6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_экспертиза_при_перегревании_организма_Соседко
.pdfПредставляют интерес и выводы комиссии экспертов, касаю щиеся правильности лечения Ш. При их изложении эксперты вновь вступают в противоречие с другими ими же сформулиро ванными выводами, подтверждая правильность диагноза врача о наличии у Ш. «теплового удара». Приводим выдержки из этих выводов: «...В условиях медицинского пункта диагноз «удар сол нечный, тепловой, тепловое обезвоживание» был установлен Ш. правильно. Это состояние сопровождалось значительным угнете нием деятельности сердечно-сосудистой системы и резким паде нием артериального давления. Проведенное в медицинском пункте лечение было направлено на восстановление сердечной деятельности и повышение артериального давления с последую щей эвакуацией Ш. в стационар. Оказанную на этом этапе меди цинскую помощь Ш. следует признать правильной. Диагноз «злокачественная гипертермия, отек мозга, вторичная печеночнопочечная недостаточность, дыхательная недостаточность, сер дечно-сосудистая недостаточность» в условиях стационара был установлен Ш. на основании достаточно полного клинического обследования правильно. Лечение в условиях стационара соот ветствовало установленному диагнозу, было адекватным и пра вильным. Один из сопутствующих диагнозов «субдуральная ге матома» в стационаре Ш. был установлен ошибочно в связи с наличием у него симптомов поражения центральной нервной системы, что объясняется тяжестью течения основного патологи ческого процесса. Это, однако, не повлияло на объем и правиль ность лечения...».
Мы не останавливаемся более подробно на решении вопросов о правильности оказания медицинской помощи лицам, постра давшим от гипертермии. В каждом конкретном случае имеются свои особенности, обусловленные своевременностью и правиль ностью установления диагноза, квалификацией медицинских работников, тяжестью состояния пострадавшего, возможностями лечебного учреждения, куда доставляется больной, и многими другими обстоятельствами.
Наряду с термином «перегревание организма» мы употребля ем и такие понятия как «тепловая травма», «гипертермия», подра зумевая, что они - синонимы. Вместе с тем, терминология имеет глубокий судебно-медицинский смысл, ввиду того, что одним из
131
наиболее частых вопросов, который ставится на разрешение экс пертизы, является вопрос о тяжести вреда здоровью, причиняе мой «перегреванием организма».
Естественно возникает вопрос - правомерно ли «перегревание организма» относить к телесным повреждениям. Определение «повреждения» дано в «Правилах судебно-медицинской экспер тизы тяжести вреда здоровью» (М., 1997). С медицинской точки зрения под телесными повреждениями понимается «нарушение анатомической целости органов и тканей или их физиологиче ских функций, возникающих в результате воздействия различных факторов внешней среды». «Перегревание организма» полностью отвечает положениям приведенного определения. Поэтому пра вомерно и понятие «тепловая травма». Но «тепловая травма» - более широкое понятие.
Травма и повреждение несут разную смысловую нагрузку и синонимами не являются. Следует полностью согласиться с мне нием Нечаева Э.А. и соавторов (1994) о том, что травма - родо вое понятие. Травма - одна, а повреждений может быть несколь ко. Указанные авторы в специальной таблице дают смысловое содержание терминов «травма» и «повреждение», которую мы представляем полностью, ввиду их важности и для экспертов (табл. 4). Исходя из изложенного, перегревание организма можно рассматривать и как травму, если брать весь процесс, все условия его развития, последствия в виде клинических симптомокомплексов и исхода. Вместе с тем, это и повреждение - результат чрезмерного теплового воздействия агрессивного фактора на организм при определенных неблагоприятных условиях.
Перегревание организма с тяжелым течением является тяжким вредом здоровью по признаку повреждений, опасных для жизни, которые по своему характеру создают угрозу жизни потерпевше го. В случае смерти потерпевшего от перегревания организма, судебно-медицинский эксперт, производивший исследование трупа погибшего, в своем заключении в соответствии с п. 25 «Правил судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоро вью» (1997) указывает, что оно оценивается как тяжкий вред здо ровью. При этом соответствующую оценку должно получить оказание больному медицинской помощи. Комиссионно с уча стием клиницистов следует установить, не связано ли ухудшение
132
состояния здоровья потерпевшего в результате дефектов оказа ния медицинской помощи (п.п. 19, 20 Правил).
На разрешение судебно-медицинской экспертизы ставятся и другие вопросы, которые обычно не вызывают особых затрудне ний, поэтому мы на них не останавливаемся.
Таблица 4
Смысловое содержание терминов «травма» н «повреждение»
(по Э.А. Нечаеву и соавт., 1994)
№ |
Травма |
№ |
Повреждение |
|
1 |
2 |
3 |
|
4 |
1. |
Категория социальная |
и 1. |
Категория |
патоморфологи- |
|
клиническая |
|
ческая |
|
2.Результаты взаимодействия 2. Нарушение целостности како
|
организма с агрессивными |
|
го-либо анатомического обра |
||||||||
|
внешними факторами |
|
зования |
на |
любом |
уровне |
|||||
|
|
|
|
|
|
структурной организации |
|
||||
3. |
Травма всегда одна, может |
3. У одного пострадавшего мо |
|||||||||
|
иметь |
различную |
качест |
|
жет быть несколько поврежде |
||||||
|
венную |
и количественную |
|
ний |
|
|
|
|
|
||
|
характеристику |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
Имеет комплекс причинно- |
4. |
Имеет конкретную |
причину |
и |
||||||
|
следственных |
отношений |
|
механогенез формирования |
|
||||||
|
— патогенез |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
Отражает как |
повреждаю |
5. |
Характерны |
стабильность |
и |
|||||
|
щее воздействие |
на орга |
|
четкие |
объективные |
проявле |
|||||
|
низм, так и реакцию по |
|
ния нарушений |
целостности |
|||||||
|
следнего на это воздействие |
|
органов и тканей и их последо |
||||||||
|
и возможные последствия |
|
вательные преобразования |
|
133
Глава 7. Судебно - медицинская экспертиза ж и в ы х л и ц с о с т р ы м перегреванием организма
Тепловая травма или ее отдельные проявления в той или иной степени выраженности встречаются нередко, особенно в услови ях с повышенной температурой окружающей среды и при физи ческой нагрузке. Во многих случаях тепловые расстройства носят временный, преходящий характер, без обращения за медицин ской помощью.
Не всегда тепловая травма является предметом судебного раз бирательства. Лишь в тех случаях, когда имеются лица, виновные в возникновении этого вида травмы. Тогда, когда непродуманно организуются коллективные мероприятия, сопряженные с чрез мерным воздействием на организм гипертермических факторов (кроссы, учебные занятия в жаркое время суток), или же не со блюдаются на предприятиях с горячими цехами элементарные правила техники безопасности и т. п.
Как правило, уголовные дела возбуждаются в случаях смерти людей или получения ими тяжелого перефевания организма. Чаще следственные органы интересуют вопросы о характере получен ной пострадавшими травмы, тяжести вреда здоровью, экспертной оценки отдельных проявлений перегревания организма и связи их с этиологией и патогенезом основной травмы, влияния инди видуальных особенностей организма и предшествующей патоло гии на развитие теплового поражения, его клиническое течение и тяжесть, о правильности оказания медицинской помощи.
В этой главе, которая, на первый взгляд, выходит за рамки ос новной темы монографии, касающейся летальной тепловой трав мы, приводятся данные по живым лицам. Они даются в связи с тем, что дополняют сведения о клиническом течении острого перегревания организма и представляют ценность для судебномедицинских экспертов.
Проанализирован 21 случай острого перегревания организма, завершившегося выздоровлением пострадавших. Эти наблюде ния интересны тем, что они составляют всего 2 группы случаев, в каждой из которых были одинаковыми обстоятельства получения
134
травмы лицами молодого возраста, но разное клиническое тече ние гипертермии, что, прежде всего, связано с индивидуальными особенностями организма. В первой группе пострадало 6 человек (двое из них умерли), во второй - 19 (двое из них умерли).
В августе в Московской области проводилось спортивное ме роприятие - кросс на 6 км, в котором участвовали юноши 18-20 лет. Температура воздуха достигала +26° С, относительная влаж ность - 56-64%, безветрие, температура почвы +27° С. Шесть человек во время кросса потеряли сознание и были доставлены в стационар. Двое из них скончались от последствий тяжелой теп ловой травмы (один - на третий день после получения травмы, второй - на пятый день).
Четверо из этой группы пострадавших находились на стацио нарном лечении в течение различного времени и были выписаны в удовлетворительном состоянии.
Состояние пострадавших было различной степени тяжести. Во время кросса у них появилась слабость, головная боль, голово кружение, тошнота, затем они потеряли сознание. При поступле нии в стационар пострадавшие предъявляли жалобы на общее недомогание, слабость, озноб, тошноту, боль в грудных и икро ножных мышцах.
Острое перегревание организма у гр-на В., 20 лет, клинически протекало с умеренно выраженной симптоматикой. В больницу поступил с жалобами на головокружение, головную боль, озноб, тошноту, боль в икроножных мышцах. АД - 120/80 мм рт.ст. Пульс - 72 уд/мин. При клиническом обследовании диагностиро ваны приглушенность тонов сердца, признаки дистрофии мио карда, симптомы нарушения гемодинамики на уровне микроцир куляции, умеренные нарушения функции печени и почек. На 18-е сутки выписан из стационара.
Судебно-медицинский эксперт, производивший экспертизу по этому случаю, острое перегревание организма у В. отнес к лег ким телесным повреждениям, повлекшим за собой кратковре менное расстройство здоровья продолжительностью более шести суток, но не свыше трех недель (квалификация по Правилам 1978г. выпуска).
У гр-на Ф., 19 лет, состояние при поступлении в стационар, по сравнению с другими, было легче, но тяжелее, чем у В. В стацио-
135
нар его доставили в сознании. Жалобы предъявлял на головную боль, головокружение, слабость, боль в грудных мышцах справа. Кожные покровы гиперемированы. АД - 110/50 мм рт.ст., пульс - 86 уд/мин. Тоны сердца приглушены. На третий день пребывания в стационаре выявлены изменения в анализах мочи и крови (бе лок в моче и повышенное содержание мочевины в крови), нару шения функции печени и почек, гемодинамические расстройства. Клинический диагноз: тепловой удар на фоне физической пере грузки, осложненный дистрофией миокарда с умеренными гемодинамическими расстройствами и умеренным нарушением функ ции печени и почек. В последующие дни состояние больного постепенно улучшалось. Несколько дней сохранялись показатели нарушения функции печени. Из стационара выписан через 1 ме сяц 6 суток. По заключению судебно-медицинского эксперта у Ф. имелся «Тепловой удар средней тяжести на фоне физической нагрузки, сопровождавшийся эндотоксической дистрофией па ренхиматозных органов с более выраженным поражением пече ни».
По признаку длительности расстройства здоровья (свыше трех недель) тепловая травма у Ф. квалифицирована экспертом как менее тяжкое телесное повреждение.
Аналогичным образом острое перегревание организма проте кало у гр-на Р., 20 лет. Наряду с этим у него в анализе крови от мечалась тенденция к уменьшению тромбоцитов. Среди прочих жалоб предъявлял жалобы на «нехватку воздуха», которая на блюдалась до 10-го дня нахождения в стационаре, тошноту по утрам. Длительное время сохранялась одышка после небольшой физической нагрузки, покалывание в области сердца. На ЭКГ выявлялось нарушение проводимости правой ветви пучка Гиса. Лишь после лечения в течение 1 месяца и 9 суток состояние улучшилось и расценивалось как удовлетворительное. С этого времени перестал предъявлять какие-либо жалобы и через три дня был выписан под амбулаторное наблюдение. Окончательный клинический диагноз: тепловой удар на фоне физической пере грузки средней тяжести, осложненный эндотоксическим капилляротоксикозом, дистрофией паренхиматозных органов с нару шением их функции. Судебно-медицинский эксперт повреждение у Р. квалифицировал как менее тяжкое.
136
Значительно тяжелее протекало тепловое перегревание у гр-на А., 20 лет, пострадавшего вместе с другими во время кросса. В стационар его доставили без сознания. Состояние тяжелое. Реак ция зрачков на свет вялая, судорожные подергивания лица, ко нечностей, кожа лица гиперемирована. Неоднократная рвота. Непроизвольная дефекация. Пульс - 148 уд/мин, АД - 100/55 мм рт.ст. Отмечается гипертонус мышц конечностей. Сознание вос становилось через 1 час после поступления в стационар. На во просы отвечал заторможено. Рвота с примесью желчи. Выражен ные гемодинамические расстройства, адинамия. В анализе мочи - белок (3,3 гр/л). На основании результатов биохимических ис следований диагностировано нарушение функции печени и по чек. В последующие дни состояние расценивалось как тяжелое. Кожные покровы бледные, с желтушным оттенком. В соедини тельных оболочках глаз - кровоизлияния, внутрикожные гемор рагии. Тоны сердца приглушены. Через 10 дней с начала заболе вания состояние А., после проведения целенаправленного лече ния, постепенно стало улучшаться. Исчезла желтушность склер и кожи. Длительное время отмечал слабость, покалывание в облас ти сердца, сердцебиения, боль в правом подреберье. Сохранялась печеночная недостаточность, что подтверждалось биохимиче скими анализами. Выписан из стационара через 2 месяца 23 суток с предоставлением отпуска по болезни. Окончательный клиниче ский диагноз: «Тепловой удар на фоне физической перегрузки, эндотоксический капилляротоксикоз с множественными геморрагиями, эндотоксическая дистрофия паренхиматозных органов с нарушением их функции».
Судебно-медицинский эксперт, производивший экспертизу, не выявил признаков опасности для жизни «теплового удара» у А. и квалифицировал его по длительности расстройства здоровья.
Показателем значения индивидуальных свойств организма в развитии тепловой травмы различной степени тяжести является вторая группа анализируемых случаев, которые произошли при одних и тех же обстоятельствах. Одновременно от гипертермии пострадало 19 человек. Двое из них умерли. У остальных заболе вание завершилось выздоровлением после лечения в условиях стационара. Тепловое поражение произошло при следующих обстоятел ьствах.
137
В Новосибирской области в июне в училище проводилось спортивное мероприятие. Группе курсантов предстояло преодо леть бегом дистанцию в 10 км. Стояла безветренная, солнечная погода. Температура воздуха - 23,4° С, влажность - 61%. Во вре мя кросса курсанты один за другим стали терять сознание. Двое из участников кросса погибли от тепловой травмы, 17 - достав лены в стационар.
14 человек анализируемой группы получили острое перегре вание организма легкой степени и их лечение ограничилось пре быванием в стационаре не более 11 суток с последующим осво бождением от работы на трое суток. Все они были доставлены в один и тот же стационар без сознания. После проведенных ле чебных мероприятий сознание у них восстановилось в пределах от 10 мин до 1,5 часов. Клинические проявления перегревания организма у этих лиц были, в основном, однотипными, за исклю чением отдельных симптомов. Например, не у всех была четко выраженной неврологическая симптоматика. У отдельных по страдавших отмечалось психомоторное возбуждение. У некото рых из них - горизонтальный нистагм. Пострадавшие предъявля ли жалобы на общую слабость, недомогание, головную боль, отсутствие аппетита, тошноту. Кожные покровы бледные. Выяв лялось снижение АД (до 70/40 мм рт.ст) и учащение пульса (до 102 уд/мин). Пульс слабого наполнения, до нитевидного. Тоны сердца приглушены. На ЭКГ - синусовая аритмия. Явления вегетативной дистонии. Рвота с примесью желчи. Температура тела до +37,5° С. При осмотре глазного дна - слабое венозное полнокровие.
Вся эта симптоматика носила преимущественно функцио нальный характер, в результате лечения состояние больных бы стро стабилизировалось и они выписывались из стационара без каких-либо клинических проявлений тепловой травмы и небла гоприятных последствий.
У троих пострадавших из второй группы наблюдений пере гревание организма протекало тяжелее, с более выраженной сим птоматикой этой патологии, что потребовало длительного лече ния.
В стационар они были доставлены в бессознательном состоя нии, в котором находились до двух часов. У одного из этих по страдавших тепловая травма протекала с преобладанием мозго-
138
вой симптоматики. Больной находился без сознания около 2-х часов. В течение суток у него сохранялась амнезия на случив шееся с ним. Придя в сознание, жаловался на головную боль, слабость, тошноту. При осмотре выявлены горизонтальный нис тагм при взгляде вправо, вегетативные расстройства, сглажен ность правой носогубной складки, легкое ослабление конверген ции. Астенизирован, вял, эмоционально лабилен. Невропатолог диагностировал «дисциркуляторную энцефалопатию, обуслов ленную перегреванием организма». Тоны сердца приглушены. На ЭКГ - «неполная атрио-вентрикулярная блокада II степени с пе риодами Семенова-Венкебаха». Нарушения со стороны сердца врачи связали с основным заболеванием. После выписки из ста ционара было рекомендовано поликлинике взять больного под амбулаторное динамическое наблюдение.
Гр-на В., 19 лет, пытались в лазарете привести в сознание ме дикаментозными средствами. Сделать это не удалось и постра давший был доставлен в квалифицированное лечебное учрежде ние. У больного гипертермия (38,2° С), непроизвольная дефека ция, рвота. С трудом восстановилось сознание. На вопросы отве чал односложно, периодически засыпал. Реакция зрачков вялая. Взгляд фиксирует плохо, команды не выполняет. Симптомы Оппенгейма, Бабинского положительные с обеих сторон. Горизон тальный нистагм при взгляде вправо, легкая недостаточность VII и XII черепномозговых нервов по центральному типу. Речевое и двигательное возбуждение. Кожные покровы бледные, периоди чески возникала рвота. Непроизвольная дефекация. АД - 90/60 мм рт.ст. Живот при пальпации урчит, кишечная перистальтика усилена. При осмотре окулистом - диски зрительных нервов отечные, границы их смазаны, вены полнокровные. На четвертый день пребывания в стационаре в легких прослушивались рассе янные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены. На ЭКГ - «диф фузные мышечные изменения». В анализе мочи - белок. В тече ние нескольких дней в неврологическом статусе сохранялась рассеянная органическая симптоматика. Постепенно состояние больного улучшалось, гемодинамические показатели стабилизи ровались. Выписан из стационара через 16 суток. Рекомендовано находиться под динамическим наблюдением врача и воздержи ваться от физических нагрузок и пребывания на солнце в течение
139
месяца. Состояние В. врачами было расценено как средней тяже сти. Соответственно, судебно-медицинский эксперт их квалифи цировал как легкие, повлекшие за собой кратковременное рас стройство здоровья.
Ввыводах заключения судебно-медицинского эксперта имеет ся оценка отдельных симптомов острого перегревания организма
уВ., заслуживающая внимания. На разрешение экспертизы был поставлен следователем следующий вопрос: «Имеются ли дан ные о том, что В. в ходе кросса получил какие-либо психические или невротические расстройства и как это влияет на степень тя жести имевшихся у него телесных повреждений?». Ответ экспер та: «В истории болезни на имя В. имеются данные о психических
иневрологических расстройствах, как проявлении теплового удара в виде дисциркуляторной энцефалопатии, сопровождав шейся речевым и двигательным возбуждением. Данные телесные повреждения являются не следствием, а проявлением клиники теплового удара. По выписке из больницы каких-либо психиче ских и неврологических расстройств у В. не отмечалось. Бывшие
унего проявления теплового удара купировались в процессе ле чения и в данном случае сами обусловливали тяжесть имевшего ся у В. телесного повреждения».
Вэтом выводе сформулировано, по нашему мнению, вполне закономерное положение о том, что церебральная патология яв
ляется неотъемлемой частью патогенеза основной патологии - тепловой травмы, одним из ее ведущих симптомокомплексов и отдельной оценке (прежде всего тяжести вреда здоровью) не под лежит.
Иначе подобное состояние при гипертермии было расценено у пострадавшего М., 19 лет, из этой же группы лиц, участвовавших в кроссе на 10 км. Психиатр, консультировавший его в стациона ре, имевшуюся у М. мозговую симптоматику («дисциркуляторную энцефалопатию») не связал с тепловой травмой, а определил как «Психический инфантилизм», поскольку у больного им были констатированы, наряду с другой мозговой симптоматикой (в частности, «спутанное сознание»), «вязкость мышления, инерт ность, тугоподвижность». У больного отмечалась клиническая симптоматика, убедительно подтверждавшая наличие тепловой травмы (диффузные изменения миокарда на ЭКГ, астенический
140