3 курс / Патологическая анатомия / Атаман_А_В_Патологическая

Относительная возникает при первичном повышении нагрузки на печень, когда требования организма по поддержанию гомеостаза пре­ вышают функциональные возможности печени.

Абсолютная недостаточность развивается при первичном пораже­ нии печени, вследствие чего уменьшается ее функциональные возмож­ ности и она не способна обеспечивать постоянство внутренней среды даже в обычных условиях.

Относительная недостаточность печени со временем может пере­ ходить в абсолютную. Последовательность событий в этом случае та­ кова: повышение нагрузки на печень -*■ относительная недостаточность печени ■» нарушение постоянства внутренней среды -* вторичное по­ ражение печени -* абсолютная печеночная недостаточность.

П . В зависимости от причин повреждения гепатоцитов абсолют­ ная недостаточность печени может быть:

Ш . В зависимости от количества функций, которые нарушаются при поражениях печени, недостаточность этого органа может быть тотальной (нарушаются все виды функций печени) и парциальной (страдает одна или-несколько функций).

IV . П о клиническому течению недостаточность печени может бы тьострой и хронической. ■ ;

31.3. В каких случаях развивается печеночно-клеточная не­ достаточность печени? Каковы ее причины? Как ее модели­ руют в эксперименте?

П е ч е н о ч н о - к л е т о ч н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь развивается вследствие непосредственного повреждения гепатоцитов патогенными агентами.

Причинами ее возникновения могут быть физические факторы (ионизирующая радиация), гепатотропные яды (четыреххлористый уг­ лерод, токсины бледной поганки, алкалоиды гелиотропа), вирусы ин­ фекционного и сывороточного гепатита. Последние вызывают пораже­ ние печени вследствие прямого цитотоксического действия (размно­ жаются в гепатоцитах) и образования аутоантител на измененные ви­ русом собственные белки печеночных клеток (аутоиммунный меха­ низм повреждения).

В эксперименте на животных печеночно-клеточная недостаточ­ ность моделируется путем полного или частичного удаления печени, а также с помощью вводимых в организм ядов (четыреххлористого уг­ лерода, хлороформа, тринитротолуола и др.у.

478

31.4. Что является причиной развития холестатической не­ достаточности печени? Как ее воспроизводят в экспери­ менте?

Х о л е , с т а т и ч е с к а я н е д о с т а т о ч н о с т ь развивается вслед­ ствие первичных расстройств желчеобразования и желчевыделения. Наиболее частой причиной ее развития является механическая желту­ ха (см. йолр. 31.25).

Повреждение гепатоцитов в условиях длительного холестаза (на­ рушение выведения желчи) обусловлено по крайней мере двумя при­ чинами: а) механическим действием желчи на печеночные клетки (сдавление, разрыв мембран); 6) разобщением окисления и фосфори­ лирования (действие билирубина и желчных кислот на митохондрии), в результате чего возникает дефицит АТФ, а затем и дегенеративные изменения в гепатоцитах.

В эксперименте холестатическую недостаточность моделируют путем перевязки желчевыводящих протоков.

31.5. В каких случаях развивается печеночно-сосудистая не­ достаточность печени? Как ее можно моделировать в экс­ перименте?

Пе ч е н о ч н о - с о с у д и с т а я н е д о с т а т о ч н о с т ь развивается

врезультате первичных нарушений кровообращения в печени. При этом основным механизмом повреждения гепатоцитов является ги­ поксия.

Наиболее частыми причинами печеночно-сосудистой недостаточ­ ности являются портальная гипертензия и ишемия печени.

В эксперименте расстройства кровообращения в печени модели­ руют с помощью следующих методов: а) наложение порто-кавальных анастомозов (фистула Эюса, фистула Экка-Павлова); б) перевязка во­ ротной вены; в) перевязка печеночных вен; г) наложение лигатуры на печеночную артерию.

31.6.Что такое цирроз печени? Какие патогенетические ва­ рианты его выделяют?

Ци р р о з п е ч е н и — это хроническое прогрессирующее заболе­ вание, характеризующееся разрастанием соединительной ткани, пато­

логической регенерацией ткани печени и перестройкой структуры ор­ гана, проявляющееся признаками печеночной недостаточности. Цирроз является следствием необратимого повреждения большого количества печеночных клеток.

В зависимости от причин, вызвавших такое повреждение, выде­ ляют три патогенетических варианта цирроза печени:

479

а) постнекротический. Проявляется признаками печеночно-клето­ чной недостаточности печени;

б) билиарный. Сопровождается холестатической недостаточностью печени;

в) портальный. Является структурной основой печеночно­ сосудистой недостаточности печени.

31.7. Нарушениями каких функций печени может проявлять­ ся ее недостаточность?

При недостаточности печени могут нарушаться следующие ее функции.

I. Метаболические — участие печени в углеводном, жировом, бел­ ковом обмене, обмене витаминов, гормонов и биологически активных веществ.

II.Защитные — фагоцитарная и антитоксическая функции печени. III. Экскреторные — образование и выделение желчи. Секреция желчи обусловливает выделительную и пищеварительную функции пе­

чени.

IV. Гемодинамические — участие печени в поддержании системно­ го кровообращения.

31.8. Какие нарушения углеводного обмена могут развивать­ ся при поражениях печени?

Участие печени в углеводном обмене состоит, главным образом, в поддержании постоянства концентрации глюкозы в плазме крови. Это достигается благодаря тому, что в печени происходит депонирование глюкозы в виде гликогена (на гликоген приходится около 20% массы печени).

Возможны два принципиально разные состояния, при которых нарушается функция печени по поддержанию постоянства концентра­ ции глюкозы крови.

I. Уменьшение содержания гликогена в печени. К этому мог приводить:

а) непоступление глюкозы из кишок в печень (голодание); б) нарушение превращения пищевых моносахаридов (фруктозы,

галактозы) в глюкозу, что характерно для наследственно обусловлен­ ных заболеваний — фруктоземии и галактоземии;

в) нарушение глюконеогенеза (например, при гипофункции коры надпочечников);

г) нарушение синтеза гликогена из глюкозы, обусловленное уменьшением активности ферментов гликогенеза (например, наследст­ венно обусловленное заболевание — агликогеноз);

480

д) дефицит АТФ, необходимого для транспорта глюкозы в гепатоциты и реакций биосинтеза гликогена.

II.Нарушения процессов высвобождения глюкозы из гликогена

ипоступления ее в кровь. Эти нарушения лежат в основе наследст­ венных заболеваний, получивших название гликогенозов.

Поскольку образование глюкозы из гликогена в гепатоцитах мо­ жет происходить двумя путями (фосфоролитическим и гидролитиче­ ским), то возможны две группы гликогенозов.

1. Гликогенозы, при которых нарушается фосфоролитическое рас­

щепление гликогена. К ним, в частности, относятся дефицит киназы фосфорилазы, фосфорилазы (болезнь Герша), глюкозо-6-фосфатазы (болезнь Гирке).

2. Гликогенозы с расстройствами гидролитического расщепления гликогена в лизосомах гепатоцитов. В эту группу, в частности, входят болезнь Помпе, болезнь Форбса-Кори, болезнь Андерсена.

Морфологически гликогенозы проявляются значительным увели­ чением содержания гликогена в гепатоцитах. Однако этот гликоген не может быть источником глюкозы крови.

Основным проявлением нарушений углеводной функции печени является развитие печеночной гипогликемии, которая в тяжелых случа­ ях может приводить к гипогликемической коме (см. разд. 20).

31.9. Какие расстройства жирового обмена могут возни­ кать при поражениях печени?

1.Нарушения переваривания и всасывания жиров в тонкой киш­ ке при патологии желчеобразования и желчевыведения (см. вопр. 31.29);

2.Нарушения синтеза триглицеридов, фосфолипидов, холестери­

на, а также образования липопротеидов плазмы крови (ЛПОНП и ЛПВП);

3.Избыточное образование кетоновых тел (см. разд. 21);

4.Жировая дистрофия (жировая инфильтрация, жировой гепатоз) печени.

31.10. Что такое жировая дистрофия печени? Каков ее па­ тогенез?

Ж и р о в а я д и с т р о ф и я п е ч е н и — это увеличение в не­ сколько раз по сравнению с нормой содержания триглицеридов в пе­ ченочных клетках, в результате чего развивается диффузное или оча­ говое ожирение печени.

Наиболее частыми причинами жировой дистрофии печени явля­ ются ожирение, сахарный диабет, алкоголь, хронические инфекции и

481

интоксикации, гепатотропные яды, алиментарные факторы (белковое голодание, дефицит в пище так называемых липотропных веществ — холина, метионина).

В патогенезе жировой дистрофии печени выделяют два механизма (рис. 144).

0 — Холестерин

1— Жирные кислоты

=— Белок

Рис.144. Механизмы развития жировой дистрофии печени

I. Избыточное образование триглицеридов из жирных кислот.

Это может быть обусловлено: а) увеличенным поступлением жирных кислот в печень (гиперлипацидемия); б) нарушением окисления жир­ ных кислот в гепатоцитах (гипоксия, дефицит коферментов, преиму­ щественное использование для энергетических потребностей других соединений, в частности алкоголя).

II. Недостаточное выведение триглицеридов из печени в кровь в составе ЛПОНП (липопротеидов очень низкой плотности). Причина­ ми этого могут быть: а) нарушения синтеза основных компонентов липопротеидных частиц (белковой части — апопротеина, фосфолипи­ дов); б) нарушение формирования мицелл липопротеидов; в) рас­ стройства процесса секреции липопротеидов.

31.11. Какие расстройства белкового обмена могут возни­ кать при поражениях печени?

При поражениях печени могут возникать следующие расстройства белкового обмена:

1) нарушения биосинтеза белков, в том числе и белков плазмы крови (расстройства белоксинтетической функции печени);

482

2)нарушения преобразования аминокислот (дезаминирования, трансаминирования, декарбоксилирования);

3)нарушения образования мочевины (см. разд. 22).

31.12.Что может быть причиной нарушений белоксинтетической функции печени? Чем проявляются такие наруше­ ния?

Белоксинтетическая функция печени нарушается при:

1)нарушениях структуры генов, несущих информацию о строе­ нии соответствующих белков (например, афибриногенемия);

2)нарушениях процессов транскрипции, т.е. синтеза информаци­ онной РНК на матрице ДНК (например, действие токсинов бледной поганки, антибиотика актиномицина D);

3)расстройствах процессов транскрипции, т.е. считывания ин­ формации с информационной РНК в рибосомах (например, действие антибиотика пуромицина);

4)уменьшении количества аминокислот, необходимых для био­ синтеза белков (например, белково-энергетическая недостаточность, дефицит в пище незаменимых аминокислот);

5)дефиците АТФ, энергия которого используется в биосинтети­ ческих процессах (гипоксия, голодание, гиповитаминозы В,, В2, РР, действие ингибиторов ферментов, разобщение окисления и фосфори­ лирования).

Впечени синтезируется подавляющее большинство белков плаз­

мы крови: все альбумины, 75-90% а-глобулинов, около 50% р-глобу- линов. Поэтому наиболее яркие проявления нарушений белоксинтетической функции печени связаны с расстройствами образования имен­ но белков плазмы крови. К таким проявлениям относятся гипопротеинемический и геморрагический синдромы.

Гипопротеинемический синдром возникает в результате уменьше­ ния концентрации альбуминов в плазме крови. Это приводит к сни­ жению онкотического давления плазмы, следствием чего может быть развитие отеков.

Геморрагический синдром (повышенная кровоточивость) является следствием нарушений синтеза белков-факторов свертывания крови (фибриногена, протромбина, ирокопвертина, проакцелерина).

31.13. Какие нарушения обмена витаминов могут развивать­ ся при поражениях печени?

При поражениях печени могут развиваться следующие расстрой­ ства в обмене витаминов:

1) нарушение образования биологически активных форм витами­

483

нов из витаминов-предшественников (например, тиаминпирофосфата из витамина В,);

2)нарушение депонирования витаминов в печени (например, ви­ тамина В12);

3)расстройства всасывания жирорастворимых витаминов в ре­ зультате нарушений желчеобразовательной функции печени.

Клинически все указанные расстройства проявляются развитием признаков соответствующих гиповитаминозов.

31.14.Как нарушается обмен микроэлементов при пораже­ ниях печени?

При заболеваниях печени нарушаются: а) депонирование железа (в форме ферритина), меди, цинка, кобальта, молибдена, марганца и др.; б) синтез транспортных белков, обеспечивающих перенос микро­ элементов в организме (трансферрина, церулоплазмина); в) экскреция микроэлементов с желчью.

31.15. Какие нарушения в обмене гормонов и биологически активных веществ могут сопровождать развитие недос­ таточности печени?

В печени происходит инактивация многих гормонов и биологиче­ ски активных веществ.

Инактивации подвергаются все стероидные гормоны (глюкокорти­ коиды, минералокортикоиды, женские и мужские половые гормоны), тиреоидные гормоны, инсулин. При нарушении функции гепатоцитов уменьшается интенсивность преобразования указанных гормонов, по­ этому их концентрация в крови возрастает и появляются признаки ги­ перфункции соответствующих эндокринных желез (вторичного гипе­ ральдостеронизма, гипертиреоза и др.; см. разд. 33). Подобные призна­ ки могут быть связаны и с нарушением синтеза в печени транспорт­ ных белков (например, траискортина), связывающих свободные гор­ моны.

Печень является органом, где происходит разрушение многих биологически активных веществ, и частности биогенных аминов — катехоламинов, гистамина, серотонина. В связи с этим при наруше­ ниях функции гепатоцитов концентрация указанных биологически активных веществ в крови может возрастать. В результате развива­ ются признаки активации симпатоадреналовой системы (повышение артериального давления, тахикардия и др.), повышенного образова­ ния гистамина (зуд кожи, развитие язв в пищеварительном канале).

484

31.16. Чем могут проявляться нарушения защитной (барьер­ ной) функции печени?

З а щ и т н а я ф у н к ц и я печени включает фагоцитарную и анти­ токсическую.

Фагоцитарную функцию выполняют особые звездчатые эндотели­ альные клетки (клетки Купфера), относящиеся к системе мононуклеарных фагоцитов. Расстройства фагоцитарной функции этих клеток описаны в разд. 8.

Антитоксическая функция присуща гепатоцитам. Она состоит в инактивации конечных продуктов обмена веществ (мочевинообразование) и экзогенных веществ, поступающих из кишок (фенол, крезол, индол, скатол, амины), а также из окружающей среды. Детоксикация разных веществ осуществляется с помощью разных химических реак­ ций (синтеза, окисления, восстановления, гидролиза, метилирования, конъюгации), происходящих в эндоплазматическом ретикулуме, мито­ хондриях, пероксисомах и цитоплазме печеночных клеток.

Нарушения антитоксической функции печени проявляются при­ знаками интоксикации, затрагивающими прежде всего центральную нервную систему. Поэтому комплекс возникающих изменений полу­ чил название синдрома ге.патоцеребральпой недостаточности.

31.17. Какие факторы могут вызывать развитие рас­ стройств антитоксической функции печени?

Кнарушениям антитоксической функции печени могут приводить:

1)уменьшение количества функционирующих гепатоцитов (напри­ мер, при массивных некрозах печени). Так, установлено, что синтез мочевины из аммиака нарушается при поражении 80% и более парен­ химы печени;

2)уменьшение активности ферментов, участвующих в реакциях детоксикации. Оно может быть обусловлено генетическими дефек­ тами соответствующих ферментов (например, наследственное нару­ шение ферментов синтеза мочевины) или приобретенными наруше­ ниями их образования (расстройства белоксинтетической функции печени);

3)уменьшение концентрации веществ, принимающих участие в инактивации токсических продуктов (кислорода, глюкуроновой и сер­ ной кислот, глицина, таурина, цистеина и др.);

4)дефицит АТФ. При этом могут нарушаться процессы поступ­ ления и выведения из гепатоцитов токсических веществ, а также реак­ ции синтеза и конъюгации, требующие затрат энергии.

485

31.18. В чем сущность синдрома гепатоцеребральной не­ достаточности? Чем он может проявляться?

С и н д р о м г е п а т о ц е р е б р а л ь н о й н е д о с т а т о ч н о с т и возникает в результате нарушений антитоксической функции печени и проявляется комплексом психических и невротических расстройств вплоть до потери сознания и развития коматозного состояния.

Взависимости от степени нарушений антитоксической функции печени указанный синдром может проявляться:

а) эмоционально-психическими расстройствами, эмоциональной неустойчивостью (чередование эйфории и депрессии), бессонницей по ночам и сонливостью днем, головной болью, головокружениями;

б) выраженными нарушениями сознания — развитием ступора (сонливость, спутанность сознания);

в) печеночной комой.

Воснове развития синдрома гепатоцеребральной недостаточности лежит накопление в крови так называемых церебротоксинеских ве­ ществ.

31.19. Какие вещества, накапливающиеся в крови при недос­ таточности печени, являются церебротоксическими?

1.Аммиак. В организме существует два источника поступления аммиака в кровь: а) все периферические ткани, где происходят про­ цессы дезаминирования аминокислот; б) кишки, где образование ам­ миака обусловлено процессами гниения, вызываемого кишечной мик­ рофлорой.

2.Продукты окисления аминокислот в кишках. К ним относятся фенол, индол, скатол, амины (путресцин, кадаверин); соединения серы,

образующиеся при окислении метионина (диметилсульфид, метилмеркаптан). С последними, в частности, связано появление специфическо­ го симптома печеночной комы — печеночного запаха.

3.Производные молочной и пировиноградной кислот — ацетоин, 2,3-бутиленгликоль. Причиной появления этих веществ является на­ рушение реакций цикла Кребса в гепатоцитах при их повреждении.

4.Низкомолекулярные жирные кислоты: масляная, валериано­ вая, капроновая. Они появляются вследствие нарушений окисления жирных кислот в поврежденных гепатоцитах.

31.20. Какие выделяют патогенетические варианты пече­ ночной комы?

П е ч е н о ч н а я к о м а — это патологическое состояние, возни­ кающее в результате тяжелых нарушений антитоксической функции печени и проявляющееся потерей сознания, выпадением рефлексов на

486

внутренние и внешние раздражители, расстройствами жизненно важ­ ных функций организма (кровообращения, дыхания).

Причиной развития печеночной комы является накопление в кро­ ви церебротоксических веществ (см. вопр. 31.19).

В зависимости от источника и механизмов поступления в кровь указанных веществ выделяют два патогенетических варианта печеноч­ ной комы.

I. Эндогенная (печеночно-клеточная, или распадная) печеночная

кома. В этом случае появление церебротоксических веществ в крови связано с нарушениями антитоксической функции печени при повре­ ждении и гибели гепатоцитов.

II. Экзогенная (портокавальная, или шунтовая) печеночная ко­ ма. Ее развитие обусловлено тем, что церебротоксические вещества попадают в системный кровоток из кишок через воротную вену и портокавальные анастомозы, минуя печень. При этом антитоксическая функция печени может существенно не страдать.

31.21. Каков патогенез печеночной комы?

Центральное место к птпоникж печеночной комы занимает посту­ пление в кровь церебротоксических веществ. Об этом, в частности, свидетельствует тог факт, что у больных в состоянии печеночной ко­ мы во много раз увеличивается содержание указанных соединений в крови. Кроме того, в эксперименте показано, что введение животным церебротоксических веществ сопровождается развитием признаков пе­ ченочной комы.

Механизм действия рассматриваемых соединений на центральную нервную систему довольно сложный. Большое значение в патогенезе печеночной комы могут иметь следующие обстоятельства.

1.Нарушения синаптической передачи. Целый ряд церебротокси­ ческих веществ (низкомолекулярные жирные кислоты, тирамин и др.) являются ложными нейромедиаторами, т.е. могут накапливаться в тка­ нях головного мозга и заменять нормальные медиаторы нервной систе­ мы либо нарушать их образование из предшественников. Такие измене­ ния приводят к нарушениям передачи нервных импульсов и, как следст­ вие, к нарушениям межпейронпых взаимодействий и расстройствам ин­ тегративных функций центральной нервной системы. Кроме того, в тка­ нях головного мозга возрастает содержание ГАМК — тормозного медиа­ тора центральной нервной системы. Увеличение концентрации этого ве­ щества обусловлено его образованием в кишках под действием микро­ флоры и нарушениями процессов инактивации в печени.

2.Нарушения энергетического обмена, приводящие к дефициту

АТФ. Ведущая роль в развитии таких нарушений принадлежит аммиаку

487