5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия Жариков, Тюльпин
.pdfОрганические растворители [Т52, Т53] (бензин, ацетон, то луол, бензол, хлорэтил, дихлорэтан и др.) в небольших дозах вызывают эйфорию, часто сопровождающуюся головокру жением и головными болями, при усилении интоксикации и на выходе из опьянения нередко наблюдаются тошнота и рвота. Изредка возникает интоксикационный делирий. Хро ническая интоксикация сопровождается выраженными призна ками энцефалопатии со снижением памяти и изменениями личности.
М-холинолитические средства [Т42, Т44] (атропин, циклодол, астматол) вызывают возбуждение, тахикардию, мидриаз, тремор. Очень часто на высоте интоксикации отмечается делириозное помрачение сознания. Тяжелое отравление может вызвать кому и смерть. Признаки энцефалопатии развиваются редко, обычно после перенесенной комы.
Фосфорорганические соединения [Т44, Т60] (инсектициды, карбофос, хлорофос и др.) по механизму действия противо положны атропину. Вызывают брадикардию, тошноту, рвоту, потливость, бронхоспазм и бронхорею. Тяжелая интоксикация проявляется комой с судорогами. При хронической интокси кации симптоматика выражается тяжелой астенией, тошнотой, дизартрией, светобоязнью, эмоциональной лабильностью.
Окись углерода (угарный газ) [Т58] может вызвать тяжелое оглушение, при отсутствии своевременной помощи кому и смерть. Реже наблюдается делириозное помрачение сознания. После проведения реанимационных мероприятий нередко об наруживаются расстройства памяти (корсаковский синдром), речи (афазия), изменения личности по органическому типу.
Довольно сложна диагностика хронического отравления тя желыми металлами, мышьяком и марганцем [Т56]. Признака ми отравления мышьяком являются диспепсические явления, увеличение печени и селезенки. Ртутная интоксикация про является неврологической симптоматикой (атаксия, дизартрия, тремор) в сочетании с эмоциональной лабильностью, некритичностью, эйфорией, иногда аспонтанностью. Отравление свинцом проявляется головной болью, астенией, раздражитель ностью, депрессией. Еще более тяжелая депрессия, сопровож дающаяся тревогой, психосенсорными расстройствами, бредо выми идеями отношения, наблюдается при хроническом отрав лении марганцем. При любой из перечисленных интоксикаций быстро формируется энцефалопатия.
В лечении преимущественно используют этиопатогенетические методы. При некоторых острых интоксикациях возможно введение антидотов (например, атропина — при отравлении фосфорорганическими средствами, бемегрида — при барбиту ровой интоксикации, этилового спирта — при приеме мети лового спирта, хлорида натрия — при отравлении солями ли тия). Дезинтоксикационные мероприятия зависят от характера
290
токсина (оксигенотерапия — при вдыхании угарного газа, ге модиализ — при отравлении низкомолекулярными соединени ями, гемосорбция и плазмаферез — при отравлении высоко молекулярными ядами). В ряде случаев при острой интокси кации (например, барбитуратами) полезно промывание желуд ка. Неспецифическое дезинтоксикационное действие оказыва ют гемодез и форсированный диурез. При хронических инток сикациях дезинтоксикационные мероприятия не дают столь быстрого эффекта. Проявления энцефалопатии могут наблю даться и тогда, когда в организме уже не обнаруживается вы звавшего их токсического вещества. В этом случае, как пра вило, требуется назначение психотропных средств: нейролеп тиков — при психомоторном возбуждении, мании и бреде, антидепрессантов — при депрессии, транквилизаторов — при тревоге, бессоннице и раздражительности. Для предотвраще ния развития энцефалопатии довольно рано назначают ноотропные и метаболические средства (ноотропил, церебролизин, энцефабол, глюкоза, витамины).
16.8. Психические нарушения при соматических заболеваниях
Закономерности, описанные в предыдущем разделе, примени мы не только к интоксикациям, но и к самым различным экзогенным психическим расстройствам (лучевому поражению, синдрому длительного сдавления, гипоксии, состоянию после тяжелого хирургического вмешательства), а также ко многим соматическим заболеваниям.
Симптоматика во многом определяется этапом течения бо лезни. Так, хронические соматические заболевания, состоя ния неполной ремиссии и реконвалесценции характеризуются выраженной астенией, ипохондрической симптоматикой и аффективными расстройствами (эйфорией, дисфорией, деп рессией). Резкое обострение соматического заболевания может привести к возникновению острого психоза (делирий, аменция, галлюциноз, депрессивно-бредовое состояние). В исхо де заболевания может наблюдаться психоорганический синдром (корсаковский синдром, деменция, изменения личности по органическому типу, судорожные припадки).
Психические расстройства при соматических заболеваниях довольно точно коррелируют с изменениями в общем сомати ческом состоянии. Так, делириозные эпизоды наблюдаются на высоте лихорадочного состояния, глубокому расстройству ос новных обменных процессов соответствуют состояния выклю чения сознания (оглушение, сопор, кома), улучшению состо яния соответствует повышение настроения (эйфория реконвалесцентов).
291
Психические расстройства органической природы при сома тических заболеваниях довольно трудно отделить от психоген ных переживаний по поводу тяжести соматического заболева ния, опасений по поводу возможности выздоровления, подав ленности, вызванной сознанием своей беспомощности. Так, сама необходимость обращения к онкологу может быть причи ной тяжелой депрессии. Многие заболевания (кожные, эндок ринные) связаны с возможностью развития косметического дефекта, что также является сильной психотравмой. Процесс лечения может вызывать опасения у больных в связи с возмож ностью развития побочных явлений и осложнений.
Рассмотрим психиатрический аспект наиболее часто встре чающихся заболеваний.
Хронические сердечные заболевания (ишемическая болезнь сер дца, сердечная недостаточность, ревматизм) часто проявляют ся астенической симптоматикой (утомляемость, раздражитель ность, вялость), повышенным интересом к состоянию своего здоровья (ипохондрия), снижением памяти и внимания. При возникновении осложнений (например, инфаркт миокарда) возможно формирование острых психозов (чаще по типу аменции или делирия). Нередко на фоне инфаркта миокарда раз вивается эйфория с недооценкой тяжести заболевания. Сходные расстройства наблюдаются после операций на серд це. Психозы в этом случае возникают обычно на 2-й или 3-й день после операции.
Злокачественные опухоли могут уже в инициальном периоде заболевания проявляться повышенной утомляемостью и раздра жительностью, нередко формируются субдепрессивные состо яния. Психозы развиваются обычно в терминальной стадии болезни и соответствуют тяжести сопутствующей интоксикации.
Системные коллагенозы (системная красная волчанка) отли чаются большим разнообразием проявлений. Помимо астени ческой и ипохондрической симптоматики, на фоне обострения нередко наблюдаются психозы сложной структуры — аффек тивные, бредовые, онейроидные, кататоноподобные; на фоне лихорадки может развиваться делирий.
При почечной недостаточности все психические расстройства протекают на фоне резкой адинамии и пассивности: адинамические депрессии, малосимптомные делириозные и аментивные состояния со слабовыраженным возбуждением, кататоноподобный ступор.
Неспецифические пневмонии нередко сопровождаются гипер термией, что приводит к возникновению делирия. При типич ном течении туберкулеза психозы наблюдаются редко — чаще отмечаются астеническая симптоматика, эйфория, недооцен ка тяжести болезни. Возникновение судорожных припадков может указывать на возникновение туберкул в мозге. Причи ной туберкулезных психозов (маниакальных, галлюцинаторно
292
параноидных) может быть не сам инфекционный процесс, а противотуберкулезная химиотерапия.
Терапия соматогенных расстройств должна быть в первую очередь нацелена на лечение основного соматического заболе вания, снижение температуры тела, восстановление кровооб ращения, а также нормализацию общих обменных процессов (кислотно-щелочного и электролитного баланса, предотвраще ние гипоксии) и дезинтоксикацию. Из психотропных средств особое значение имеют ноотропные препараты (аминалон, пирацетам, энцефабол). При возникновении психозов прихо дится с осторожностью применять нейролептики (галоперидол, дроперидол, хлорпротиксен, тизерцин). Безопасными сред ствами при тревоге, беспокойстве являются транквилизаторы. Из антидепрессантов предпочтение следует отдавать средствам с малым количеством побочных эффектов (пиразидол, бефол, флюоксетин, коаксил, гептрал). При своевременной терапии многих острых соматогенных психозов отмечается полное вос становление психического здоровья. При наличии отчетливых признаков энцефалопатии дефект психики стойко сохраняется и после улучшения соматического состояния.
Особое положение в ряду соматогенных причин психичес ких расстройств занимают эндокринные заболевания. Выражен ные проявления энцефалопатии при этих заболеваниях обна руживаются значительно позднее. На первых этапах преобла дают аффективная симптоматика и расстройства влечений, которые могут напоминать проявления эндогенных психических заболеваний (шизофрении и МДП). Сами психопатологичес кие феномены не отличаются специфичностью: сходные про явления могут возникать при поражении различных желез внут ренней секреции, иногда повышение и снижение продукции гормона проявляются одними и теми же симптомами. М. Блейлер (1954) описал п с и х о э н д о к р и н н ы й с и н д р о м , ко торый рассматривается как один из вариантов психоорганичес кого синдрома. Основные его проявления — аффективная не устойчивость и расстройства влечений, проявляющиеся свое образным психопатоподобным поведением. Более характерно не извращение влечений, а их непропорциональное усиление или ослабление. Из расстройств эмоций наиболее часто встре чаются депрессии. Они нередко возникают при гипофункции щитовидной железы, надпочечников, паращитовидных желез. Аффективные расстройства несколько отличаются от типичных для МДП чистых депрессий и маний. Чаще наблюдаются сме шанные состояния, сопровождающиеся раздражительностью, утомляемостью или вспыльчивостью и злобой.
Описывают некоторые особенности каждой из эндокринопатий. Для болезни Иценко—Кушинга характерны адинамия, пассивность, повышение аппетита, снижение либидо без вы раженной эмоциональной тупости, свойственной шизофрении.
293
Дифференциальный диагноз с шизофренией осложняет появ ление странных вычурных ощущений в теле — сенестопатий («высох мозг», «что-то переливается в голове», «копошатся внутренности»). Эти больные крайне тяжело переживают свой косметический дефект. При гипертиреозе, напротив, наблю даются повышенная активность, суетливость, эмоциональная лабильность с быстрым переходом от плача к смеху. Часто отмечается снижение критики с ложным ощущением, что из менился не больной, а ситуация («жизнь стала суматошной»). Изредка возникают острые психозы (депрессия, бред, помра чение сознания). Психоз может также возникнуть после опе рации струмэктомии. При гипотиреозе к признакам психичес кого истощения быстро присоединяются проявления психоор ганического синдрома (снижение памяти, сообразительности, внимания). Характерны ворчливость, ипохондричность, сте реотипность поведения. Ранним признаком болезни Аддисона является нарастающая вялость, заметная сначала только в ве чернее время и исчезающая после отдыха. Больные раздражи тельны, обидчивы; все время стремятся поспать; резко снижа ется либидо. В дальнейшем быстро нарастает органический дефект. Резкое ухудшение состояния (аддисонический криз) может проявляться нарушениями сознания и острыми психо зами сложной структуры (депрессия с дисфорией, эйфория с бредом преследования или эротическим бредом и др.). Акро мегалия обычно сопровождается некоторой медлительностью, сонливостью, легкой эйфорией (временами сменяющейся сле зами или вспышками злобы). Если параллельно отмечается ги перпродукция пролактина, могут наблюдаться повышенная за ботливость, стремление опекать окружающих (особенно детей). Органический дефект у больных с сахарным диабетом в основ ном обусловлен сопутствующей сосудистой патологией и схо ден с проявлениями других сосудистых заболеваний.
При некоторых эндокринопатиях психопатологическая сим птоматика совершенно лишена специфичности и диагноз без специального гормонального исследования поставить практичес ки невозможно (например, при нарушении функций паращи товидных желез). Гипогонадизм, возникший с детства, прояв ляется лишь в повышенной мечтательности, ранимости, сенситивности, застенчивости и внушаемости (психический ин фантилизм). Кастрация у взрослого человека редко приводит к грубой психической патологии — гораздо чаще переживания больных связаны с сознанием своего дефекта.
Изменения в гормональном статусе могут вызвать некоторый психический дискомфорт у женщин в климактерическом периоде (чаще в преклимактерии). Больные предъявляют жалобы на приливы, потливость, повышение АД, неврозоподобную симп томатику (истерическую, астеническую, субдепрессивную). В предменструальном периоде нередко возникает так называе
294
мый предменструальный синдром, характеризующийся раздра жительностью, снижением работоспособности, подавленнос тью, нарушением сна, мигренеподобными головными болями и тошнотой, а также иногда тахикардией, колебаниями АД, метеоризмом и отеками.
Хотя при лечении психоэндокринного синдрома часто тре буется специальная замещающая гормональная терапия, ис пользование только гормональных средств не всегда позволяет добиться полного восстановления психического благополучия. Довольно часто приходится одновременно назначать психотроп ные препараты (транквилизаторы, антидепрессанты, мягкие нейролептики) для коррекции эмоциональных расстройств. В некоторых случаях следует избегать применения гормональ ных средств. Так, лечение посткастрационного, климактери ческого и тяжелого предменструального синдрома лучше начи нать с психофармакологических препаратов, поскольку необос нованное назначение заместительной гормональной терапии может привести к возникновению психозов (депрессии, ма нии, маниакально-бредовых состояний). Во многих случаях врачи общей практики недооценивают значение психотерапии в лечении эндокринопатий. В проведении психотерапии нуж даются практически все больные с эндокринной патологией, а при климактерии и предменструальном синдроме психотера пия часто дает хороший эффект без применения лекарствен ных средств.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Авербух Е.С. Расстройства психической деятельности в позднем воз расте. Психиатрический аспект геронтологии и гериатрии. — Л.: Медицина, 1969. — 284 с.
Гиляровский В.А. Психиатрия. — 2-е изд. — М. — Л.: Гос. изд-во биологической и медицинской литературы, 1954. — 752 с.
Дворкина Н.Я. Инфекционные психозы. — М.: Медицина, 1975. — 184 с.
Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н. Функциональная асимметрия и психопатология очаговых поражений мозга. — М.: Медицина, 1977. - 360 с.
Завалишин И.А., Ройхель В.М., Жученко Т.Д., Шитикова И.Е. Прионо-
вые |
заболевания |
человека |
/ / |
Журн. невропатол. и психиатр. — |
||
1998. |
- |
Т. 98, |
№ 1. |
- |
С. 61-66. |
|
Клиническая |
психиатрия: |
Пер. |
с |
нем. / Под ред. Г. Груле, К. Юнга, |
В. Майер-Гросса. — М., 1967. — 832 с.
Ковалев В.В. Психические нарушения при пороках сердца. — М.: Медицина, 1974. — 191 с.
Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. — М.: Изд-во МГУ, 1987. — 166 с.
Розинский Ю.Б. Изменения психики при поражении лобных долей мозга. — М.: Медицина, 1948. — 147 с.
295
Ромасенко В.А., Скворцов К.А. Нервно-психические нарушения при раке — М.: Медицина, 1961. — 387 с.
Тювина НА. Психические нарушения у женщин в период климакте рия,— М.: «Крон-Пресс», 1996. — 237 с.
Целибеев Б.А. Психические нарушения при соматических заболевани ях. — М.: Медицина, 1972. — 280 с.
Шахматов Н.Ф. Психическое старение: счастливое и болезненное. — М.: Медицина, 1996. — 304 с.
Штернберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия. — М.: Медицина, 1977. - 216 с.
Щербина ЕА. Психические заболевания пожилого возраста. — Киев: Здоров’я, 1981. — 130 с.
Глава 17. ЭПИЛЕПСИЯ
Эпилепсия [G40] — хроническое эндогенно-органическое про гредиентное заболевание, возникающее преимущественно в детском и юношеском возрасте, проявляющееся пароксизмаль ной симптоматикой и характерными изменениями личности с нарастающей торпидностью психических процессов и взрывча тостью, приводящее у некоторых больных к специфическому (концентрическому) слабоумию.
Психические расстройства — частое, но не обязательное проявление эпилепсии. Значительная часть больных с наибо лее благоприятными формами болезни наблюдаются и лечатся у невропатологов. Необходимость в обращении к психиатру возникает у больных с яркими психическими расстройствами в момент пароксизма (сумеречными состояниями, психосен сорными припадками), с грубыми расстройствами личности и интеллекта, а также с эпилептическими психозами.
17.1. Систематика эпилепсии и эпилептиформных расстройств
Хотя основные проявления заболевания хорошо известны с древности, представления о природе данной патологии вызы вают постоянные споры. Этим же обусловлены сложности, возникающие при попытке создания классификации эпилепти ческих расстройств. Со времен Клавдия Галена (I век н.э.) в работах многих авторов проводится разделение эпилепсии на и д и о п а т и ч е с к у ю (генуинную, эпилептическую болезнь) и с и м п т о м а т и ч е с к у ю (вторичную, обусловленную опреде ленными органическими заболеваниями мозга и внутренних
296
органов). Предлагалось выделять различные формы заболева ния в соответствии с ведущим этиологическим фактором: трав матическую, алкогольную, психогенную эпилепсию. В по следующем было показано патогенетическое сходство эпилеп тических проявлений вне зависимости от причины их возник новения, однако большинство исследователей подчеркивают практическую значимость выведения за рамки эпилепсии э п и л е п т и ф о р м н ы х с и н д р о мо в при таких заболеваниях, как опухоли, прогрессивный паралич, болезнь Альцгеймера и др.
В работах английского невропатолога Дж. X. Джексона (1835—1911) было проведено подробное описание самых раз личных эпилептиформных пароксизмов. Ему же принадлежит и идея о разделении припадков на судорожные и бессудорожные. Такое деление до сих пор имеет существенное значение для выработки правильной терапевтической тактики, однако врачи нередко наблюдают сочетание разных типов пароксизмов
уодного больного и их изменение под воздействием терапии. Большое значение для понимания эпилептических механиз
мов имели работы В. Пенфилда и X. Джаспера (1954), пока завших связь между эпилептической симптоматикой и очаговы ми органическими поражениями мозга (кистами, посттравма тическими и постгеморрагическими рубцами и пр.). В ряде случаев авторам не удалось выявить какого-либо очага в моз ге. Это дало им основание разделить эпилепсию на фокальную (локальную, парциальную, очаговую) и генерализованную (генуинную). В зависимости от локализации эпилептогенного очага была описана эпилепсия височная, диэнцефальная и дру гие варианты заболевания.
Важное значение для понимания природы эпилептической патологии имели работы Ж. Фальре (1860), описавшего харак терные для данного заболевания изменения личности и прояв ления нарастающего эпилептического дефекта. Но дальнейшие наблюдения показали, что такого рода изменения иногда обна руживаются и у больных без припадков. Это позволило выде лить особую форму — «эпилепсия без эпилепсии». В класси ческих работах Э. Крепелина (1911, 1913) изменения личности рассматриваются как облигатная первичная симптоматика забо левания, часто предшествующая появлению пароксизмов. Мно гие современные эпилептологи считают изменения личности типичным, но не обязательным признаком заболевания.
Систематика эпилепсии в МКБ-10 основана на характерис тике преобладающего типа пароксизмов (см. раздел 11.1 и табл. 11.1). Учитывается также идиопатический или симпто матический характер припадков. В частности, выделяются следующие классы:
G40.0 — фокальная идиопатическая эпилепсия с судорож ными припадками (детская эпилепсия с локали
297
|
|
зацией очага в височной или затылочной облас |
G40.1 |
- |
ти) |
фокальная симптоматическая эпилепсия с присту |
||
|
|
пами без выключения сознания (или вторично-ге |
G40.2 - |
нерализованными приступами) |
|
фокальная симптоматическая эпилепсия с суме |
||
G40.3 - |
речным помрачением сознания |
|
генерализованная идиопатическая эпилепсия (мио- |
||
|
|
клонус-эпилепсия, пикнолепсия, семейные нео |
|
|
натальные судороги, первично-генерализованные |
|
|
приступы по типу grand mal) |
G40.4 |
- |
другие синдромы генерализованной эпилепсии (са- |
|
|
лаамов тик, синдром Леннокса—Гасто, синдром |
G40.5 |
- |
Уэста) |
особые эпилептические синдромы (кожевников- |
||
|
|
ская эпилепсия; эпилепсия, связанная с приемом |
|
|
алкоголя, лекарственных средств, лишением сна, |
|
|
массивной психотравмой, эндокринопатией) |
G40.6 - |
припадки grand mal неуточненные (возможно, в |
|
G40.7 |
|
сочетании с petit mal) |
- припадки petit mal неуточненные (без grand mal) |
||
G40.8 |
- припадки, не отнесенные ни к фокальным, ни к |
|
|
|
генерализованным |
G40.9 |
- |
эпилепсия неуточненная. |
17.2.Клинические проявления
итечение заболевания
Распространенность эпилепсии составляет 0,3—0,6 % населе ния. Мужчины заболевают несколько чаще, чем женщины (возможно, в связи с большей склонностью к травматизму). Возраст возникновения заболевания в 83 % случаев менее 30 лет, пик заболеваемости приходится на возраст от 5 до 15 лет. Непосредственному появлению эпилептических припадков предшествуют неспецифические жалобы и чувство недомога ния, которые иногда обозначают как продромальный период заболевания. В качестве продромальных явлений, возникаю щих задолго до манифестации заболевания, описывают единич ные приступы судорожных (миоклонических) и беесудорожных пароксизмов, возникающих на фоне экзогенной вредности (инфекционная лихорадка, патологическая реакция на привив ку, испуг, зубная боль и лечение у стоматолога, пребывание в духоте, перегрев на солнце). Другими частыми феноменами являются приступообразно возникающие головные боли и рас стройства сна (стереотипные кошмарные сновидения, сноговорение и снохождение, вздрагивания во время сна).
У большинства больных незадолго до начала болезни наблю
298
даются чувство утомления (астения) и снижение работоспособ ности.
Наиболее яркое проявление болезни — самые разнообраз ные э п и л е п т и ч е с к и е п р и п а д к и (они подробно опи саны в разделе 11.1). Появление первого припадка может быть спровоцировано приемом алкоголя, психотравмой, соматичес ким заболеванием, однако в дальнейшем припадки следуют не зависимо от такого рода триггерного фактора. В остром пе риоде травмы головы редко наблюдается возникновение эпи лепсии, обычно припадки развиваются через несколько меся цев или даже лет после травмы. Частота припадков различна — от нескольких в течение года (редкие припадки) до неодно кратно возникающих в течение дня. В процессе развития бо лезни частота припадков обычно нарастает.
Проявления эпилептических припадков крайне полиморф ны. Наряду с большими судорожными припадками (grand mal) наблюдаются бессудорожные пароксизмы (малые припадки, психосенсорные припадки, дисфории, сумеречные помрачения сознания). Сознание в момент припадка может отсутствовать (например, кома, развивающаяся в момент большого судорож ного припадка) или имеет место разная степень его помраче ния (например, при амбулаторных автоматизмах). Амнезия после припадка может быть полной (при petit mal и grand mal, сумеречном состоянии), частичной (при психосенсорных при падках, особых состояниях сознания) или вообще отсутство вать (при дисфории). При фокальных (парциальных) припад ках возникновению пароксизма предшествует аура, симптома тика которой может указывать на локализацию эпилептогенно го очага. Описываются самые различные проявления ауры — от отдельных двигательных актов, резких колебаний настрое ния, до сложных действий и сенсорных или идеаторных явле ний (галлюцинаций, висцеральных ощущений, наплыва или остановки мыслей). У одного и того же больного обычно на блюдается лишь один повторяющийся тип ауры. При генера лизованных пароксизмах никаких предшественников или ауры припадка не отмечается.
Самые частые варианты эпилептических пароксизмов — ге нерализованные тонико-клонические судорожные припадки (grand mal) и абсансы (petit mal); они составляют около 65 % всех случаев эпилепсии. Эквивалентами судорожных припад ков являются приступы с различными вариантами сумеречно го помрачения сознания (амбулаторными автоматизмами, трансами, фугами, сомнамбулизмом) и психосенсорные при падки (особые состояния сознания). Психосенсорные припад ки обычно соответствуют парциальным (фокальным) пароксиз мам. Многие авторы рассматривают их как аналог ауры, пос ле которой не развился судорожный припадок. Психические переживания в этот момент могут быть удивительно необыч
299