5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Управление_качеством_наркологической_помощи_Катков_А_Л_
.pdf-физиологическое состояние отмены (cм. шифр Fl1.3), при котором приём вещества прекращается или уменьшается;
-признаки толерантности (увеличение дозы вещества, необходимой для достижения эффекта, ранее производимого более низкими дозами);
-прогрессирующее забвение альтернативных интересов в пользу употребления опиоидов, увеличение времени, необходимого для приобретения, приема вещества или восстановления после его действия;
-продолжение употребления вещества, несмотря на очевидные вредные последствия как физические, так и психические.
13.3.Диагностические критерии состояния отмены:
Синдром отмены является одним из проявлений синдрома зависимости (cм. шифр F11.2), и этот, последний, диагноз тоже надо иметь в виду.
-Диагноз синдрома зависимости следует кодировать как основной, если он достаточно выражен и является непосредственной причиной обращения к врачу - специалисту.
-Физические нарушения специфичны для употребляемого вещества. Обычно пациент указывает, что синдром отмены облегчается последующим употреблением вещества.
-Синдром отмены характеризуется следующими признаками:
а) общие: астенические проявления; психическое напряжение; эмоциональные расстройства гипотимического радикала; нарушение витальных потребностей (аппетита, сна); разнообразные вегетативные расстройства (гипергидроз, озноб, мидриаз, диспепсия, нарушения СС регуляции и мышечного тонуса);
б) специфичные для опиоидов: в психическом статусе на первый план выходят признаки влечения к опиоидам; в течение 12-18 часов после последнего употребления - инсомния, тревога, раздражительность, «гусиная кожа»; к концу суток - зевота, слезотечение, насморк, тошнота, боли в животе, со 2-х суток появляются мышечно-суставные боли.
13.4.Диагноз острой интоксикации при сочетанном потребления психоактивных веществ (F19.0) ставится на основании общих для состояния опьянения, а также специфических для употребляемых ПАВ признаков.
13.5.Диагностические критерии F19.2: диагноз зависимости выставляется аналогично F11.2 только при наличии трех или более признаков перечисленных в пункте 13.2, возникавших в течение определенного времени в прошлом году.
561
13.6. Диагностические критерии состояния отмены:
-Физические нарушения специфичны для употребляемых веществ. Обычно пациент указывает, что синдром отмены облегчается последующим употреблением одного или нескольких психоактивных веществ.
-Синдром отмены характеризуется следующими признаками:
а) общие: астенические проявления; психическое напряжение; эмоциональные расстройства гипотимического радикала; нарушение витальных потребностей (аппетита, сна); разнообразные вегетативные расстройства (гипергидроз, озноб, мидриаз, диспепсия, нарушения СС регуляции и мышечного тонуса);
б) специфичные для употребляемых ПАВ.
14. Перечень основных диагностических мероприятий.
14.1 Клиническая диагностика.
|
Название метода |
1-й этап |
2-й этап |
|||
№ |
|
|
|
|
||
Кратность |
Коэффици- |
Кратность |
Коэффици- |
|||
|
исследования |
исследова- |
ент соот- |
исследова- |
ент соот- |
|
|
|
ния |
ношения |
ния |
ношения |
|
1 |
Осмотр и наблю- |
регулярно |
1,0 |
регулярно |
1,0 |
|
|
дение нарколога |
|
|
|
|
|
2 |
Осмотр терапевта |
1* |
1 |
По пока- |
0,9 |
|
заниям |
||||||
|
|
|
|
|
||
3 |
Патопсихологиче- |
1 |
1 |
- |
- |
|
ская диагностика |
||||||
|
Клиническая кон- |
|
|
|
|
|
4 |
сультация и пси- |
- |
- |
регулярно |
1,0 |
|
хокоррекция пси- |
||||||
|
холога |
|
|
|
|
|
|
Клиническая кон- |
|
|
|
|
|
5 |
сультация и пси- |
- |
- |
регулярно |
1,0 |
|
хокоррекция пси- |
||||||
|
хотерапевта |
|
|
|
|
где, кратность исследования — частота исследования в течение данного этапа, коэффициент соотношения - распространенность случаев пациентов в % соотношении к общему числу пациентов (например, 100% случаев - коэффициент соотношения 1,0; 10% - 0,1). * - в случае необходимости возможно повторное исследование.
562
14.2 Лабораторная диагностика.
|
Название метода иссле- |
1 -и этап |
2-й этап |
|||
№ |
|
|
|
|
||
Кратность |
Коэффи- |
Кратность |
Коэффи- |
|||
|
дования |
исследо- |
циент со- |
исследо- |
циент со- |
|
|
|
вания |
отношения |
вания |
отношения |
|
|
Общий анализ крови |
|
|
|
|
|
|
(7 параметров): лей- |
|
|
|
|
|
|
коциты (WВС), эрит- |
|
|
|
|
|
|
роциты (RВС), гемо- |
|
|
|
|
|
|
глобин (НGВ), сред- |
|
|
|
|
|
1 |
ний объем эритроцита |
1* |
1,0 |
1 раз в 3 |
1,0 |
|
(МСV), тромбоциты |
месяца |
|||||
|
(РLТ), содержание |
|
|
|
|
|
|
лимфоцитов в % |
|
|
|
|
|
|
(LҮМ%), содержание |
|
|
|
|
|
|
нейтрофилов в % |
|
|
|
|
|
|
(NEUT %) |
|
|
|
|
|
|
Биохимический ана- |
|
|
|
|
|
|
лиз крови(общего |
|
|
|
|
|
|
белка, билирубина, |
|
|
1 раз в 3 |
|
|
2 |
АЛТ и АСТ, тимоло- |
1* |
1,0 |
1,0 |
||
месяца |
||||||
|
вой пробы, мочевины |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
и креатинина, сахара |
|
|
|
|
|
|
крови) |
|
|
|
|
|
|
Анализ крови на RW |
1 раз в 3 |
|
1 раз в 3 |
|
|
3 |
(реакция Вассермана |
1,0 |
1,0 |
|||
|
или микрореакция). |
месяца |
|
месяца |
|
|
|
|
|
|
|
||
4 |
Анализ крови на ВИЧ |
Не реже 1 |
1,0 |
Не реже 1 |
1,0 |
|
раза 6 ме- |
раза 6 ме- |
|||||
|
|
сяцев |
|
сяцев |
|
|
5 |
Общий анализ мочи |
1* |
1,0 |
1 раз в 3 |
1,0 |
|
месяца |
||||||
|
|
|
|
|
||
6 |
Кал на яйца глистов и |
1* |
1,0 |
По пока- |
0,1 |
|
простейших |
заниям |
|||||
7 |
Исследование мазка |
1* |
1,0 |
По показа- |
0,4 |
|
(гинекологическое) |
ниям |
* - в случае необходимости возможно повторное исследование.
563
14.3 Психологическая диагностика.
|
|
Название метода иссле- |
1 -и этап |
|
|
2-й этап |
|||
|
№ |
Кратность |
Коэффи- |
|
Кратность |
Коэффи- |
|||
|
дования |
исследо- |
циент со- |
|
исследо- |
циент со- |
|||
|
|
|
|||||||
|
|
|
вания |
отношения |
|
вания |
отношения |
||
|
|
Определение уровня |
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
реабилитационного |
1 |
|
1,0 |
|
1 |
1 |
|
|
|
потенциала (опросник |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
для специалистов) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Методика диагностики |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
типа акцентуации ха- |
1 |
|
1,0 |
|
- |
- |
|
|
|
рактера (Прутченков А. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С., Сиялов А. А.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14.4. Функциональная диагностика на 1-м этапе. |
|
||||||
|
№ |
Название метода исследования |
|
Кратность иссле- |
Коэффициент |
||||
|
|
|
|
|
дования |
|
соотношения |
||
|
1 |
ЭКГ (для пациентов от 40 лет) |
|
1* |
|
|
|
1,0 |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
* - в |
случае необходимости возможно повторное исследование. |
|
||||||
|
|
15. Перечень дополнительных диагностических мероприятий. |
|||||||
|
|
15.1 Клиническая диагностика. |
|
|
|
|
|
||
|
|
Название метода иссле- |
1 -и этап |
|
|
2-й этап |
|||
|
№ |
Кратность |
Коэффи- |
|
Кратность |
Коэффи- |
|||
|
|
дования |
исследо- |
циент со- |
|
исследо- |
циент со- |
||
|
|
|
вания |
отношения |
|
вания |
отношения |
||
|
1 |
Консультация невро- |
1* |
|
0,9 |
|
1* |
0,9 |
|
|
патолога |
|
|
||||||
|
2 |
Консультация психо- |
1* |
|
0,4 |
|
1* |
0,4 |
|
|
терапевта |
|
|
||||||
|
3 |
Консультация физио- |
1* |
|
0,4 |
|
1* |
0,4 |
|
|
терапевта |
|
|
||||||
|
4 |
Консультация психи- |
1* |
|
0,2 |
|
1* |
0,2 |
|
|
атра |
|
|
||||||
|
5 |
Консультация гине- |
1* |
|
0,9 |
|
1* |
0,9 |
|
|
колога |
|
|
||||||
|
6 |
Консультация инфек- |
1* |
|
0,02 |
|
1* |
0,02 |
|
|
циониста |
|
|
||||||
|
7 |
Консультация |
1* |
|
0,02 |
|
1* |
0,02 |
|
|
СПИДолога |
|
|
||||||
|
|
|
564 |
|
|
|
|
|
|
8 |
Консультация хирурга |
1* |
0,2 |
1* |
0,2 |
(сосудистого, нейро- |
|||||
|
хирурга и др) |
|
|
|
|
9 |
Консультация фтизи- |
1* |
0,4 |
1* |
0,4 |
атра |
|||||
10 |
Консультация кар- |
1* |
0,1 |
1* |
0,1 |
диолога |
|||||
11 |
Консультация уролога |
1* |
0,02 |
1* |
0,02 |
12 |
Консультация отола- |
1* |
0,02 |
1* |
0,02 |
ринголога |
|||||
13 |
Консультация онко- |
1* |
0,2 |
1* |
0,2 |
|
лога |
|
|
|
|
14 |
Консультация окули- |
1* |
0,03 |
1* |
0,03 |
ста |
|||||
15 |
Консультация стома- |
1* |
0,4 |
1* |
0,4 |
толога |
* - кратность исследования может меняться в зависимости от тяжести сопутствующей соматической или психической патологии.
15.2 Лабораторная диагностика.
|
Название метода иссле- |
1 -и этап |
2-й этап |
|||
№ |
Кратность |
Коэффи- |
Кратность |
Коэффи- |
||
дования |
исследо- |
циент со- |
исследо- |
циент со- |
||
|
||||||
|
|
вания |
отношения |
вания |
отношения |
|
1 |
Определение белко- |
1 |
0,1 |
1 |
0,1 |
|
вых фракций |
||||||
|
Иммунохроматогра- |
|
|
|
|
|
2 |
фический анализ на |
1 |
0,6 |
1 |
0,6 |
|
наличие наркотиче- |
||||||
|
ских веществ и их |
|
|
|
|
|
|
метаболитов в моче |
|
|
|
|
|
3 |
Определение диаста- |
1 |
0,1 |
1 |
0,2 |
|
зы |
||||||
|
Определение про- |
|
|
|
|
|
4 |
тромбинового индек- |
1 |
0,3 |
1 |
0,2 |
|
|
са крови |
|
|
|
|
|
5 |
Анализ крови на рев- |
1 |
0,1 |
1 |
0,1 |
|
мофактор |
||||||
6 |
Мокрота на БК (трех- |
1 |
0,1 |
1 |
0,1 |
|
кратно) |
||||||
|
|
565 |
|
|
|
7 |
Анализ мочи по Нечи- |
1 |
0,8 |
1 |
0,8 |
поренко, Зимницкому |
|||||
8 |
Анализ мочи на |
1 |
0,5 |
1 |
0,5 |
желчные пигменты |
|||||
9 |
Анализ мочи на сахар |
1 |
0,3 |
1 |
0,3 |
10 |
Копрология |
1 |
0,5 |
1 |
0,5 |
11 |
Исследование мазка |
1 |
1,0 |
1 |
0,7 |
|
(гинекологическое) |
|
|
|
|
12 |
Кал на яйца глистов и |
1 |
1,0 |
1 |
0,1 |
простейших |
|||||
|
15.3 Функциональная диагностика. |
|
|
||
|
Название метода иссле- |
1-й этап |
2-й этап |
||
№ |
Кратность |
Коэффи- |
Кратность |
Коэффи- |
|
|
дования |
исследо- |
циент со- |
исследо- |
циент со- |
|
|
вания |
отношения |
вания |
отношения |
1 |
ЭКГ (пациентам до 40 |
1 |
0,4 |
1 |
0,4 |
лет) |
|||||
2 |
Реоэнцефалография |
1 |
0,4 |
1 |
0,4 |
(РЭГ) |
|||||
3 |
Электроэнцефалогра- |
1 |
0,4 |
1 |
0,4 |
|
фия (ЭЭГ): |
|
|
|
|
4 |
Эхоэнцефалография |
1 |
0,4 |
1 |
0,4 |
5 |
Спинно-мозговая |
1 |
0,01 |
1 |
0,01 |
пункция |
|||||
6 |
УЗДГ |
1 |
0,04 |
1 |
0,04 |
7 |
Компьютерная томо- |
1 |
0,02 |
1 |
0,02 |
графия |
|||||
8 |
ФГДС |
1 |
0,5 |
1 |
0,5 |
|
15.4. Лучевая диагностика. |
|
|
|
|
|
Название метода иссле- |
1 - й этап |
2-й этап |
||
№ |
Кратность |
Коэффи- |
Кратность |
Коэффи- |
|
|
дования |
исследо- |
циент со- |
исследо- |
циент со- |
|
|
вания |
отношения |
вания |
отношения |
1 |
УЗИ: органов брюш- |
1 |
0,5 |
1 |
0,5 |
ной полости, сердца |
|||||
2 |
Рентгенография |
1 |
0,05 |
1 |
0,05 |
566
15.5 Психологическая диагностика.
|
Название метода иссле- |
1 -й этап |
2-й этап |
||
№ |
|
|
|
|
|
Кратность |
Коэффи- |
Кратность |
Коэффи- |
||
|
дования |
исследо- |
циент со- |
исследо- |
циент со- |
|
|
вания |
отношения |
вания |
отношения |
|
Миннесотский мно- |
|
|
|
|
1 |
гошкальный личност- |
1 |
0,2 |
1 |
0,2 |
|
ный опросник ММРІ |
|
|
|
|
2 |
Минимуль ММРІ |
- |
- |
1 |
1,0 |
|
Тест Р. Кеттелла «Ше- |
1 |
0,2 |
1 |
0,2 |
|
стнадцать личностных |
||||
|
факторов, 16 РF |
|
|
|
|
3 |
Личностный опросник |
1 |
0,8 |
- |
- |
|
Айзенка ЕРІ |
|
|
|
|
4 |
Опросник Шмишека |
1 |
0,8 |
- |
- |
5 |
Опросник интерпер- |
1 |
0,8 |
- |
- |
сональных отношений |
|||||
|
Т. Лири |
|
|
|
|
|
Методика определе- |
|
|
|
|
6 |
ния уровня невротиза- |
1 |
0,8 |
1 |
0,8 |
|
ции и психопатизации |
|
|
|
|
|
(УНП) |
|
|
|
|
7 |
Самооценочная шкапа |
1 |
0,8 |
1 |
0,8 |
депрессии |
|||||
|
Шкала реактивной и |
|
|
|
|
8 |
личностной тревожно- |
1 |
0,5 |
1 |
0,5 |
|
сти Ч. Спилбергера |
|
|
|
|
9 |
Методика социально- |
1 |
0,5 |
1 |
0,5 |
психологической |
|||||
|
адаптации ТАТ |
|
|
|
|
10 |
Таблицы Шульте |
1 |
0,2 |
1 |
0,2 |
11 |
Корректурная проба |
1 |
0,05 |
1 |
0,05 |
12 |
Методика запомина- |
1 |
0,1 |
1 |
0,1 |
ния 10 слов |
|||||
13 |
Методика «Классифи- |
1 |
0,1 |
1 |
0,1 |
кация» |
|||||
14 |
Методика «Простые |
1 |
0,1 |
1 |
0,1 |
аналогии» |
|||||
15 |
Методика «Исключе- |
1 |
0,1 |
1 |
0,1 |
ние лишнего» |
|||||
|
|
567 |
|
|
|
16. Тактика лечения
16.1Основные клинико-психологические мишени (узлы формирования опиоидной зависимости, зависимости от сочетанного употребления ПАВ) обоих этапов:
-патологический соматический статус;
-патологическое влечение к ПАВ
-патологический личностный статус;
-нормативный личностный статус;
-дефицитарный социальный статус;
-уровень мотивации на полноценное прохождение МСР.
16.2Основные лечебно-реабилитационные мероприятия на этапах
лечения 1. В отношении пациента (на 1-м этапе):
-консультирование больных врачом психиатром-наркологом, психологом или психотерапевтом;
-обеспечение воздержания от употребления опиоидов и других психоактивных веществ;
-мероприятия по нивелированию абстинентных проявлений (астенических (неврастенических), аффективных, поведенческих и ин- теллектуально-мнестических расстройств, влечения к ПАВ) с использованием фармакологических, физиотерапевтических и других мероприятий;
-формирование мотивации на терапевтическое сотрудничество в процессе мотивационного интервью, индивидуального (или группового) мотивационного консультирования.
2. В отношении пациента (на 2-м этапе):
-обеспечение контроля над употреблением опиоидов и других психоактивных веществ;
-противорецидивные мероприятия в отношении центрального и периферического запуска патологического влечения к препаратам группы опия и другим ПАВ;
-психотерапевтическая работа в формате мультимодальной терапии в индивидуальном или групповом режиме с целью формирования свойств антинаркотической устойчивости - психологического здоровья
упациентов;
-программа социально-психологических тренингов, направленных на развитие навыков коммуникативности, ассертивности и эффективного копинг-поведения, а также на формирование адекватной самооценки и связанного с ней уровня притязаний, формирование навыков выбора и ответственности; коррекцию либо формирование системы ценностей;
568
-мотивация на активное участие в лечебно-реабилитационном процессе пациентов, зависимых от опиоидов и других ПАВ;
3.В отношении семьи
-мотивация на активное участие в лечебно-реабилитационном процессе близких, родственников, ЗДЛ пациентов, зависимых от препаратов группы опия и других ПАВ в ходе мотивационного консультирования;
-программа социально-психологических тренингов для родных и близких пациентов, направленных на изменение внутрисемейных отношений, взаимодействий, установок и стиля общения;
-семейная психотерапия с участием пациента.
16.3 Основные психотерапевтические мероприятия:
1 -го этапа:
-установление контакта с нормативным личностным статусом пациента;
-функционирование в нормативном личностном статусе
-редукция и блокирование патологического влечения к опиоидам
идругим психоактивным веществам.
2-го этапа:
а) актуализация и дальнейшее формирование нормативного личностного статуса, нормативной системы ценностей, позитивного жизненного сценария;
б) редукция и блокирование патологического влечения к опиоидам и другим ПАВ;
в) развитие и закрепление свойств антинаркотической устойчивости - психологического здоровья;
г) формирование и закрепление механизмов устойчивости к срыву, рецидиву заболевания;
д) развитие нормативных семейных отношений; е) трудотерапия.
16.4 Терапия состояния острой передозировки опиатами. Возможно изменение лечебных мероприятий по усмотрению лечащего врача.
В результате угнетения функции большинства отделов ЦНС, характерными симптомами являются коматозное состояние, угнетение дыхания, резкое сужение зрачков в результате активации центра гла-
зодвигательного нерва (NB! при тяжелой гипоксии мозга зрачки расширяются).
-восстановление и поддержка дыхательной функции;
-антидоты и другие субстанции, употребляемые при отравлениях: налоксон – конкурентный антогонист, его эффективность зависит
569
от дозы: чем больше доза наркотика, тем больше дозу налоксона надо ввести. В дозе 0,4 мг внутривенно медленно в течение 3 - 5 минут («титрованное введение»). Повторная доза составляет 0,4 мг внутривенно или 0,4 мг подкожно. Вводят налоксон ежечасно, пока больной не придёт в сознание. Введение налоксона немедленно устраняет кардиореспираторное угнетение, восстанавливает сознание, ликвидирует судороги, связанные с гипоксией. Возможен синдром «рикошета» при введении налоксона в больших дозах – тахикардия, гипертензия, судорожный синдром.
При лечении налоксоном необходимо помнить следующее:
а) период полувыведения налоксона меньше, чем у большинства опиоидов. Поэтому пациент нуждается в продолжительном наблюдении и, возможно, во введении дополнительной дозы после того, как он уже пришел в сознание;
б) из-за возможности длительного действия опиатов при передозировке больных не следует отпускать из стационара сразу после начальной реакции на налоксон. Их необходимо наблюдать, по крайней мере, в течение 24 ч.
-после восстановления нормального дыхания назначается активированный уголь per os в 3-4 приема;
-форсированный диурез в случае наличия признаков начинающегося отёка лёгких;
-при возникновении гистаминовых реакций (гиперемия и одутловатость лица, кожный зуд) – супрастин в суточной дозе (менее угнетающий ЦНС).
16.5 Терапия опийного абстинентного синдрома. Возможно изменение лечебных мероприятий по усмотрению лечащего врача.
-Алгоритм детоксикационной терапии: рекомендуется использовать в качестве стандартной схемы следующее сочетание препаратов:
клонидин (0,45-0,9 мг/сут) в сопровождении преднизолона (5- 15 мг/сут), диазепам (30-60 мг/сут), трамадол (400-600 мг/сут, в тяжелых случаях до 1000 мг), курс лечения трамадолом в таких дозах не должен превышать 5 дней с последующей постепенной отменой по
100мг в сутки (максимум 10 дней).
-Алгоритм терапии нейролептиками: с целью купирования возбуждения, подавления патологического влечения наркотическим и психоактивным веществам, коррекции поведения препаратами выбора являются: галоперидол (5-15 мг/сут); оланзапин (10-20 мг/сут), клозапин (азалептин) 100 – 200 мг/сут; рисперидон (рисполепт) 4-6 мг/сут в форме раствора; хлорпромазин (аминазин) 50 – 200 мг/сут.
570