6 курс / Кардиология / Бокерия Л.А. Аневризмы аорты
.pdfями гомеостаза в результате операции, произведенной в условиях искусственного кровообращения, целесообразно придерживаться варианта более продленного периода между двумя операциями—
2—3 мес.
В НЦССХ им. А. Н. Бакулева за последние 10 лет было выпол-
нено 9 операций, при |
которых на1-м этапе произведено |
аорто- |
||||
коронарное шунтирование и на 2-м (через 2—4 мес) — резекция АБА. |
||||||
Все операции прошли благополучно. Приведем пример. |
|
|||||
Больной Г., 58 лет. Поступил в отделение с жалобами на |
||||||
наличие |
опухолевидного образования |
в |
брюшной |
полости, |
||
давящие |
боли за |
грудиной |
при незначительной |
физической |
||
нагрузке |
и в покое. Пульсирующее образование в брюшной |
|||||
полости |
впервые |
обнаружено4 |
года |
назад. |
Ранее перенес |
инфаркт миокарда.
При поступлении состояние больного удовлетворительное. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Систолический шум над всеми точками и обеими общими сонными артериями. Пульсация артерий сохранена на всех уровнях. При пальпации в брюшной
полости |
определяется |
пульсирующее |
опухолевидное |
образование размером 10х 15 см. |
|
|
ЭКГ: синусовый ритм 70 в мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Выраженные трансмуральные рубцо-вые изменения миокарда по передневерхушечной и перед-небоковой области и задней стенке левого желудочка. Ишемия миокарда по передневерхушечной, боковой, нижнебоковой и задней стенкам левого желудочка. Дипиридамоловая проба: положительная. Рентгенография грудной клетки: эмфизема легких, пневмосклероз. Сердце увеличено в поперечнике с признаками выраженной гипертрофии левого желудочка.
Ультразвуковой спектральный анализ: экстракраниальные отделы брахиоцефальных артерий без патологии. Ультразвуковая допплерография: магистральный кро-воток на обеих нижних конечностях. Индекс лодыжечно-го давления справа — 1,15, слева —
1,28.
147
Коронарография; |
стеноз |
|
более 75% |
в |
устье |
правой |
|
||||||||
межжелудочковой |
ветви. |
Стеноз более 70% |
в проксимальной |
|
|||||||||||
трети |
диагональной |
ветви. Огибающая |
ветвь — стеноз |
более |
|
||||||||||
70% |
в |
проксимальной трети. Из системы левой коронарной |
|
||||||||||||
артерии выявляются перетоки в дис-тальные отделы правой |
|
||||||||||||||
коронарной артерии, которая ок-клюзирована в проксимальной |
|
||||||||||||||
трети. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вентрикулография: гипокинезия передневерхушечной области |
|
||||||||||||||
левого |
желудочка. |
Фракция |
выброса — |
42%, ко-нечно- |
|
||||||||||
диастолическое давление — 18ммрт. ст. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
Аортоартериография: |
восходящая |
аорта, брахиоце-фальные |
|
||||||||||||
артерии без патологии. Дуга аорты с неровными контурами, |
|
||||||||||||||
имеется ее расширение. Аневризма нисходящей грудной аорты. |
|
||||||||||||||
Расширение супраренального сегмента брюшной аорты. Резкий |
|
||||||||||||||
стеноз чревного ствола. Аневризма инфраренального отдела |
|
||||||||||||||
брюшной аорты. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Накануне операции больному был установлен катетер Сван- |
|
||||||||||||||
Ганца в легочную артерию, проведена волеми-ческая проба, при |
|
||||||||||||||
которой обнаружен 2А тип кривой. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
Произведена операция — резекция аневризмы инфраренального |
|
||||||||||||||
отдела |
брюшной |
аорты |
с |
|
протезированием |
прямым24- |
|
||||||||
миллиметровым фторлон-лавсановым протезом; резекция нижней |
|
||||||||||||||
брыжеечной артерии с имплантацией ее в протез. |
|
|
|
||||||||||||
При |
поступлении |
в |
|
операционную |
больному |
введен- |
ни |
||||||||
троглицерин |
внутривенно |
в |
дозе0,5 |
м |
кг/кг/мин. |
Пере-жатие |
|
||||||||
аорты |
вызвало |
|
значительные |
|
|
изменения |
гемоди: -намики |
||||||||
систолический индекс уменьшился на 18,5%, У И (ударный индекс) - |
|
||||||||||||||
на 27,5%, НК л. ж. - на 47%, мощность левого желудочка — на 7%. |
|
||||||||||||||
АД |
среднее |
увеличилось |
17%,на |
ДЗ |
— |
на |
33%. |
Доза |
|
||||||
нитроглицерина |
была |
|
увеличена |
1,5дом |
|
кг/кг/мин. На |
|
||||||||
ЭКГ'изменений не было. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
На |
фоне проводимого лечения АД снизилось до |
исходного |
|||||||||||||
уровня, |
систолический индекс увеличился на7,5%. Остальные |
|
|||||||||||||
показатели |
оставались |
без |
изменений |
в |
течение |
всего |
времени |
|
пережатия. После снятия зажима с аорты все показатели нормализовались. Время пережатия аорты— 40 мин. Все контролируемые показатели ос
тавались стабильными в течение всего послеоперационного периода. На ЭКГ изменений не обнаружено. За время операции положительный баланс составил1850 мл, в течение первых суток после операции— 900 мл; всего за первые сутки—
2750мл, или 33,5 мл/кг.
На третьи сутки больной был переведен в отделение. Течение |
||||||||||
послеоперационного периода без осложнений. Существуют, однако, и |
||||||||||
другие |
виды |
оперативного |
лечения |
больных |
с |
сочетанным |
||||
поражением коронарных артерий и АБА, например одномоментная |
||||||||||
коррекция |
обоих |
пораженных |
бассейнов. В 1983 г. J. М. Garcia |
и |
||||||
соавт. описали 6 успешных одномоментных операций по своей четко |
||||||||||
аргументированной тактике. |
|
|
|
|
|
|
||||
Количество успешно производимых операций аортокоронар-ного |
||||||||||
шунтирования |
возрастает. |
Совершенствование |
хирургической |
|||||||
техники, |
анестезии |
и |
|
послеоперационного |
ухода |
позволило |
||||
значительно улучшить результаты операции и снизить летальность |
||||||||||
до 1 % и |
менее. Техника |
операции стандартизирована, |
время |
ее |
||||||
значительно сокращено, и с этих позиций одновременное проведение |
||||||||||
внесердечных хирургических процедур, особенно на периферической |
||||||||||
артериальной |
системе, |
стало |
реальностью |
и |
реальностью |
|||||
целесообразной. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хирургическая |
техника. |
Аортокоронарное |
|
шунтирование |
||||||
осуществляется |
через полную срединную стернотомию. Забор |
|||||||||
аутовен происходит во время подготовки больного к искусственному |
||||||||||
кровообращению |
(ИК). |
|
Непосредственно |
перед |
|
канюляци-ей |
больному вводят 3 мг/кг раствора гепарина и единственную канюлю |
|
||||
вводят в правое предсердие для венозного дренажа. Возврат крови в |
|
||||
организм происходит через аортальную канюлю. Кардиоплегический |
|
||||
раствор вводится трехкратно. Оксигена-тор заполняется раствором |
|
||||
электролитов. Кровь вводится в аппарат только в том случае, сли |
|
||||
предоперационный |
гематокрит |
менее35%. |
Во |
время |
ИК |
поддерживается |
температура 28—30°С. |
Холодовая |
|
||
кардиоплегическая |
остановка и |
местная |
гипотермия защищают |
миокард и используются во всех случаях.
Все дистальные анастомозы аутовен с коронарными артериями выполняют нитью пролен 6/0 непрерывным обвивным швом
149
с помощью хирургических .лупПроксимальные анастомозы -на кладывают конец в бок стенки аорты при частичном ее отжатии зажимом непрерывным обвивным швом (нить пролен 5/0). До тех пор, пока шунты полностью не подшиты, ИК не прекращается. После
отключения |
его |
и |
восстановления |
нормального |
крово-тока |
||
деканюляция |
и |
нейтрализация |
гепарина |
не |
производятся. |
||
Стернотомический разрез продолжается вниз вплоть до лона и |
|||||||
вскрывается брюшная полость. |
|
|
|
|
|||
Для протезирования аневризмы следует применять |
низкопо- |
||||||
ристые протезы, которые не требуют предварительного замачивания. |
|||||||
Техника |
операции |
|
стандартная. Проксимальный |
анастомоз |
|||
накладывают |
непрерывной |
нитью |
пролен3/0. |
Если |
используют |
бифуркационный протез, то дистальные анастомозы накладывают конец в бок нитью пролен4/0, 5/0. После окончания протезирования все зажимы снимают. Гепарин нейтрализуется протамином. Протез укрывают стенками аневризматического мешка и изолируют линию анастомозов от двенадцатиперстной кишки. Задний париетальный
листок брюшины закрывают и кишечник возвращают в брюшную полость. Только после этого производят деканюляцию, ушивание и дренирование полостей.
Преимущества комбинирования обеих операций заключаются в следующем:
—благодаря превосходному абдоминальному доступу становится ненужным отведение краев передней брюшной стенки;
—потери крови во время операции абдоминальной аневризмэктомии минимальны, поскольку кровь может быть возвращена больному через аппарат;
—если гемодинамика нестабильна или наступила сердечная декомпенсация во время абдоминальной аневризмэктомии, возможно тотчас подключение аппарата ИК, который должен быть все время наготове;
—время, затрачиваемое для комбинированной процедуры, ненамного больше, чем требуется для обычной абдоминальной аневризмэктомии.
Многие исследования свидетельствуют о том, что риск аортокоронарного шунтирования значительно возрастает у пациентов
150
пожилого и старческого возраста, к которым в большинстве своем принадлежат больные с аневризмами брюшной . аортыТак, летальность при АКШ в возрасте 65—69 лет составляет 4,5%, 70—74 года — 6,3%, старше 75 лет — 9,8%. Следовательно, риск превентивной реваскуляризации миокарда может превышать риск резекции АБА. Ситуация осложняется еще и тем, что проведение
операции |
АКШ |
сопровождается |
скачкообразными |
изменениями |
||||
гемодинамики, а использование ИК приводит к резкому повышению |
||||||||
ферментативной активности в постперфузионном периоде, что в |
||||||||
совокупности |
увеличивает |
риск |
развития |
разрыва |
аневризмы |
|||
брюшной |
аорты. |
Одномоментные |
же |
|
вмешательства, |
|||
пропагандируемые |
определенной группой авторов, более |
трав- |
матичны и, следовательно, более рискованны (Blackbourne L. Н. et al., 1994 г.). С учетом всего изложенного, еще одной из возможностей снижения послеоперационных кардиальных осложнений является
разработка |
обоснованной тактики |
лечения |
у больных с |
АБА и |
||
сочетанной коронарной патологией. |
|
|
|
|
||
Второй |
задачей |
профилактики |
КО |
является |
оценка |
риска |
предстоящего оперативного вмешательства, с целью которой создавались балльные системы, включающие различные предоперационные показатели. Объективизированная шкала кардиаль-ного риска впервые была предложена L. Goldman и соавт. в 1977 г. и ныне
с |
современными |
уточнениямиA. Detsky и |
соавт. (1986 г.) |
|
используется для прогнозирования кардиальных осложнений. |
||||
|
Шкала риска развития кардиальных осложнений |
|||
|
Фактор риска |
Количество |
||
|
очков 10 5 10 |
|||
Инфаркт миокарда в анамнезе до 6 мес |
||||
20 |
||||
Инфаркт миокарда в анамнезе более 6 мес |
10 5 |
|||
Стенокардия III ФК по СНС |
||||
Стенокардия IV ФК по СНС |
|
Нестабильная стенокардия в течение последних 6 мес
На ЭКГ ритм не синусовый
151
Эпизоды ЛЖН от 1 до12 мес Эпизоды ЛЖН |
10 |
5 |
в анамнезе вообще Тяжелое поражение |
20 |
5 |
аортального клапана Возраст старше 70 |
5 |
5 |
лет Общие нарушения гомеостаза* |
10 |
|
Эпизоды отека легких в анамнезе Отек |
|
|
легких за прошедшую неделю |
|
|
Примечание. ЛЖН — левожелудочковая недостаточность. Стенокардия по СНС (Canadian Heart Class) - класс стенокардии по Канадской классификации. * - рС>2 < 60 мм рт. ст., рСО>2 > 50 мм рт. ст., калий плазмы < 30 ммоль/л, бикарбонат плазмы < 20 ммоль/л, мочевина > 18 ммоль/л, креатинин > 260
мкмоль/л, повышение уровня трансаминаз, признаки печеночной - не достаточности.
В соответствии с набранной суммой баллов пациентов распре- |
|
|||||||||
деляют на 4 класса: класс I - 0-5 баллов, класс 11-6-12 баллов, класс |
|
|||||||||
III - 13-25 баллов, класс IV - более 26 баллов. Ретроспективная оценка |
|
|||||||||
риска КО для этих классов показала, что в I классе риск кардиальной |
|
|||||||||
смерти составляет только0,2%, а риск осложнений, опасных для |
|
|||||||||
жизни, - 0,7%. Во II классе соответственно 2 и 5%, в III классе - 2 и 11 |
|
|||||||||
%, в IV классе - уже 56 и 22%. В недавних публикациях шкалу риска |
|
|||||||||
стали |
уточнять |
еще |
и |
показателем |
|
самого |
оперативного |
|||
вмешательства. |
Резекцию |
АБА |
относят |
к |
вмешательствам |
с |
||||
наибольшим |
кардиальным |
риском(Goldman |
L, |
1994 |
г.), |
|
||||
соответственно добавляя баллы, повышающие риск: в |
классе I |
- 3 |
|
|||||||
балла, в классе 11-10 баллов, в классе III - 30, в классе IV - 75 баллов. |
|
|||||||||
Последние |
исследования |
показали |
высокую |
прогностическую |
||||||
значимость этой шкалы для прогнозирования КО. |
|
|
|
|
||||||
Пусковым моментом развития КО является само оперативное |
|
|||||||||
вмешательство. |
Анестезиологическое |
пособие |
|
оказывает - воз |
|
|||||
действие на сердечно-сосудистую систему как напрямую, так и |
|
|||||||||
опосредованно, |
через |
влияние на |
автономную |
нервную |
систему |
|
||||
(Бунятян А. А. и др., 1981 г.; Покровский А. В. и др., 1988 г.; |
|
|
||||||||
Goldman L. et al., 1992 г.). Большинство общих анестетиков облада- |
|
|
||||||||
152 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ют прямым кардиодепрессивным действием(Vanik Р. Е., Davis M. S., |
||
1968 г.). Кроме |
того, они |
уменьшают общее периферическое - со |
противление, снижая таким образом артериальное давление. Чтобы |
||
сохранить соответствующий сердечный выброс, сердечно-сосудистая |
||
система реагирует повышением частоты сердечных сокращений, что |
||
приводит к |
повышению |
потребления кислорода и нагрузки на |
миокард. Дисбаланс автономной нервной системы с выбросом
катехоламинов |
может |
приводить к |
скачкам, |
возникновениюАД |
|
||
аритмий и даже ишемии миокарда. Дополнительные влияния на |
|
||||||
сердечно-сосудистую |
систему |
оказывает |
хирургический ,стресс |
||||
волемические |
и |
электролитные |
расстройс, |
тваемпературные |
|
||
изменения, анемия (Покровский А. В. и др., 1988 г.; Goldman L. et al., |
|
||||||
1992 г.). Все |
эти неблагоприятные факторы проявляются- |
не |
|||||
стабильностью |
гемодинамики, |
что |
является |
|
непосредственной |
|
причиной кардиальных осложнений во время операции.
Однако центральное место в развитии кардиальных осложнений
занимает |
этап |
пережатия |
аорты |
и |
момент |
пуска . кровотока |
|||
Патофизиологические |
механизмы |
пережатия |
аорты |
достаточно |
|||||
хорошо изучены (Gelman S., 1995 г.). В общем виде они выражаются в |
|||||||||
следующих |
изменениях, схематично |
|
изображенных на |
.рис57. |
Увеличение постнагрузки вследствие повышения сопротивления аортальному кровотоку выражается артериальной ги-пертензией
проксимальнее |
пережатия |
и |
сопровождается |
увеличением |
|||
сократимости с повышением конечно-диастолического и конечно- |
|||||||
систолического объемов левого желудочка. |
|
|
|
|
|||
Увеличение |
преднагрузки |
обусловлено |
перераспределением |
||||
объема крови из вен дистальнее окклюзии аорты в бассейн, про- |
|||||||
ксимальный пережатию. Это изменение может быть непостоянным |
|||||||
вследствие |
возможности депонирования |
крови в |
висцеральных |
||||
сосудах, что, |
в |
свою очередь, |
зависит |
от |
множества |
факторов, |
включая общий симпатический тонус. В результате повышения пред- и постнагрузки повышается сократимость миокарда и соответственно
потребность в кислороде, что в физиологической ситуации ведет к повышению коронарного кровотока. Если же резервные возможности сердца снижены и миокард не способен к повышению сократимости, а повышение коронарного
153
Пассивный возврат из |
ПЕРЕЖАТИЕ АОРТЫ |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
бассейнов дистальнее |
|
|
|
|
|
Рост сопротивления |
||||
|
окклюзии |
|
|
|
|
|
в аорте |
|||
|
|
|
Выброс |
|
|
|
|
|||
|
|
вазоконстрикторов |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Выраженный венозный спазм |
|
|
Рост сопротивления в |
|
|||||
|
дистальнее и проксимальнее |
|
|
артериолах |
|
|||||
|
пережатия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Повышение преднагрузки |
|
Повышение |
Повышение постнагрузки |
|||||||
|
коронарного |
|||||||||
|
|
|
кровотока |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
||||||
Если коронарный кровоток и |
|
Повышение |
|
Если коронарный кровоток и |
||||||
|
сократимость не |
|
сократимости |
|
сократимость увеличиваются |
|||||
|
увеличиваются |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 57. |
Изменения центральной гемодинамики |
при |
пережатии |
||||||
аорты (по Ge/man S., 1995 г.). |
|
|
|
|
|
||||
кровотока |
|
невозможно, то |
происходит |
декомпенсация, которая |
|
||||
выражается |
в |
увеличении |
конечно-диастолического |
и |
-конечно |
||||
систолического объема и снижении фракции изгнания. Повышение |
|
||||||||
постнагрузки |
и |
конечного |
диастолического |
давления |
в |
левом |
|||
желудочке |
обусловливает |
снижение |
глобальной |
систолической |
|||||
функции |
левого |
желудочка |
и субэндокардиальной перфузии - мио |
||||||
карда, что в конечном итоге ведет к ишемии миокарда(Dunn E. et al., |
|
1976 г.; Kallman Р. О. et al., 1986 г.). Еще |
более |
катастрофичным |
||
может быть момент снятия зажима |
с |
аорты |
вследствие так |
|
называемой «деклампинг-гипотензии» (рис. |
58). |
Падение |
давления |
определяется несколькими факторами:
— прежде всего оно обусловлено гиповолемией вследствие пуска кровотока дистальнее окклюзии;
154
— вазодилатацией и ростом объема сосудистого русладис тальнее пережатия вследствие выброса тканевых медиаторов, обусловленного ишемией;
— вымыванием вазоактивных и кардиодепрессивных веществ после пуска кровотока.
Гипотензия во время снятия зажима с аорты, в свою очередь, может также приводить к снижению коронарной перфузии. В этих условиях не вызывает сомнений важность разработки обоснованных мероприятий, сводящих к минимуму неблагоприятные
|
|
|
|
|
|
Пережатие аорты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ишемия тканей . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дистальнее окклюзии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
Увеличение объема |
|
|
|
Дистальная |
Выб |
эрос |
едиаторов |
|||||
венозного русла |
|
|
|
вазодилатация |
|
|
м |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
1 |
|
|
|
|
|
V |
|
Повышение |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
проницаемости |
|
||
|
|
|
|
|
|
Снижение сопротивления в |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
мембран |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
артериолах |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1' |
|
|
\ г |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
ПУСК КРОВОТОКА |
|
Отек легочной |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ткани |
|
|
|
|
|
|
|
|
(^ |
/ / |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Снижение |
|
|
|
и вымывание ' медиаторов |
|
|
/мень |
шение |
||
|
|
сократимости А |
|
|
/ |
вну грисо |
удистого |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
т |
с |
<идкости |
|
|
|
|
|
|
|
|
\ / |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ро |
ст легочного сосудистого ^ |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
сопротивления |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-^Г |
|
|
Х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ГИПОВОЛЕМИЯ Уменьшение |
|
|
|
|
|
|
Дистальное |
|
|
венозного возврата Снижение |
|
|
|
|
|
||||
депонирование крови |
|
|
сердечного выброса |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 58. Механизмы гипотензии при пуске кровотока (по Gelman S., 1995г.).
155
последствия интра- и послеоперационных изменений гемодина-мики в плане предотвращения кардиальных осложнений.
В отделе хирургии магистральных сосудов НЦССХ была проведена работа по изучению изменений центральной гемодинамики во
время реконструктивных операций на аорте(Спиридонов А. А., Репин |
|
|||||||||
О. Е., 1991 г.). Для определения тактики инфузионной терапии во |
|
|||||||||
время |
операции |
и |
в |
ближайшем |
послеоперационном |
периоде |
||||
больным проводили волемическую пробу по следующей методике: за |
|
|||||||||
14—16 ч до операции больному под контролем монитори-рования |
||||||||||
показателей |
центральной |
гемодинамики(катетер |
Сван-Ганца) |
|||||||
производилась быстрая инфузия растворов(полиглюкин, 5%-ный |
|
|||||||||
альбумин, Рингер-лактат, |
физиологический |
раствор). |
Для |
каждого |
||||||
конкретного больного строили кривую функции |
левого |
желудочка |
||||||||
путем |
откладывания |
значений |
сердечного |
индекса |
напротив |
|||||
соответствующего ему давления заклинивания. |
|
|
|
|||||||
Были условно выделены три типа кривых: |
|
|
|
|
||||||
I тип — каждое |
повышение давления |
заклинивания |
сопровож- |
|||||||
дается повышением сердечного индекса; |
|
|
|
|
||||||
II |
тип — |
повышение |
давления |
заклинивания |
сопровождается |
увеличением сердечного индекса до определенного уровня, по достижении которого дальнейшая инфузия жидкости не приводит к увеличению сердечного выброса, либо наблюдается снижение его;
III тип — повышение давления заклинивания не приводит к увеличению сердечного индекса либо сопровождается снижением его.
Таким образом, проведение волемической пробы с учетом выявленных особенностей позволяет не только оценить коронарный резерв, но и выявить скрытую сердечную недостаточность и предсказать возможные изменения центральной гемодинамики на основных этапах операции.
Изучение гемодинамики на основных этапах операции позволило прийти к выводу, что пережатие аорты выше почечных артерий и чревного ствола увеличивает постнагрузку на50—80% и приводит к ухудшению контрактильной способности миокарда. Выраженность изменений контрактильности зависит не только
156