля фигурирует «эпилепсия».
Гр-н П., 19 лет, во время трехкилометрового кросса при жаре 33е С почувствовал себя плохо. Присел на обочине дороги, по бледнел, самостоятельно идти не мог. Его понесли и через неко торое время он потерял сознание. Изо рта выделялась пена. АД - 50/20 мм рт.ст. Оказана первая медицинская помощь, после чего доставлен в районную больницу. Без сознания. Холодный пот. Температура тела 40,9° С. Тоны сердца аритмичные, приглуше ны. Непроизвольное мочеиспускание. Судороги. Одышка. Рвота. Клинический диагноз: Эпилептический статус. Состояние не улучшалось и на второй день после начала заболевания наступи ла смерть. Окончательный клинический диагноз: эпилепсия, эпи-
68
лептический статус, токсический миокардит, гепатит, нефрит. По заключению судебно-медицинской экспертизы у П. имелось теп ловое перегревание организма тяжелой степени с гипертерми ческим шоком, отеком головного мозга, с сердечно-сосудистой недостаточностью. В больнице диагноз перегревания организма установлен не был, что комиссия судебно-медицинских экспер тов объяснила крайне тяжелым состоянием больного и редко стью патологии в практике врачей больницы (случай имел место в Свердловской области). Вместе с тем, анамнез происшедшего врачами не был учтен.
Сопутствовавшие гипертермии патологические изменения со стороны головного мозга, почек, легких в некоторых случаях были основанием для неправильного вывода клиницистов о на личии у больных субарахноидального кровоизлияния травмати ческого происхождения, ушиба почек (например, у одного из больных с целью исключения повреждения почки проводилась ретроградная урография), легких. У части больных врачи не ис ключали спонтанный разрыв аневризмы сосудов головного мозга с массивным субарахноидальным кровотечением. Приводим пример из практики.
Гр-н Г., 19 лет, во время марш-броска при высокой температу ре воздуха потерял сознание. Доставлен в стационар в состоянии глубокой комы. Непроизвольная дефекация. Катетером выведено 5 мл мочи. Тонус мышц повышен. Ригидность мышц затылочной области. Сухожильные и периостальные рефлексы угнетены. Ликвор интенсивно окрашен кровью, вытекает частыми каплями. Блокады ликворных путей нет. По заключению клиницистов - «у больного имеется спонтанное субарахноидальное кровотечение, не исключено вследствие разрыва артериальной аневризмы, на фоне тяжелого перегревания организма, острая почечная недос таточность, анурия». У больного появилась рвота с кровью. При эзофагогастродуоденофиброскопии уже на 3-й день заболевания диагностированы эрозивно-геморрагический эзофагит, гастрит, дуоденит с продолжающимся капиллярным кровотечением. На 9-е сутки больной скончался.
При судебно-медицинском исследовании трупа диагноз раз рыва аневризмы сосудов головного мозга и массивного субарах ноидального кровоизлияния не подтвердился. Гистологическим
69
исследованием обнаружено резко выраженное полнокровие мяг ких мозговых оболочек с пердиапедезными кровоизлияниями. Диагностированы тепловая травма тяжелой степени с резко выра женными гемодинамическими нарушениями в виде полнокровия внутренних органов и кровоизлияний в них; нефронекроз, отек головного мозга и легких, двусторонняя очаговая пневмония.
При остром перегревании организма нередко с самого начала заболевания возникают изменения со стороны психики, выра жающиеся в неадекватном поведении пострадавшего. Поэтому ряд недостатков оказания медицинской помощи непосредственно связан с этими клиническими проявлениями заболевания. Неква лифицированная оценка расстройств со стороны нервной систе мы и психики больного приводила к неправильной диагностике основного заболевания, отсрочке госпитализации и лечения с соответствующими неблагоприятными последствиями. Демонст ративно следующее наблюдение.
Гр-н С, 20 лет, на 3-й день пребывания в районе с жарким климатом, где температура воздуха постоянно держалась в пре делах 37-39° С, стал предъявлять жалобы на слабость, головную боль, головокружение, общее недомогание. Вначале ограничивал себе питьевой режим, боясь заразиться инфекционным гепатитом при употреблении сырой воды. Затем чрезмерно много пил. Час то были кратковременные потери сознания. За медицинской по мощью обратился лишь через несколько дней после начала забо левания. При осмотре пульс - 150 уд/мин. АД - 80/40 мм рт.ст. Дыхание затруднено. Говорил возбужденным голосом: «Теперь я знаю, почему мне стало плохо, мне надо много есть, а я не ел уже 5 дней. Ставьте мне систему, мой организм обуглен». Стал тре бовать, чтобы его отвезли в больницу. Стонал, метался, говорил, что ему жарко. Много пил воды. Температура тела 37,5° С. Глаза блестят. В этот же день доставлен в стационар с диагнозом «от равление форсфорорганическим веществом (дихлофосом)». При поступлении в больницу - возбужден. Постоянно повторял: «Де вушка, я пьяный». В отделении носил с собой постоянно воду в различных емкостях, часто мылся в душе. Появились сыпь на коже, кровянистые выделения изо рта с пеной. Рвота. Чувство нехватки воздуха. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Миоз обоих глаз. Осмотрен невропатологом: в сознании, ориен-
70