5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / реформы_финансирования_здравоохр_

370 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

политики, включая четкое и реалистичное определение прав на получение медицинской помощи, реструктуризацию и реинвестирование полученной в результате повышения эффективности деятельности экономии, наличие стабильного и адекватного государственного финансирования и отсутствие культуры осуждения (табл. 12.4). Инструменты реформирования вряд ли эффективно работают изолированно, как показывает опыт двух схожих стран с противоположными фактическими результатами. Киргизский подход с общей и последовательной реформой привел к сокращению неформальных платежей с течением времени, в то время как таджикский подход к формализации неформальных платежей посредством введения программы государственных гарантий и со-платежей без сопровождающих реформ в сферах объединения, закупки и реструктуризации не имел существенного влияния. Кроме того, венгерский случай показывает, что реалистичное обеспечение прав на получение медицинской помощи и их финансирование, а также реинвестирование полученной в результате повышения эффективности экономии являются краеугольным камнем политики снижения неформальных платежей. Российская Федерация является ярким примером того, когда не существовало никакого планомерного реформирования финансирования здравоохранения, и подход к снижению неформальных платежей базировался на наказаниях, что, по-видимому, работало только в случае значительного повышения зарплаты, но не работало в любом другом случае.

Стабильное государственное финансирование и повышение эффективности посредством реструктуризации процесса предоставления услуг создает необходимые, хотя и недостаточные, условия для снижения общего финансового бремени пациентов. Региональный опыт показывает, что неформальные платежи связаны с недостаточным государственным финансированием медикаментов и предметов медицинского назначения и/или значительно более низкой заработной платой медицинского персонала по сравнению со средней зарплатой по экономике. Неформальные платежи заполняют пробел между расходами на обеспечение прав и имеющимися ресурсами. Увеличение государственных средств и повышение эффективности могут длительное время пытаться заполнить этот пробел в финансировании, до тех пор пока сэкономленные средства реинвестируются в сферу здравоохранения. Ранний этап реформы в Кыргызстане происходил на фоне значительного сокращения государственных расходов. Хотя экономия, полученная в результате реструктуризации коммунальных услуг, была перенаправлена на приобретение лекарств и повышение зарплаты, этого было недостаточно для компенсации снижения государственных средств, и финансовое бремя пациентов не изменилось. Как только государственное финансирование стало стабильным и даже начало возрастать и сэкономленные в результате повышения эффективности средства стали полностью реинвестироваться в закупку лекарств, предметов медицинского назначения и заработную плату, общее финансовое бремя пациентов начало

снижаться. Хотя Венгрия внедрила в переходный период комплексные реформы, в том числе мероприятия, которые имели благоприятное воздействие, неформальные платежи не снижались по ряду причин. Проводимые реформы мало соответствовали имеющимся финансовым ресурсам (обеспечение прав, не соответствующее реальности) и были недостаточными для повышения эффективности использования этих ресурсов, благодаря которому сэкономленные средства могли непосредственно использоваться для улучшения условий труда и повышения официальных доходов работников здравоохранения (повышение эффективности было вполне реальным). Хотя в этот период были введены некоторые мероприятия по повышению эффективности и наблюдалось значительное сокращение, масштабное сокращение государственных расходов довольно быстро исключило возможность повышения эффективности в сфере здравоохранения и ограничило возможность повышения зарплаты работников сферы здравоохранения. И наоборот, Эстония (как Кыргызстан) реализовывала масштабную реструктуризацию системы оказания услуг, а сэкономленные в результате повышения эффективности средства были перенаправлены на повышение заработной платы работников здравоохранения (в частности, чтобы предотвратить их иммиграцию в более богатые страны Северной Европы). Кстати, Эстония является одной из немногих стран региона с незначительным уровнем неформальных платежей.

Адекватное вознаграждение работников здравоохранения, особенно врачей, играет важную роль в объеме неформальных платежей, но небольшой рост зарплаты врачей вряд ли снизит их уровень. Любая политика, направленная на повышение заработной платы для сокращения неформальных платежей, должна, по крайней мере, учитывать три важные характеристики: масштаб, источник и метод. В большинстве стран ЦE/ВЕКЦА заработная плата медицинских работников значительно ниже средних показателей по экономике страны в целом. В Венгрии, например, официальный уровень заработной платы в секторе здравоохранения составлял 75 % от средней заработной платы служащих в 1995 г. и снизился до 66 % к 2001 г. из-за жестких мер по сдерживанию расходов в сфере здравоохранения. Последующее повышение заработной платы сократило разрыв до 76 % от среднего уровня зарплаты к 2006 г., но никогда позже не приближалось к среднему по стране (рис. 12.7). Венгерский пример показывает, что в странах, где зарплаты в секторе здравоохранения постоянно низкие, даже относительно существенное (50 %) повышение заработной платы не может влиять на распространение неформальных платежей, в то время как успех Российской Федерации в секторе первичной помощи показывает, что реальное воздействие может быть достигнуто при повышении в два или три раза. Случай Венгрии поучителен в том смысле, что включение большего объема частного финансирования должно было бы привести к дополнительным доходам поставщиков, а не замене государственных ресурсов, и значительная часть из них должна была бы идти непосредствен-

полнения (Galasi and Kertesi 1991; Csaba 1993; Roberts et al. 1998). Как показывает венгерский и российский опыт, подход с применением наказания не дал положительных результатов, за исключением случая первичной помощи в Российской Федерации, где введение политики непринятия платежей было связано с беспрецедентным ростом заработной платы и увеличением государственного финансирования этого сектора системы оказания медицинской помощи.

Создание реалистичной, четкой и прозрачной программы государственных гарантий предоставления медицинской помощи является важным инструментом политики в контексте общей системной реформы. Однако просто введение платежей с пациентов, иск лючение услуг и стимулирование развития частного сектора вряд ли приведет к снижению общего финансового бремени пациентов. Киргизский случай является хорошим примером того, что прозрачные и реалистичные права на получение медицинской помощи являются важным компонентом успешного проведения реформ, но введение программы государственных гарантий и со-платежей в отрыве от всего остального, как это происходило в Таджикистане, не является достаточным для сокращения неформальных платежей. Кроме того, сокращение государственных гарантий создает благодатную почву для развития частного сектора, который в странах с переходной экономикой неразрывно связан с государственным сектором (Shahriari, Belli and Lewis 2001, p. 4; Gaál 2004a; Gaál et al. 2006). Предварительные платежи, отбор пациентов для частной практики и частная практика с неполным рабочим днем в государственных учреждениях являются примерами размытия границ между этими двумя секторами. В Польше «медицинские фонды» предоставляют частные услуги посредством найма государственных учреждений и сотрудников, для которых назначенные приемные часы и оплата остаются единственным различием между двумя видами услуг (Ensor and Witter 2001; Shahriari, Belli and Lewis 2001, pp. 13, 21). Рост этого уникального частного сектора трудно контролировать, и он может привести к неожиданным результатам, как показывает опыт более бедных регионов Российской Федерации, при этом возможность государственных учреждений предоставлять платные услуги увеличилась в контексте не только масштабов формальных личных платежей пациентов, но и неформальных платежей. Следовательно, простое рыночное решение, которое может быть выходом из положения, вряд ли даст наилучший результат для бедных.

Создание реалистичной программы государственных гарантий является непростой задачей, так как доступность необходимо сбалансировать с четкими и прозрачными правами на получение медицинской помощи. Однако даже если потребитель четко знает свои права и система в состоянии обеспечить их, неформальные платежи могут сохраняться, если к системе относятся с недоверием. Опыт реформ в регионе показывает, что прозрачность является важным фактором успеха для реформ неформаль-

376 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ных платежей (Shahriari, Belli and Lewis 2001; Falkingham 2004). За время существования коммунистического режима появились новые условия прав на получение медицинской помощи, которые не совпадали с официальными правилами и риторикой (Gaál and McKee 2004). Поэтому не удивительно, что изменения в официальных правах могут вызвать путаницу и стать благотворной почвой для развития неформальных платежей, особенно если эти правила сложные и часто меняются. Это наблюдалось в Польше, где пациенты жаловались на официально введенные платежи пациентов, и в то же время врачи требовали оплаты за услуги, которые должны были предоставляться бесплатно (Shahriari, Belli and Lewis 2001). Введение в 2007 г. со-платежей за посещение и пребывание в больнице в Венгрии является хорошим примером ситуации, при которой даже относительно простая схема со-платежей с четкими исключениями может создать путаницу среди пациентов и привести к повышению уровня неформальных платежей (которые представлялись как официальные личные платежи пациентов). Тем не менее относительно простых, прозрачных прав, о которых все проинформированы, не достаточно. Учитывая информационную асимметрию между пациентами и поставщиками, отсутствие доверия к деятельности поставщиков может вызывать и поддерживать неформальные платежи, даже если предоставляются медицинские услуги хорошего качества. Например, по данным исследования, проведенного в Российской Федерации, 25 % тех, кто пользовался частными услугами, делали это потому, что «они не были уверены в профессиональной квалификации врачей государственного сектора» (Lewis 2000, p. 18). Попыток ликвидировать разрыв между правами и имеющимися финансовыми ресурсами, следовательно, не достаточно для решения проблемы неформальных платежей, они должны быть дополнены мероприятиями, направленными на повышение доверия к деятельности системы здравоохранения (Gaál et al. 2006).

F. Выводы и обобщение полученного опыта

Не существует «волшебной палочки», с помощью которой можно сократить уровень неформальных платежей в системе здравоохранения; любой инструмент реформирования, реализуемый в отрыве от хорошо продуманного и последовательного комплексного плана реформы, скорее всего, обречен на провал.

Успех реформ Кыргызстана в этой связи показывает положительный пример. Было понятно, что один инструмент не сможет решить структурных проблем в финансировании и организации системы здравоохранения, которые приводят к появлению неформальных платежей. Комплексная реформа финансирования здравоохранения и предоставления услуг была необходима для устранения основ-

378 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

од реструктуризации (2001–2004 гг.), после некоторых первоначальных колебаний, что позволило реинвестировать некоторые сэкономленные средства. Государственные расходы начали возрастать после 2006 г., что позволило улучшить финансирование заработной платы и медикаментов, а также в дальнейшем сократить неформальные платежи. Российский опыт также показывает, что резкое повышение заработной платы медицинского персонала может уменьшить объем неформальных платежей. И наоборот, если государственные расходы во время реструктуризации снижались, как это происходило в Венгрии, изъятие из сектора здравоохранения полученной в результате повышения эффективности сэкономленных средств препятствовало реинвестированию в зарплату и медикаменты, и в результате это вряд ли каким-либо образом повлияло на уровень неформальных платежей.

Эффективное управление является важным фактором успеха.

В Кыргызстане МЗ и правительство проявляли здравый смысл в отношении неофициальных платежей. По сути, эта практика рассматривалась как симптом общего состояния системы здравоохранения, а не как проблема сама по себе или как коррупционные методы, которые должны быть наказаны. Эта открытость позволила определить масштабы неформальных платежей на регулярной основе, обеспечивая тем самым важным инструментом для оценки реформ в направлении снижения уровня их распространенности. В то же время открытость и акцент на неформальных платежах не превратились в неэффективную навязчивую идею: акцент был сделан на общее финансовое бремя пациента, а не на неформальные платежи как таковые. Поскольку зарплата медицинского персонала оставалась постоянно ниже, чем средняя зарплата по стране, применение только наказания лишь снизило бы и без того низкий моральный дух медицинских работников во многих странах и могло бы способствовать потере человеческих ресурсов в странах региона с более низким доходом. Интересно, что только в Российской Федерации проводились реформы, которые включали наказания за практику неформальных платежей, но это шло рука об руку с существенным повышением зарплат для медицинского персонала первичного звена.

Таким образом, успешные реформы основываются на правильном сочетании к лючевых компонентов в комплексном и последовательном плане реформ, но что конкретно должно и может быть сделано, зависит от культурного, политического, экономического контекста, а также сектора здравоохранения заинтересованных в этом стран. Платежеспособность страны определяет границы сферы здравоохранения, в то время как готовность граждан платить налоги ограничивает степень, с которой может быть уменьшено финансовое бремя пациентов. Эти характеристики также оказывают глубокое влияние на усилия по повышению эффективности системы здравоохранения. В то время как Кыргызстан имел крайне неэффективную систему, которая могла бы быть существенно улучшена посредством введения механизмов централизованного объедине-

ния средств и сокращения больниц, Венгрия начала реформы с централизованного объединения средств и четко разработанного плана и пилотов, например внедрение системы КСГ для оплаты стационарной помощи в больницах краткосрочного лечения. Суть проблемы в Венгрии была такой же, как и в Кыргызстане, хотя для ее решения использовались разные инструменты. Венгрии пришлось объединить в одну модель реформы стимулы для получения экономии в результате повышения эффективности, доходов работников здравоохранения и готовности пациентов вносить плату в качестве потенциального источника частных доходов. Причины того, почему Венгрии, в отличие от Кыргызстана, в конце концов, не удалось решить проблемы, вероятно, связаны с более широкомасштабным финансовым и политическим контекстом, и это не должны игнорировать руководители сферы здравоохранения.

Литература

Ádám G (1985). Az orvosi hálapénz története Magyarországon [The history of medical gratitude payment in Hungary]. Mozgó Világ, (3,4):56–69; 49–61.

Ádám G (1986). Az orvosi hálapénz Magyarországon [Medical gratitude payment in Hungary]. Budapest, Magvető Kiadó.

Ádám G (1989a). Gratuity for doctors and medical ethics. Journal of Medicine and Philosophy, 14:315–322.

Ádám G (1989b). Adóztatás után (Még egyszer az orvosi hálapénzről) [After taxation (medical gratitude payment revisited)]. Budapest, Magvető Kiadó.

Бесстремьянная Г., Шишкин С.(2005). Доступность медицинской помощи. В книге Овчарова Л. Ред., Доходы и социальное обеспечение: неравенство, уязвимость, бедность. Москва, Издательский дом Государственного университета — Высшей школы экономики: стр. 141–167.

Bognár G, Gál RI, Kornai J (1999). Hálapénz a magyar egészségügyben [Gratitude payment in the Hungarian health care system]. Budapest, TARKI.

Bondár É, Ékes I (1994). Életmód, egészségi állapot és vélemények az egészségbizto- sításról [Lifestyle, health status and opinion about the health insurance]. Budapest, SZGTI.

Buda B (1992). A hálapénz-szindróm; A magyar egészségügy különleges tünete nyo- mában [The gratitude payment syndrome; on the track of the special symptom of the Hungarian health care system]. Replika, 3(1–2):80–87.

Central and Eastern European Health Network (2002). Formal and informal household spending on health: a multicountry study in central and eastern Europe. Boston, MA, Harvard School of Public Health International Health Systems Group.

Checheibaev E (2004). Did hospital restructuring lead to savings on utility expenditures? WHO Health Policy Analysis Research Paper No. 27. Bishkek, World Health Organization.

Чернец В., Чирикова А., Шишкин С. (2008). Неформальные платежи за медицинскую помощь: тенденции институциональных изменений. В кн. Под ред Шишкина С. Российская система здравоохранения: мотивация врачей