2 курс / Нормальная физиология / Сердце и легкие
.pdf3.4. Клинические особенности ИБС в сочетании с хроническими обструктивными болезнями легких |
287 |
|
Экстремальные условия Севера усиливают неко- |
[12, 103, 105, 107]. Следует подчеркнуть, что не толь- |
|
торые личностные особенности, способствующие |
ко заболеваемость в целом, но и структура заболева- |
|
формированию психологической зависимости от ал- |
емости как пришлого, так и коренного населения на |
|
коголя, быстрому развитию алкоголизма при сокра- |
Севере существенно отличается от таковой в средней |
|
щении сроков бытовой алкоголизации. Обнаружива- |
полосе. Практически для всех районов Сибири и |
|
ются злокачественность течения, неодолимое пато- |
Крайнего Севера характерно увеличение патологии |
|
логическое влечение к спиртному уже на ранних эта- |
сердечно-сосудистой системы по сравнению со сред- |
|
пах алкоголизма, наличие изначально измененных |
ними широтами. Отмечено увеличение заболеваемо- |
|
форм алкогольного опьянения у лиц коренной наци- |
сти ИБС в урбанизированных районах Севера. При- |
|
ональности Крайнего Севера. Сочетание высокой |
чем распространенность ИБС значительно выше сре- |
|
встречаемости среди этнических меньшинств ано- |
ди лиц, живущих на Севере 10 и более лет [238, 239]. |
|
мальных изоферментов обмена этанола с распрост- |
Клинические исследования позволили установить |
|
раненностью алкогольных традиций среди пришло- |
неодинаковую частоту развития инфаркта миокарда |
|
го населения определяют напряженность эпидемио- |
у лиц коренного и приезжего населения Якутии. У |
|
логической ситуации в регионе [235]. |
приезжих по характеру поражения инфаркты миокар- |
|
Региональные особенности Сибири обусловлива- |
да бывают обширными, часто трансмуральными, с |
|
ют также целый ряд разнообразных факторов, специ- |
пристеночными тромбами, фибринозным перикар- |
|
фически воздействующих на формирование и дина- |
дитом, разрывом стенки и тампонадой сердца. Сте- |
|
мику алкоголизма. Это, прежде всего, повышенная |
нозы артерий у приезжих множественные, обнаружи- |
|
миграция, перемещение хозяйственной деятельнос- |
ваются одновременно в двух или трех основных ве- |
|
ти в районы, дискомфортные в природно-экономи- |
нечных артериях. Атеросклеротические изменения в |
|
ческом отношении, с малой плотностью населения, |
коронарных артериях выявляются у лиц коренного |
|
разобщенностью и отдаленностью поселков с разви- |
происхождения после 60 лет, у приезжих – на 10 лет |
|
тием крупных территориально-промышленных ком- |
раньше [238]. |
|
плексов. |
Хронические неспецифические болезни легких |
|
Анализ сроков формирования алкогольного аб- |
составляют значительный удельный вес в общей па- |
|
стинентного синдрома показал, что у лиц, начавших |
тологии населения Севера. Бронхолегочные заболе- |
|
употреблять спиртные напитки после приезда в се- |
вания развиваются чаще у лиц, занимающихся тяже- |
|
верный регион, заболевание отличается большей |
лым физическим трудом в лесной и нефтегазодобы- |
|
прогредиентностью, чем у старожилов. Высокое чис- |
вающей промышленности, на речном и морском фло- |
|
ло миграций и расторжений брака являются факто- |
те, злоупотребляющих курением и алкоголем, кто по |
|
рами, увеличивающими вероятность развития алко- |
характеру работы связан с постоянным пребыванием |
|
голизма в адаптационный период [235]. |
на холоде и во влажной среде [240]. |
|
Специальными исследованиями установлено, что |
Сказанное в полной мере относится и к Сибири, |
|
у пришлого населения регионов Севера артериальная |
актуальность проблемы ХОБЛ в которой усугубляет- |
|
гипертония диагностируется значительно чаще, чем |
ся тем обстоятельством, что значительная часть на- |
|
у сходного контингента в других климатогеографи- |
селения проживает и работает, с одной стороны, в |
|
ческих зонах [236, 237]. По данным статистики, 20% |
неблагоприятных климатических условиях, а с дру- |
|
взрослого населения страдает от повышенного АД. |
гой – в условиях экологического неблагополучия, тех- |
|
Распространенность АГ в Сибири колеблется от 11% |
ногенного загрязнения воздушной среды, являюще- |
|
(Якутск) до 29% (Новосибирск). Среди мужчин 20– |
гося одним из важных факторов формирования за- |
|
29 лет каждый двадцатый – гипертоник, в 30–39 лет – |
болеваний легких [241]. Достаточно сослаться на си- |
|
каждый десятый, в 40–49 лет – каждый третий, в 50– |
туацию в г. Ангарске Иркутской области, где ХОБЛ |
|
59 лет повышенное давление регистрируется в 40% |
достигли характера эпидемии, когда прирост обраща- |
|
случаев [102]. При этом отмечается пропорциональ- |
емости больных бронхиальной астмой за медицинс- |
|
ная зависимость частоты АГ от давности проживания |
кой помощью в отдельные периоды составляет 630% |
|
на Севере. |
по сравнению с обычным уровнем [242]. |
|
Среди основных особенностей АГ у пришлого на- |
Распространенность сердечно-сосудистых и брон- |
|
селения Крайнего Севера выделяются: начало в мо- |
холегочных заболеваний среди организованных кон- |
|
лодом возрасте, высокая частота кризов, инсультов и |
тингентов рабочих на Севере Тюменской области на |
|
инфарктов миокарда, более выраженная гипертрофия |
протяжении ряда лет была предметом наших иссле- |
|
левого желудочка по сравнению с пациентами уме- |
дований. Изучение данной проблемы проводили в два |
|
ренной климатической зоны [237]. |
этапа. |
|
В медицинской литературе достаточно хорошо по- |
На первом этапе (1980–1992 гг.) целевым меди- |
|
казаны специфические черты ряда заболеваний ко- |
цинским обследованием, проводимым по типу еже- |
|
ренного и пришлого населения северных территорий |
годной диспансеризации, было охвачено 9000 рабо- |
288 |
Глава 3. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ КАРДИОРЕСПИРАТОРНАЯ СИСТЕМА. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ... |
|
чих, занятых на строительстве магистральных трубо- |
луатации магистральных трубопроводов. Непосред- |
|
проводов. Анализировали профессиональный марш- |
ственно на рабочем месте проводили анкетирование |
|
рут, жалобы, анамнез, объективные данные, исследо- |
с помощью оригинальной анкеты, анализировали |
|
вали результаты ЭКГ, спирографии, флюорографии, |
результаты объективного, клинического, инструмен- |
|
биохимических и клинических лабораторных тестов. |
тального, лабораторного исследования. В последую- |
|
По показаниям выполняли велоэргометрическую |
щем выявленных больных обследовали в Тюменской |
|
пробу и тест чреспищеводной предсердной электри- |
областной больнице, где по показаниям выполняли |
|
ческой стимуляции [243]. Установлено, что практи- |
ультразвуковое исследование сердца, комплекс функ- |
|
чески здоровыми оказались 50,0% обследованных |
циональных нагрузочных проб, суточное монитори- |
|
лиц. В остальных наблюдениях преобладала сердеч- |
рование ЭКГ и АД [244]. Результаты исследования |
|
но-сосудистая патология, преимущественно в виде |
показали, что здоровыми признаны 49,0% обследо- |
|
АГ (25 случаев на каждых 100 обследованных). У 4,5% |
ванных лиц. Среди 2142 выявленных больных преоб- |
|
осмотренных рабочих выявлена ИБС, в основном ее |
ладали заболевания сердечно-сосудистой системы |
|
хронические формы. Патология органов дыхания об- |
(25,2% всех больных), в частности ИБС обнаружена |
|
наружена в 21,4% случаев. Среди выявленных ХОБЛ |
в 11,4% случаев, АГ – у 13,8% пациентов. Достаточно |
|
особенно часто (16,2%) отмечался хронический об- |
часто (20,2%) наблюдались острые и хронические |
|
структивный бронхит (ХОБ). У 3% обследованных |
бронхиты. У 7,1% больных выявлено сочетанное те- |
|
отмечено сочетанное течение ИБС и ХОБ. |
чение ИБС и ХОБ. Подобное сочетание характери- |
|
|
На втором этапе исследования (1993–1998 гг.) пе- |
зовалось трудностями диагностики и оценки эффек- |
риодическими медицинскими осмотрами было охва- |
тивности фармакотерапии коронарной, миокарди- |
|
чено 4200 рабочих, занятых в обслуживании и эксп- |
альной и дыхательной недостаточности. |
ГЛАВА 4
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ СТРУКТУРЫ И ФУНКЦИИ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ
Раннее выявление заболеваний внутренних орга- |
ходимым для разумного и экономного использования |
нов, правильное определение тактики лечения и под- |
новейшей техники [4]. Однако, вопреки общеприз- |
бор лекарственных средств невозможны без широко- |
нанной необходимости повышения мастерства физи- |
го использования инструментальных методов иссле- |
кальной диагностики, уровень компетентности тера- |
дования. Недостаточное оснащение учреждений |
певтов, по-видимому, снижается. |
практического здравоохранения диагностической |
Умение прослушивать сердце – это краеугольный |
техникой обусловливает многие диагностические |
камень физикальной диагностики и символ диагно- |
ошибки, ведет к тому, что заболевания выявляются |
стических навыков, необходимых врачу-практику у |
на далеко зашедших стадиях [1]. |
постели больного. Составители учебных программ |
Совершенствование диагностической технологии |
для терапевтов считают этот предмет жизненно не- |
в медицине способствует формированию нового ди- |
обходимым для любого практического врача и требу- |
агностического процесса. Естественно, что аппарат- |
ют выделять больше времени для его преподавания, |
ная диагностика является основой современной кли- |
однако систематическое обучение прослушиванию |
нической диагностики. Если рассматривать данный |
сердца предусматривает за рубежом менее трети та- |
вопрос исторически, то прослеживается определен- |
ких программ [5]. С аускультацией легких ситуация |
ная увлеченность «техническим» вариантом общения |
обстоит еще хуже [6]. |
врача с больным. Фактически правы те клиницисты, |
Прослушивание сердца и легких требует фикса- |
которые утверждают, что между врачом и больным |
ции звуков, близких к порогу слышимости и спрес- |
возникла «аппаратная стена», оказывающая большое |
сованных в рамках очень короткого отрезка време- |
влияние на психологию отношений «врач–больной» |
ни. Соответственно, обучение этому умению – дело |
[2]. Порой пациент сам решает вопросы своего лече- |
нелегкое. В идеале этому навыку следовало бы учить- |
ния, опираясь на результаты лабораторных и инстру- |
ся у постели больного, при накоплении опыта рабо- |
ментальных методов исследования. Парадоксальным |
ты с реальными пациентами под надзором практику- |
является и то, что многие врачи находятся в большой |
ющего терапевта и старших коллег. При этом высо- |
зависимости от технических средств диагностики, |
кая информативность инструментальных данных дает |
оценивая состояние больного с помощью электрокар- |
возможность лечащему врачу контролировать досто- |
диографии, рентгенографии, эхокардиографии и дру- |
верность найденных им признаков болезни и таким |
гих методов. |
образом совершенствовать навыки аускультации и |
Существующий в последние годы ориентир на |
перкуссии [7]. |
«управляемое здравоохранение» и амбулаторную ме- |
Современная клиническая физиология кровооб- |
дицину привлек внимание общественности к роли |
ращения и дыхания располагает широким арсеналом |
врачей общетерапевтического профиля в организа- |
специальных инструментальных методов исследова- |
ции экономической эффективности медицинской |
ния. При клинико-физиологическом исследовании |
помощи. Необходимость подготовки терапевтов к |
оказываются важными не только общие закономер- |
работе в новых условиях заставила специалистов по |
ности, отражающие различия между отдельными |
медицинскому образованию приступить к пересмот- |
группами больных, но и оценка результатов персо- |
ру и переоценке методов обучения клиническим на- |
нально каждого пациента с вынесением на этом ос- |
выкам, таким как физикальная диагностика и анам- |
новании порой весьма ответственного заключения. |
нестический опрос пациента [3]. В нынешнем кон- |
Это предъявляет к клинико-функциональным мето- |
тексте особого внимания к экономии врачебные на- |
дам высокие требования в плане их объективности, |
выки оказываются еще и важным «фильтром», необ- |
точности, надежности и четкости физиологического |