5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Болезни_органов_дыхания_у_детей_Руководство_для_врачей_Под_ред_С

Специфическая инфильтрация распространяется из опухоли средостения и пораженных лимфатических узлов в легкое преи­ мущественно по ходу бронхов и сосудов, вокруг которых распо­ лагаются широкие муфты из лейкозных клеток. Последние могут прорастать всю стенку сосуда вплоть до оболочки. Благодаря преимущественно перибронхиальному распространению лейкозной инфильтрации ателектазы встречаются редко.

Массивные участки лейкозной инфильтрации могут подвер­ гаться распаду с образованием полостей, которые рентгенологи­ чески имеют нечеткие очертания, часто полулунную или серпо­ видную форму. В патогенезе подобных деструктивных изменений определенное значение придается присоединению грибковой фло­ ры, а также действию протеолитических ферментов, образующих­ ся при разрушении лейкозных элементов.

Специфическая инфильтрация легочной ткани, выявляемая в момент диагностики острого лейкоза, весьма чувствительна к химиотерапевтическим препаратам. Одного курса полихимиотера­ пии бывает достаточно для полной нормализации рентгенологи­ ческой картины легких. Массивные участки лейкозной инфиль­ трации чаще выявляются при последующих рецидивах острого лейкоза или в терминальном периоде заболевания, когда разви­ вается практически полная рефрактерность к любому виду противолейкозной терапии.

бинированная полихимиотерапия, которую начали применять при острых лейкозах у детей с конца 60-х годов, существенно изме­ нила частоту специфических поражений легочной ткани и воспа­ лительных изменений. При современной терапии частота лейкоз­ ных изменений легочной ткани снизилась в 1,7 раза (29,8% про­ тив 50%), специфического поражения органов средостения — в 4,6 раза (3,2% против 15%), но в 1,8 раза (44,3% вместо 24,5%) вырос удельный вес неспецифических пневмоний.

В 1963—1964 гг. у детей, страдавших острым лейкозом, пнев­ мония стала причиной смерти в 12,2% случаев, в 35% наблюде­ ний она сыграла роль отягощающего фактора. В 1972—1973 гг. 25% детей, больных острым лейкозом, умерли от пневмонии и в 50% случаев она приблизила летальный исход. Отмечено, что а/з пневмоний возникли при выраженной лейкопении и нейтропении в основном у детей, уже имевших различные очаги инфек­ ции (64,3% случаев), а также при предшествующем пневмонии язв енно-некротическом поражении слизистой оболочки рта (57% случаев).

Важное значение для развития пневмоний имеют условия, способствующие задержке и размножению возбудителей в легких. Среди таких условий особое место занимает лейкозная инфиль­ трация.

Независимо от интенсивности противолейкозной терапии пнев­ монии развивались в 2 раза чаще у детей, имевших рентгеноло-

445

гические признаки специфического поражения легких. Большое значение в развитии пневмоний придается миелотоксическому агранулоцитозу, который усугубляется по мере усиления противолейкозпой терапии. Кроме того, важную роль в учащении пнев­ моний на фоне современной терапии играют состояние иммуни­ тета и факторы неспецифгхческой защиты организма.

Характер пневмонии, клинико-рентгенологические изменения,

клипико-гематологической ремиссии, отмечаются наиболее рас­ пространенные в детском возрасте очаговые средпетяжелыепневмонии, как правило, при ОРВИ. Прогноз таких пневмоний* благоприятный при обычном лечении.

Пневмонии, возникающие в период глубокой лейкопении и неытропении (острый период заболевания, терминальная фаза острого лейкоза), очагово-сливные, отличаются остротой разви­ тия, тяжестью течения, высокой летальностью. К особенностям их рентгенологической картины относится быстрое нарастание» очагово-инфильтративных изменений с образованием массивных затемнений, увеличивающихся по площади. Морфологически они характеризуются бедностью экссудата клеточными элементами, выраженным фибрннозно-геморрагическим компонентом с распо­ ложением фибрина в ряде случаев в виде гиалиновых мембран, отчетливым тканевым микробизмом со слабой нейтрофильной реакцией, частой некротизацией, деструктивными изменениями и параппевмоническими плевритами. Среди пневмоний, осложнив­ ших острый лейкоз у детей, 61,6% были очаговыми и 34,8% — очагово-сливными [Герасимова О. И., 1979].

Присоединение пневмонии в любом периоде острого лейкоза не снимает с повестки дня вопрос о продолжении противолейкозной терапии, так как положительная динамика изменений в лег­ ких возможна лишь тогда, когда наступает клинико-гематологи- ческое улучшение самого лейкозного процесса.

Клинико-рептгенологические данные о присоединении пневмо­ ний у больного острым лейкозом требуют незамедлительной борьбы с развившимся осложнением.

Помимо обычных терапевтических средств, используемых в лечении пневмоний бактериальной этиологии, применяется ком­ понентная трансфузионная терапия (переливания лейкоцитной взвеси, по показаниям — эритроцитной массы). Эти мероприятия особенно важны в период выраженной агранулоцитарной реак­ ции. При пневмониях вирусно-бактериальной этиологии исполь­ зуется противогриппозный у-глобулин.

Лишь выраженная панцитопеническая картина перифериче­ ской крови и цитостатическая миелодепрессия являются показа­ нием для временного прекращения цитостатическои терапии в период присоединившейся пневмонии.

За последние годы среди осложнений у больных острым лей-

446

пневмонии отмечается тотальное гомогенное затемнение легких. Не менее характерно и то, что при тотальном диффузном пора­ жении легких плевральных изменений не наблюдается или они незначительны; это отличает пневмоцистные пневмонии от ви- русно-бактериальпых.

Дифференциальная диагностика пневмоцистной пневмонии по рентгенологическим данным с лейкемической инфильтрацией лег­ ких основана на том, что последней свойственны мелкие четкие округлые очажки на фоне нежной интерстициальной сетки беэ преимущественной локализации поражения.

Лекарственный пульмонит (токсический альвеолит). На фоне современной противолейкозной терапии, особенно у детей с ини­ циальным тип ер лейкоцитоз ом, нередко отмечаются изменения в легких, обозначаемые как лекарственный (цитостатичеекий) пульмонит (токсический альвеолит — см. главу 17), с симптома­ ми дыхательной недостаточности, сухим навязчивым кашлем, выраженным акроцианозом.

Практически у всех детей в период развития дыхательной не­ достаточности в периферической крови отмечается выраженная лейкопения. В большинстве случаев лекарственный пульмонит провоцировался присоединением острого респираторного заболе­ вания, а также воспалительным процессом (отит, пиодермия, стоматит и т. д.).

При гистологическом исследовании выявляются выраженные расстройства кровообращения с резким полнокровием сосудов и кровоизлияниями в межальвеолярные перегородки и альвеолы, резкий отек интерстициальной ткани. Стенки многих альвеол выстланы гомогенными розовыми белковыми массами, которые местами полностью закрывают их просвет. Просветы альвеол и респираторных бронхиол заполнены полиморфными крупными клетками альвеолярного эпителия, содержащими одно или два ядра с широкой, несколько базофильной, иногда вакуолизированной цитоплазмой.

Лечебные мероприятия зависят от выраженности симптомов дыхательной недостаточности и особенностей течения лейкозного процесса в этот период. Развитие медикаментозных пульмонитов на фоне выраженной панцитопении периферической крови, как проявление цитостатической болезни требует временного прекра­ щения цитостатической терапии. Лечебные мероприятия направ­ лены на купирование дыхательной недостаточности и улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы.

448

статочности, если отсутствует выраженный анемический синдром, как правило, не наблюдается.

При рецидивах заболевания и в терминальном периоде кровоизлияния\в легкие значительно увеличиваются по площади и чаще проявляются клинически. Кровоизлияния могут быть об­ ширными, занимать долю легкого.

Рентгенологически для множественных кровоизлияний харак­ терны крупные очаги затемнения с нечеткими и четкими конту­ рами на фоне нормального легочного рисунка без тяжистости и? буллезных вздутий.

Кровоизлияния в ткань легких требуют интенсивного лечения основного заболевания. Обильное кровохарканье диктует необхо­ димость гемостатической терапии (переливание тромбоцитной взвеси, свежецитратной крови, плазмы, аминокапроновой кис­ лоты) .

ВНУТРИГРУДНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗЕ

Внутригрудные проявления лимфограпулематозного процесса встречаются довольно часто. Своевременное выявление этих из­ менений имеет значение не только для определения распростра­ ненности процесса, но и для выработки рациональной терапии..

Первичио-медиастинальная форма. Суммируя имеющиеся дан­ ные, можно сказать, что первично-медиастинальная форма лим­ фогранулематоза у детей с внутригрудными поражениями встре­ чается в 22—58% случаев.

Рентгенологическая картина поражения лимфатических узловсредостения у детей не отличается от классического описания таковой у взрослых (рис. 89*) . Средостение представляется рас­ ширенным, с четкими полициклическими контурами из-за паке­ тов увеличенных узлов. В ряде случаев удается отметить симп­ том кулис, обусловленный наложением изображения нескольких: групп увеличенных лимфатических узлов друг на друга.

Наиболее часто встречается поражение паратрахеальных,. бронхопульмональных и трахеобронхиальпых узлов. Характерны: двусторонние симметричные поражения.

Выявляется определенная зависимость вовлечения в процесс внутригрудных лимфатических узлов от гистологического вариан­ та лимфогранулематоза. Так, чаще всего медистинальные узлы: поражены при нодулярном склерозе и лимфоидном истощении, реже — при смешанноклеточном варианте и лимфоидном преоб­ ладании.

Современные методы лечения лимфогранулематоза у детей направлены на ликвидацию как первичного очага поражения, так и всех других очагов, создающих потенциальную угрозу про­ грессирования заболевания и возникновения рецидива. Первич- но-медистинальная форма лимфогранулематоза расценивается как II стадия заболевания (при отсутствии изменений в легочной ткани). Применяют дистанционную гамма-терапию на область

44»

«средостения (первый этап лечения). Поскольку первично-меди- стинальные формы в прогностическом плане расцениваются как неблагоприятные, имеющие тенденцию к быстрому рецидивированию или генерализации, второй этап лечения состоит в полихи­ миотерапии определенными курсами.

Поражение легких и плевры. Данные о частоте поражения лимфогранулематозом легочной ткани и плевры у/детей разноре­ чивы. По-видимому, одни авторы приводят сведения о первично обследованных больных, другие — о частоте поражений при ге­ нерализации процесса. Б. А. Колыгин (1983) выявил легочные поражения у 15,6% первичных больных. По данным других авто­ ров (с учетом исследований, проведенных при генерализации процесса), поражение легочной ткани встречалось в 21—35% случаев.

Поражение легочной ткани становится результатом как про­ растания лимфогранулематозной тканью из опухоли средостения или внутригрудных лимфатических узлов, так и самостоятельното роста лимфогранулематозной ткани в легких.

У детей выделяются следующие формы поражения легких при лимфогранулематозе (в порядке убывающей частоты): оча­ говая (метастатическая), инфильтративная, смешанная и диссеминированная. Наиболее отчетливо проявляются смешанная и диссеминированная формы.

При биологических признаках активности лимфогранулематозвого процесса отмечаются дыхательная недостаточность, одышка, частый кашель. В легких выслушиваются разнокалиберные хри­ пы на фоне жесткого дыхания. Однако в ряде случаев физикальные изменения могут полностью отсутствовать и поражение легочной ткани выявляется лишь при рентгенологическом ис­ следовании.

К характерным рентгенологическим признакам очаговой (ме­ тастатической) формы поражений относится тень слабой или средней интенсивности, гомогенная, с четкими, ровными конту­ рами. Очаги могут быть единичными и множественными, весьма различного размера. Преимущественная локализация — нижняя и средняя доли легких.

Рентгенологически инфильтративную форму определяют раз­ мытость очертаний срединной тени, нечеткость тени лимфатиче­ ских узлов на рентгенограммах и томограммах. Появляются ради­ альные тяжистые тени, которые распространяются в легочную ткань за пределы лимфатических узлов. При распространении процесса по лимфатическим сосудам изменения в легких схожи с пневмонией на разных этапах ее развития. При диссеминированной форме отмечается резкое усиление рисунка, на этом фоне много мелкоочаговых теней различной плотности. Тени неболь­ шие, с четкими или нечеткими контурами, довольно равномерно усеивают легочные поля.

При смешанной форме рентгенологически выявлялось соче­ тание признаков описанных форм (рис . 90*) .

450

диссеминированных формах преобладают гистиоциты. /Описаны сиперпластическая, пролифератшшая, грапулематознад, ксантоматозная и фиброзпая (в фазе излечения) формы. /Переход из одной формы (стадии) в другую может быть не одновременным для всех пораженных отделов легкого, что создает картину поли­ морфизма. Поражение легких диффузное двустороннее.

Микроскопически выявляют узелковую или распространяю­ щуюся инфильтрацию, содержащую множественные крупные гистиоциты. Нейтрофилы и эозинофилы, лимфоциты и плазмати­ ческие клетки присутствут в гранулемах в разных количествах. Часть гистиоцитов накапливает холестерин в протоплазме, так что поражение может быть ксантомным.

Очаговый гранулематоз в легких может сопровождаться пролиферативным эндартериитом, который вместе с прогрессирую­ щей гистиоцитарной пролиферацией в паренхиме ведет к разви­ тию эмфиземы. Как следствие эндартериита возможен некроз участка легкого с образованием кистозных полостей, разрыв ко­ торых может вести к спонтанному пневмотораксу.

Этиология заболевания неизвестна. Выделить вирусный, бак­ териальный или грибковый возбудитель не удалось. Однако опу­ холевую природу можно отвергнуть на основании гетерогенности клеточных элементов и нередкости спонтанного излечения. Вы­ сказывается мнение о том, что данное заболевание погранично •с опухолью и больше зависит от факторов макроорганизма (ран­ ний возраст способствует злокачественному течению; лица муж­ ского пола поражаются намного чаще, чем женского). Расстрой­ ство жирового обмена рассматривается как вторичное.

Поражения легких при синдроме Лсттерера — Зиве распрост­ раненные, они могут преобладать в клинической картине заболе­ вания. Характерны длительная лихорадка, мелкая узелковая или геморрагическая стойкая сыпь на кожных покровах и более или менее выраженная дыхательная недостаточность, напоминающая таковую при интерстициальной пневмонии. Изменения в легких бывают распространенными. Обычно прослушиваются необильные мелкопузырчатые хрипы, укорочепие перкуторного звука наблю­ дается редко.

Сложна и интерпретация рентгеновского снимка. Обычно оп­ ределяются диффузное усиление интерстициального рисунка легких, некоторое утолщение или скорее подчеркнутость стенок бронхов с большим или меньшим вздутием легочной ткани. В ря­ де случаев выявляется также мелкоочаговая диссеминацня, на­ поминающая таковую при милиарном туберкулезе; часто, одна­ ко, очаги бывают столь мелкими, что лишь угадываются на •снимке, создавая своеобразную «мутность» фона.

Тяжесть состояния и прогрессирование заболевания обычно определяются поражепием других органов. В легких на поздних •стадиях увеличивается число очагов, могут появляться участки буллезного вздутия; в большинстве случаев дети умирают до того, как поражения легких заходят слишком далеко. В отдель-

4 5 2

них случаях, однако, процесс может как бы замедлиться и на первый план начинают выступать костные изменения; в этих случаях изменения аналогичны описанным ниже.

Поражения легких при синдроме Хенда — Шюллера — Крисчена нередко бывают находкой при обследовании больного с не­ сахарным диабетом или с экзофтальмом. В ряде случаев легоч­ ные изменения выявляются в качестве первого симптома болез­ ни, еще до появления других типичных признаков.

Симптомы поражения легких непостоянны, обычно это сухой кашель, временами усиливающийся, без типичных отличий, иног­ да одышка во время игры.

Перкуторные изменения нехарактерны, аускультативные из­ менения чаще отсутствуют. В отдельных случаях удается выслу­ шать сухие или влажные хрипы, что также не помогает в диаг­ ностике. Кровохарканье, как правило, отсутствует. У некоторых детей изменения легких впервые привлекают к себе внимание пос­ ле развития пневмоторакса.

Скудность клинической симптоматики контрастирует с бога­ той рентгенологической картиной. Обычно это распространенные изменения в виде крупноочаговой инфильтрации — очаги диамет­ ром до 3—4 см, местами сливные, выявляются на всей поверхно­ сти легких; легочный рисунок при этом грубо усилен (рис. 91*) . Нередко в разных отделах легких выявляются участки буллезной эмфиземы; при множестве булл создается картина сотового лег­ кого.

При синдроме Хенда — Шюллера — Крисчена (и эозинофильной гранулеме) течение процесса обычно хроническое, волнооб­ разное, с периодами ремиссии и обострения на протяжении мно­ гих месяцев и лет, с неблагоприятным прогнозом во многих слу­ чаях. Изменения легких, несмотря на выраженность, редко обус­ ловливают значительную дыхательную недостаточность.

В случаях прогрессирования заболевания наряду с фиброзировапием старых очагов появляются свежие инфильтративные изменения.

При эффективной терапии можно видеть уменьшение инфильтративных и очаговых изменений, хотя обычно не удается до­ биться обратного развития уже сформировавшихся фиброзных изменений. При благоприятном течении, что наблюдается неча­ сто, крупные очаги инфильтрации подвергаются фиброзной орга­ низации; на их месте развивается грубый фиброз с тенденцией к сморщиванию, возникают и кистовидные изменения (рис. 92*) . Будучи диффузным этот процесс приводит к выраженным рестриктивным изменениям, снижению объемных вентиляционных показателей и развитию легочной гипертензии, дыхательной и сердечной недостаточности. При этом обычно развивается тяже­ лая деформация грудной клетки (западение реберных дуг, упло­ щение грудной клетки и т. д.).

Диагностика легочных изменений при ретикулогистиоцитозе нетрудна при достаточно типичных внелегочных проявлениях —

453

генологических изменений скудным клиническим признакам по­ ражения легких, медленном прогрессировании легочных измене­ ний при синдроме Хенда — Шюллера — Крисчена.

Подозрение на ретикулогистиоцитоз заставляет искать дефек­ ты в плоских костях черепа и таза. Лабораторные данные обычно не имеют специфических черт.

В дифференциально-диагностическом отношении при синдроме Леттерера — Зиве необходимо прежде всего исключить гематоген- но-диссеминированные формы первичного туберкулеза. Так же следует дифференцировать с зесенциальным гемосидерозом, син­ дромом Хаммена — Рича, аллергическими альвеолитами; биопсия легкого облегчает эту задачу, но и по клинико-рентгенологиче- ским данным возможна достаточно надежная диагностика. У ря­ да больных внелегочные признаки появлялись через 6—12 мес после обнаружения изменений в легких, подтверждая правиль­ ность диагноза.

Лечение ретикулогистиоцитоза предусматривает применениекортикостероидных препаратов и цитостатиков.

Начальный курс терапии может включать, например, винбла-

Б периоде ремиссии поддерживающее лечение проводится 6-меркаптопурином (2 мг/кг 2—3 раза в педелю) или метотрексатом (1 мг/кг дважды в педелю). О. Metz, К. Karliezek (1981) реко­ мендуют проводить поддерживающую терапию в течение 2 лет; они добиваются ремиссии в 80—90% случаев.

Несахарный диабет требует назначения адиурекрина или дру­ гих препаратов задней доли гипофиза в индивидуально подби­ раемых дозах.

ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕГКИХ П Р И РАХИТЕ

Изменения органов дыхания наблюдаются как при рахите, связанном с дефицитом витамина D, так и при разных вариантах витамии-В-резистент- ного рахита. Наиболее яркие изменения при рахите развиваются в костях;, костными деформациями грудной клетки обусловлена большая часть изме­ нений в органах дыхания.

Витамин D необходим для образования кальций-транспортвого протеи­ на в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, реабсорбции фосфатов в почечных канальцах. При дефиците витамина D снижается всасывание кальция в кишечнике, повышается выделение фосфора с мочой, нарушается

454