5.11.6. Образец заполнения формы заявления-анкеты на комплексное страхование ипотеки(используется для любого договора)

З ОбразецАявление-анкета на комплексное страхование ипотеки

Прошу заключить со мной комплексный договор страхования ипотеки на нижеприведенных условиях (отмечаются нужные варианты «V» или «Х», заполняются все свободные поля заявления-анкеты):

1. Страхователь:

1.1. Фамилия, имя, отчество:	Петров Иван Федорович
1.2. Дата рождения:	25 / 04 / 1960	1.3. Пол	мужской, женский
1.4. Паспорт:	Серия 46 08 № 707345 выдан ОВД «Хорошевский» г. Москвы 12.09.2002 г.
1.5. Адрес регистрации:	Г. Москва, Ленинградский проспект, д. 45, кв. 98
1.6. Телефон/факс:	936 – 75 –04
1.7. Место работы:	КБ «Интеграл» (ООО)

2. Выгодоприобретатель:

2.1. Полное наименование:	Коммерческий Банк «Интеграл» (Общество с ограниченной ответственностью)
2.2. Местонахождение (юр. адрес):	105066, Москва, Денисовский пер. д. 13 стр. 1
2.3. Почтовый адрес:	105066, Москва, Денисовский пер. д. 13 стр. 1
2.4. Банковские реквизиты:	ИНН 7718103767
	р/с	В Отделении №2 Московского ГТУ Банка России
	к/с 30101810000000000768	БИК 044585768
2.5.Телефон/факс:	(095) 795-07-60
2.6.Номер и дата кредитного договора:	№ ДКФ-3/04 от 07 / 07 /2004
2.7. Номер и дата договора залога (ипотеки, купли-продажи):	№ ДЗФ-3/04 от 07 / 07 /2004
2.8. Сумма и срок кредита:	40 000 долларов США, 10 лет

3. Условия страхования

3.1. ВИДЫ СТРАХОВАНИЯ	СТРАХОВАЯ (ДЕЙСТВИТЕЛЬНАЯ) СТОИМОСТЬ (рубли/доллары США/евро)	Страховая сумма (рубли/доллары США/евро)
страхование имущества	104 000 долларов США	45 600 долларов США
титульное страхование		45 600 долларов США
страхование гражданской ответственности		45 600 долларов США
3.2. Порядок выплаты страхового возмещения при неполном имущественном страховании		возмещение по «первому риску» «пропорциональное» возмещение
3.3. Срок страхования: (кол-во месяцев, 1 год, более года)		10 лет

4. Описание имущества, заявляемого на страхование

4.1.Имущество, заявляемое на страхование		квартира		строение
4.2. Адрес	Индекс:	132 215	Индекс, область:
	Город:	Г. Москва	Район, с/о:
	Улица:	Ленинградский проспект	Город, поселок, деревня, с/т:
	Дом, корп.:	д. 45	Улица:
	Квартира:	кв. 98	Дом, участок:
4.3. Информация о квартире:
4.3.1. Общая площадь, кв.м.		81	4.3.2. Количество комнат	3
4.3.3. Дом старше 30 лет или новостройка (до 3-х лет эксплуатации)				да, нет
4.3.4. В доме деревянные перекрытия				да, нет
4.3.5. Квартира находится на первом или последнем этаже				да, нет
4.3.6. Квартира сдается в аренду				да, нет
4.3.7. В квартире есть работающая система видеонаблюдения или на входе в подъезд – консьерж				да, нет
4.3.8. Квартира оснащена работающей охранной сигнализацией с выводом на пульт вневедомственной охраны или охранной фирмы				да, нет
4.3.9. Квартира оборудована работающей пожарной сигнализацией				да, нет
4.4. Информация о строении:
4.4.1. Общая площадь, кв.м.			4.4.2. Год постройки
4.4.3. Материал стен		Брус Бревно Кирпич Каркасно-щитовые Иное
4.4.4. Временное проживание					да,нет
4.4.5. В строении имеются источники открытого огня (печь, камин)					да,нет
4.4.6. Строение сдается в аренду					да,нет
4.4.7. В строении установлена входная металлическая дверь и/или решетки на окнах (1 этаж)					да,нет
4.4.8. Строение оснащено работающей охранной сигнализацией с выводом на пульт вневедомственной охраны или охранной фирмы либо в строении (на участке) присутствует постоянная физическая охрана					да,нет
4.4.9. Строение оборудовано работающей пожарной сигнализацией					да,нет
4.5. Общая информация (заполняется и для квартиры, и для строения)
4.5.1. Наличие и состояние коммуникаций и сетей:		Электропроводка	хорошее нормальное неудовлетворительное нет
		Водопроводная сеть	хорошее нормальное неудовлетворительное нет
		Отопительная система	хорошее нормальное неудовлетворительное нет
		Канализационная система	хорошее нормальное неудовлетворительное нет
		Газовая сеть	хорошее нормальное неудовлетворительное нет
4.5.2. Информация о проведении переоборудования в страхуемой квартире или строении			переоборудование проводилось переоборудование не проводилось