6 курс / Кардиология / Новикова Т.Н. АТТ при ФП
.pdfВзвешиваем риск тромбоэмболических осложнений и больших кровотечений
•Риск
интракраниальных кровотечение у пожилых увеличивается лишь при значениях МНО >
3,5 – 4.0
ESC Guidelines for management of AF 2010
Взвешиваем риск тромбоэмболических осложнений
ибольших кровотечений
•Рекомендации вести больных пожилого
возраста на цифрах МНО
1,8 – 2,5 с целью уменьшения вероятности
больших кровотечений, не
имеют под собой достаточной доказательной базы
ESC Guidelines for management of AF 2010
Взвешиваем риск тромбоэмболических осложнений
ибольших кровотечений
•Напротив, когортные исследования показали, что при значениях МНО 1,5 – 2,0 риск ишемических инсультов увеличивается в 2 раза
ESC Guidelines for management of AF 2010
Узкое терапевтическое окно АВК
Осложнений/1000 пациентов в год
Ишемический |
Геморрагический |
|
инсульт |
||
инсульт |
||
|
80
60 |
Целевое |
МНО
(2.0–3.0)
40
20
0
Антагонисты витамина К обеспечивают оптимальный антикоагулянтный эффект, если терапевтические дозы поддерживать в очень узком терапевтическом диапазоне МНО
<1.5 |
1.5–1.9 2.0–2.5 2.6–3.0 3.1–3.5 3.6–4.0 |
4.1–4.5 |
>4.5 |
МНО = международное нормализованное отношение; АВК = антагонист витамина К. Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003;349:1019-1026.
Варфарин – проблемный препарат
•Протективные свойства варфарина имеют место лишь в случае, если
целевое МНО (2,0 - 3,0) поддерживается
не меньше 60% времени приема варфарина
•В реальной жизни довольно часто
больные имеют целевые значения МНО не более 50% времени приема варфарина
•В таких случаях эффект варфарина
практически равен эффекту плацебо
ESC Guidelines for management of AF 2010
Ограничения терапии АВК
Непредсказуемый
ответ
Узкое терапевтическое окно
(диапазон МНО 2-3)
Медленное развитие/ окончание эффекта
Постоянный контроль Антикоагулянтного эффекта
Взаимодействия со многими пищевыми продуктами
Взаимодействия со многими лекарствен-
ными препаратами
Резистентность к варфарину
Необходимость в частой коррекции
дозы
МНО = международное нормализованное отношение; АВК = антагонист витамина К.
Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008;22:129-137. Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008;26:169-187.
Может ли аспирин быть альтернативой варфарину?
•Аспирин не может быть альтернативой
варфарину у больных высокого риска
тромбоэмболических осложнений, т.к. по результатам мета-анализа относительный
риск тромбоэмболических осложнений и
любых инсультов на фоне
приема аспирина оказался
на 39% выше по сравнению
с варфарином
ESC Guidelines for management of AF 2010
Инсульты
Rates |
0.15 |
Hazard |
0.10 |
Cumulative |
0.05 |
|
0.0 |
|
0 |
No. at Risk |
|
C+A |
3772 |
ASA |
3782 |
HR=0.72 (0.62-0.83) p=0.00002
Плацебо+Aspirin
Clopidogrel+Aspirin
1 |
2 |
3 |
4 Годы |
3491 |
3229 |
2570 |
1203 |
3458 |
3155 |
2517 |
1186 |
Usuf, 2009
Совокупная конечная точка (инсульты, ИМ, прочие эмболии, сердечно-сосудистая смертность)
|
0.4 |
Rates |
0.3 |
Cumulative Hazard |
0.1 0.2 |
|
0.0 |
0
No. at Ris k C+A 3772 ASA 3782
HR=0.89 (0.81-0.98) p=0.014
Placebo+Aspirin |
Clopidogrel+Aspirin
1 |
2 |
3 |
4 |
Years |
3456 |
3180 |
2522 |
1179 |
|
3426 |
3103 |
2460 |
1156 |
|
Рекомендации по профилактике тромбоэмболий при неклапанной ФП
Если больной отказывается от приема |
|
|
непрямых антикоагулянтов, или имеются |
|
|
очевидные противопоказания к их |
|
|
назначению (например, неспособность |
IIA B |
|
адекватно контролировать антикоагуляцию), |
||
|
||
а риск кровотечений низкий, показана |
|
|
комбинированная терапия аспирином 75-100 |
|
|
мг и клопидогрелом 75 мг/сут. |
|
ESC Guidelines for management of AF 2010