244

5. Стресс-провоцированные аддиктивные расстройства.

Литературные данные показывают, что у военнослужащих, в период ведения ими боевых действий, наряду с увеличением числа пограничных психических расстройств и ростом агрессивности происходит нарастание частоты алкоголизации и употребления других доступных на данном ТВД психоактивных веществ (ПАВ). Опыт локальных войн и вооруженных конфликтов, в которых принимали участие граждане нашей страны, подтверждает правильность этого мнения.

5.1. История изучения и терминология.

Еще в средние века некоторые военачальники давали своим солдатам перед боем наркотики (преимущественно гашиш), чтобы тем было легче убивать других и умирать самим. Кстати слово assassin, означающее по-английски и по-французски «убийца», произошло от «haschischin», т.е. «начиненный гашишем». «Гашишинами» называлась одна из арабских воинских сект [Годфруа Ж., 1982; Les antres…, 1992].

Изучение проблемы злоупотребления психоактивными веществами военнослужащими воюющих армий началось с момента зарождения военной психиатрии. В период русско-японской войны алкоголизм и алкогольные психозы заняли ведущее место (почти 51%) в структуре психической заболеваемости солдат и офицеров, оттеснив на второй план преобладавшие в мирное время "неврастенические психозы". Из 1350 душевнобольных офицеров треть перенесли алкогольные психозы. У солдат же алкогольные заболевания по частоте вышли на второе место после эпилепсии [Глекель М.С., 1941]. Уже тогда было замечено, что алкогольные психозы чаще наблюдались в тыловых частях. В действующих частях преобладал неврастени­ческий психоз, которых там отмечался в 8 раз чаще (16,6%), чем в тыловых [Озерецковский А.И., 1905, 1906]. Число больных алкоголизмом возрастало по мере затягивания войны и падения ее популярности среди населения. В результате, процент алкогольных психозов за второй год русс­ко-японской войны увеличился с 30,9% до 40,5%, в том числе в действующих частях - с 9,2% до 18,8%. Высокая частота забо­леваний алкогольного генеза объяснялась "почти полным бездействием войск", "потребностью подбодрить нервную систему", "заливанием горя" [Автократов Н.М., 1906; Бехтерев В.М., 1914/1915; Глекель М.С., 1941; Озерецковский А.И., 1905; 1906; Шайкевич М.О., 1907; Юрман Н.А., 1915]. Среди причин смертности от несчастных случаев в русской армии преобладали отравления ханшином (китайской водкой) [Каминский Л.С., Новосельский С.А., 1947; Якубович Л.Ф., 1907]. Обобщая опыт войны, В.М. Бехтерев (1914/1915) сделал вывод, что возрастание уровня психических расстройств в действующей армии в немалой степени было связано с резким ростом наркологической патологии.

В первую мировую войну проблема алкоголизации особенно остро стояла в немецкой и французской армии. Так, алко­гольные психозы в Кенигсбергской психиатрической клинике составили 21,5%, из которых острых психозов было 5,5% и слу­чаев хронического алкоголизма - 16% [Глекель М.С., 1941]. Отмечалось появление тяжёлого "острого алкоголизма", нередко со смертельным исходом [Добротворский Н.М., 1919; Charon R., 1915; Chavigny P., 1915; Milian G., 1915]. Р. Шарон (R. Charon, 1915) даже считал, что "алкоголизм является главной и непосредственной причиной душевных заболеваний на войне". В русской армии в годы первой мировой войны алкогольных психозов почти не встречалось, что было связано с введением в 1914 году «сухого закона». Зато участились отравления суррогатами алкоголя и случаи морфинизма, число которых еще более возросло в годы Гражданской войны в России [Глекель М.С., 1941; Рончевский С.П., 1941; Суханов С.А., 1915]. В Европе во время первой мировой войны чрезвычайно распространился кокаинизм [Staehelin E., 1967].

Статистических данных о частоте злоупотребления спиртным, алкоглизме и алкогольных психозах в Красной Армии во время ВОВ нам обнаружить не удалось. Однако общеизвестно, что спирт на фронте выдавался в качестве «наркомовского пайка» и даже был прозван бойцами "антибомбином". Некоторые видные психиатры рекомендовали назначать приём умеренных доз алкоголя перед боем – в целях профилактики психогенных шоковых реакций [Краснушкин Е.К., 1945]. Изредка встречавшиеся случаи морфинизма объяснялись врачебными назначениями наркотиков для уменьшения боли вследствие ранений и соматических заболеваний [Стрельчук И.В., 1956]. Вместе с тем, данные по армии США периода второй мировой войны свидетельствуют о большом количестве военнослужащих, прибегавших к приему алкоголя и наркотиков. С войной связывают и прокатившуюся тогда в ряде западных стран эпидемию героиновой наркомании [Staehelin E., 1967].

Во время войны в Корее злоупотребляли наркотиками или алкоголем от 30 до 45% американских солдат [Некоторые…, 1956]. В начале войны во Вьетнаме психические расстройства составляли только 5% от числа боевых санитарных потерь. Однако в последующем, когда среди военнослужащих распространилась наркотизация, этот показатель возрос до 60% [Price H.H., 1984]. Из состава американского экспедиционного корпуса в Индокитае ежегодно увольнялись как "неизлечимые наркоманы" до 2 тыс. военнослужащих [Фролов Б.С. с соавт., 1977]. От 50 до 90% солдат употребляли марихуану эпизодически, 10-20% - ежедневно. Из них от 10 до 30 % имели наркотический опыт в довьетнамском периоде [About…, 1970; Holloway H.C., 1974; Kaplan J.H., 1971; Vietnam…, 1969]. После того, как осенью 1970 г. Южный Вьетнам был внезапно наводнён высокоочищенным героином, легкодоступным по цене и возможности приобретения, был зарегистрирован рост числа смертей, связанных с его злоупотреблением, в том числе от передозировок [Жуков Г.А., 1973; Baker F.L., 1971]. Процент наркотизирующихся увеличивался по мере продолжительности службы во Вьетнаме. По данным Министерства обороны США героин употребляли около 10% комбатантов. Из 25 тысяч потребителей героина наркоманами являлись около полутора тысяч. По данным анонимных опросов, 16 % солдат принимали героин эпизодически, 10 % – более 10 раз в месяц и 4 % – ежедневно [Жуков Г.А., 1973; Baker S.L., 1972; Jaffe J.H., 1971]. Основными потребителями наркотиков были молодые солдаты в возрасте от 18 до 23 лет. Среди офицеров таковыми являлись от 10 до 20 % [Holloway H.C., 1974]. Однако реальная распространенность наркотизации оставалась неизвестной в связи с тем, что военнослужащие, употреблявшие ПАВ, часто увольнялись из армии в административном порядке [Kormos H.R., 1978]. Злоупотребление алкоголем и наркотиками даже спустя многие годы после войны широко распространены среди ветеранов. Установлено, что многие из них длительное время используют спиртное в качестве снотворного [Feinstein A. et al., 2002].

Проблема роста аддиктивных расстройств среди военнослужащих достаточно остро стояла и во время военных действий французских войск в Алжире в 1954-1962 годах [Lefebvre P., 1986], в частях португальской морской пехоты, действовавших против освободительных сил в Гвинее-Биссау в 1964-1968 годах [Pereira O.M., 1978], в британских войсках в ходе фолклендского конфликта [Price H.H., 1984], у участников войны в Ливане 1975-1987 гг. [Baddoura C., 1990]. Высокий уровень злоупотребления ПАВ, выявленный среди солдат американских подразделений, развернутых в зоне военных действий в Персидском Заливе, ещё более возрос после возвращения их на родину [Rothberg J.M. et al., 1994; Sutker P.B. et al., 1994].

По мнению ряда авторов, употребление ПАВ позволяло комбатантам временно справляться с психологическими проблемами и вносило вклад в сравнительно низкую частоту психических заболеваний в американской армии в годы войны во Вьетнаме [Jones F.D., Johnson A.W., 1975; Panzarella R.E. et al., 1978; Solomon G.F., 1971]. Со слов солдат, прием наркотиков помогал им освободиться от напряжения, облегчал существование на войне [Stanton M.D., 1972; Lifton R.J., 1973; Horowitz M.J., Solomon G.F., 1975] и становился стратегией совладания с боевым стрессом [Nace E.P. et al., 1978].

С точки зрения А. Перконига (Perkonigg A. et al., 2000), алкоголизм и другие формы зависимости, действительно, по крайней мере, не увеличивают вероятность развития иных стрессовых расстройств. В другом исследовании отмечается, что даже тяжелое пьянство может не приводить к серьезной профессиональной дисфункции в боевой обстановке, однако оно увеличивает риск долговременных медицинских проблем. В частности, среди военных журналистов, многократно освещавших события разных войн, уровень употребления алкоголя превосходил соответствующие показатели контрольной группы в два раза у мужчин и в три раза у женщин. Число злоупотреблявших спиртными напитками мужчин было в три раза больше, а женщин – в семь раз больше. Вместе с тем распространенность алкогольной зависимости среди военных журналистов не превышало показателей американской популяции [Feinstein A. et al., 2002]. Эти данные подтверждают мнение о стресспротективном действии алкоголя и свидетельствуют в пользу того, что обращение к спиртному представляет собой своеобразный вид реактивных состояний.

Изучение опыта военной психиатрии показывает, что злоупотребление ПАВ и зависимость от них представляет собой самостоятельную проблему современной войны [Литвинцев С.В., 1994; Снедков Е.В., 1997]. Выяснение клинического течения и факторов злоупотребления ПАВ на ТВД представляется важным с различных точек зрения. Во-первых, употребление наркотиков существенно снижает боеспособность личного состава, во-вторых, больные токсикоманиями и наркоманиями, деморали­зуясь в силу своего болезненного состояния, совершают массу антисоциальных и криминальных поступков, в третьих, алкоголизм и наркомания занимают существенное место среди причин санитарных потерь и, кроме того, катамнез данной категории чаще всего свидетель­ствует о выраженной социальной дизадаптации.

Для обозначения наличия ситуационной психической зависимости и поисковой активности в отношении ПАВ до того, как от них сформировалась физическая зависимость, используется понятие «аддиктивное поведение». Его считают одной из форм деструктивного поведения [Короленко Ц.П., 1991; Личко А.Е., 1985]. Существует взгляд на аддиктивное поведение как на разновидность патохарактерологических реакций [Эйдемиллер Э.Г. с соавт., 1989].

Термин «аддиктивные расстройства» пришел к нам из американской медицинской литературы [Khantzian E.J., 1985]. Происходит он от английского слова «addiction» - склонность, пагубная привычка, наркомания и объединяет в общую клинико-динамическую группу нарконаправленный вариант поведения (злоупотребление различными ПАВ без формирования зависимости) и наркологические нозоформы (как результат трансформации аддиктивного поведения в болезнь) [Личко А.Е., Битенский В.С., 1991]. Семантика термина дает возможность обозначить им весьма распространенное социальное явление, сопровождающее многочисленные войны, этнические конфликты, политические и социально-экономические потрясения ХХ столетия. Аддиктивные расстройства в условиях боевой обстановки представлены преимущественно донозологическими формами злоупотребления (аддиктивное поведение), что подтвердило и наше исследование.

По мнению ряда ученых, аддикция возникает как вторичный симптом по отношению к невротическим и аффективным расстройствам, а основным механизмом развития зависимости является бессознательное стремление к самоизлечению от них [Бехтель Э.Е., 1986; Khantzian E.J., 1985; Rondepierre C., Ades J., 1985; Smail P. et al., 1984]. Имеются данные, что в народностях, в которых употребление алкоголя или других ПАВ не распространено, значительно выше уровень невротических расстройств [Максимова Н.Ю., 1996; Сидоров П.И., 2001].

Наркотизация рассматривается как процесс выработки совладания со стрессом, в котором ПАВ выполняет роль своеобразного стресс-протектора, купирующего тревогу и позволяющего «уйти от реальности», обусловливая тем самым мотивацию его приема [Китаев-Смык Л.А., 1983; Кокс Т., 1981; Короленко Ц.П., 1978, 1991; Попов Ю.В., 1994; Софронов А.Г., 1995а; Angst 1986; Blatt S.J. et al., 1984; Lazarus R.S., 1977; Wills T.A., 1990]. По мнению П.И. Сидорова (2001) «люди, столкнувшиеся с невозможностью изменить свое отрицательное эмоциональное состояние продуктивным путем и не имеющие эффективных способов психологической защиты, оказываются перед выбором: невроз или употребление токсикантов». Однако риск формирования зависимости особенно высок у лиц, имеющих предрасположенность [Сидоров П.И., 2001]. Путем «фармакотоксической регрессии» как средства психологической защиты личность находит выход из невыносимой, мучительной действительности [Антонян Ю.М., Гульдан В.В., 1991]. Известно, что алкоголь, опиаты и каннабиоиды, включаясь в психофармакологические механизмы, оказывают отчетливый анксиолитический эффект [Hagnell O. et al., 1986; Hollister L.E., Overall J.E., 1975; Sethi B.B. et al., 1986; Weller R.A. et al., 1984].

Предполагается, что пограничная психическая патология связана с врожденным или приобретенным дефицитом противотревожных, эйфоригенных, антиноцицептивных и других лигандов ЦНС, имеющих стресс-протективные функции. В этих случаях наркотик выступает и как средство, компенсирующее медиаторный дефект [Решетников М.М., 1995; Софронов А.Г., 1995а; Southwick S.M. et al., 1994]. Острота конфликта снимается не только на время фармакологического действия ПАВ, но и на определенный период после него – за счет переоценки значения психотравмирующих факторов [Бехтель Э.Е., 1986].

Трансформация аддиктивного поведения в алкоголизм и наркоманию во многом зависит от наркогенности вещества и частоты его приемов. Вместе с тем, некоторые исследователи подчеркивают важную роль преморбидных личностных девиаций: некоторых типов расстройств личности, отсуствия социально направленных интересов, преобладания гедонистической установки, дефектов воспитания [Генайло С.П., 1990; Личко А.Е., Битенский В.С., 1991; Морозов Г.В., Боголепов Н.Н., 1984; Стрельчук И.В., 1956; Halikas J.A., Rimmer J.D., 1974]. Другие авторы наиболее значимыми личностно-психологическими факторами считают малую устойчивость к стрессу, сниженную приспособляемость, неадаптированность, высокий уровень тревоги и депрессии [Алексеев Б.Е., 1992; Иванова Т.В., 1991а; Короленко Ц.П., 1991; Blatt S.J. et al., 1984; Hagnell O. et al., 1986; Smail P. et al., 1984; Staehelin E., 1967]. Риск увеличивается при встрече с психотравмирующими ситуациями. Вызванное ими переживание смыслоутраты, разрушение личностной структуры сопровождается изменением ценностной ориентации с доминированием деструктивных механизмов обусловливания потребностей. Определенные изменения личности, таким образом, происходят уже на донозологическом этапе [Алексеев Б.Е., 1992; Бехтель Э.Е., 1986; Короленко Ц.П., 1991; Франкл В., 1990]. Их ведущие признаки – искажение структуры самосознания, деформация межличностных связей, нарушение механизмов социальной перцепции [Алексеев Б.Е., 1992; Иванова Т.В., 1991; Ялтонский В.М., Сирота Н.А., 1991; Ялтонский В.М. с соавт., 1992].

В структуре санитарных потерь психиатрического профиля в Афганистане аддиктивные расстройства заняли второе место после реактивных состояний и составили среди рядовых 31,1% (гашишная, опийная и полисубстантная форма аддикции), среди офицеров и прапорщиков – 35,2% (алкоголизм, алкогольные психозы, так называемое «привычное пьянство»). Уровень их в ходе войны ежегодно возрастал. Аддиктивные расстройства у военнослужащих 40-й армии представлили собой большую и неожиданную для медицинской службы проблему, так и не решенную в полном объеме за годы войны [Литвинцев С.В., 1994]. Длительное течение войны в Афганистане способствовало росту числа военнослужащих, злоупотребляющих ПАВ. Например, в 1980 году случаев употребления наркотиков военнослу­жащими срочной службы зарегистрировано не было. В 1981 году появились единичные указания на употребление героина и гаши­ша. В 1982 году лечилось уже 14 человек, в 1983 году таковых официально зарегистрировано было около 200, а через психиат­рическое отделение 650 военного госпиталя в Кабуле прошло уже 50 человек.

Обеспокоенность командования масштабами наркотизации среди личного состава возникла лишь на 3-й год афганской войны, когда представительство наркоманов в статистике преступлений, самоубийств, попыток контрабанды наркотиков в Советский Союз стало совершенно очевидным. Так, в 1982-1983 гг. в 40-й армии было со­вершено 76 преступлений на почве употребления наркотиков, в том числе 9 хищений медицинских наркотических препаратов. За это же время в противозаконном приобретении, хранении, сбыте и контрабанде наркотиков было уличено 97 человек. В 1984 году, по данным политического отдела, насчитывалось 975 человек, употреблявших наркотики, по учету меди­цинской службы их было 500-700, а по данным особого отдела – свыше 1300 человек. При этом нуждались в проведении наркологичес­кого лечения 15-20% от этого числа. Однако в лечебных учреждениях 40-й армии в этом году лечилось всего 48 больных наркоманией, из них лишь пятеро страдали гашишной формой, остальные злоупотребляли героином.

К концу 1985 года в медицинскую службу армии поступили официальные списки, включавшие 232 человека, употребляющих наркотики (на 20% меньше, чем в 1984 году). Учтенные данные политотдела также указы­вали на уменьшение числа лиц, употребляющих наркотики на 35,2% (632 против 975 в 1984 году). На стационарное ле­чение в психиатрическое отделение 650 военного госпиталя поступило лишь 25 человек, страдающих наркоманиями. Этому были две причины. Первая, и основная, заключалась в сокрытии истинных масштабов наркомании; вторая – злоупотреблявших наркотиками нередко лечили в медицинских пунктах частей и батальонах соединений, нередко не сопровождая это соответствующим медицинским учетом.

Проблеме распространения наркотиков в дальнейшем посвящались многочисленные приказы, директивы, инструкции, военные советы и совещания руководящего состава армии, требовавшие вести решительную борьбу с этим явлением и своевременно выявлять военнослужащих, употребляющих наркотики. Однако попытки решить данную проблему директивным методом на деле оказывались тщетными.

Начиная с 1985 года, психиатрами объединения стал нас­тойчиво внедряться принцип учета лиц, употребляющих наркоти­ки по следующим градациям: "имеющие однократный контакт"; "эпизодическое употребление"; "систематическое употребле­ние"; "наркомании с развернутой клинической картиной". Несомненное несовершенство этой градации объяснялось недостатком теоретических знаний и наличия практического опыта в области наркологии не только у войсковых врачей, но даже у самих психиатров. Однако такая градация позволяла маскировать наркологическую ситуацию. В частности, политработниками на местах запрещалось направ­лять в вышестоящие инстанции сведения о лицах, замеченных в однократном или эпизодическом употреблении наркотиков.

К тому же деятельность политорганов была поставлена таким образом, что командирам, подававшим приближенные к истинному положению дел сведения о лицах, замеченных в употреблении наркотиков, ставилась в вину «слабая работа с личным составом по пресечению наркомании». Это, безусловно, сказывалось на итоговых оценках вверенной офицеру части, на возможности получения наград и на его личных служебных перспективах. Поэтому учетные данные о лицах, употребляющих наркотики, и пос­тупающие как в медицинскую службу, так и в политический от­дел армии, были всег­да намного ниже реальных показателей. Однако даже такие официальные данные, несомненно, отражали неуклонное возрастание этой проблемы и указывали на необходимость поиска ее решения.

Политика, направленная на сокрытие остроты проблемы наркомании у советских военнослужащих, привела к тому, что в 1986 году число лиц, состоящих на ме­дицинском учете по поводу употребления наркотиков в частях и соединениях армии, снизилось до 232 человек. В 1987 году их число уменьшилось до 227, а в 1988 году - до 190, причем из них лишь 5-7% состав­ляли "имеющие однократный контакт", остальные злоупотребляли наркотиками систематически.

В то же время, как уже указывалось, относительно независимый от политаппарата особый отдел 40-й армии уже в 1984 году имел на своем оперативном учете свыше 1300 военнослужащих, употреблявших наркотики. Более того, анонимное анкетирование, проведенное нами в 1986 году на массиве 1500 воен­нослужащих срочной службы, показало, что каждый четвертый из них (25,4%) к концу службы в Афганистане приобретал наркотический опыт. Причем в том же году число лечившихся в психиатрическом отделении 650 военного госпиталя по поводу наркомании составило 39 человек. К уголовной ответствен­ности за совершение преступлений на почве наркомании было привлечено 24 и осуждено 15 военнослужащих 40-й армии. Аналогичная тенденция, несмотря на все усилия, продолжала иметь место вплоть до вывода советских войск из Афганистана.

Сложившаяся ситуация побудила развернуть в 1984-1985 годах в медицинских пунктах полков, в отдельных медицинских ротах и батальонах по 3-4 койки для лечения военнослужащих, злоупотреблявших наркотиками. Но это не дало и не могло дать положительного эффекта, так как войсковые врачи и врачи этих подразделений из-за отсутствия у них соответствующих знаний не умели ни диагностировать, ни лечить аддиктивные расстройства. К тому же технических средств диагностики наличия наркотических соединений в биологических средах организма в распоряжении войсковой медицинской службы, как и прежде, не было. В составе 650 военного госпиталя в 1985 году были развернуты два 20-коечных отделения, одно из них условно наркологическое. Тогда же в штат трех мотострелковых дивизий было введено по одной должности психиатра. Однако уже в 1986 году чтобы не привлекать внимания общественности к тому, что военнослужащие в Афганистане лечатся по поводу наркомании, эти два отделения были соединены в одно со штатом из трех врачей. Одна должность психиатра была сокращена. Уже тогда стало ясно, что для поиска путей профилактики аддиктивных расстройств в условиях боевой обстановки, изменения создавшейся ситуации в лучшую сторону необходим всесторонний научный анализ этого явления. Но последний стал проводиться только после окончания войны. Хотя и здесь выводы, сделанные учеными, были позже проигнорированы.

Отчасти по этой причине тенденция к возникновению большого числа аддиктивных расстройств не замедлила проявиться сразу в ходе боевых действий в Чечне. Уже в первой контртеррористической операции (КТО) начатой в декабре 1994 года и, особенно, во время боев в городе Грозном в январе-феврале 1995 года почти у всех участников боевых действий наблюдалось систематическое употребление алкоголя. Реже, но встречались случаи употребления конопли, а также промедола и антидотов фосфороорганических отравляющих веществ из индивидуальных аптечек убитых. Прием последних иногда приводил к развитию интоксикационных психозов, сходных по патогенетическим механизмам и клиническим проявлениям с атропиновыми делириями. Практически все аддикты прием одурманивающих веществ мотивировали стремлением снять внутренне напряжение, «на время забыться», отмечая при этом отсутствие на фоне интоксикации собственно эйфорического эффекта и преобладание симптомов оглушенности с притуплением чувства страха. Еще раз подчеркнем, что уроки войны в Афганистане при планировании медицинского обеспечения войск во время первой КТО в Чечне не были учтены, система организации психиатрической помощи участникам боевых действий как таковая отсутствовала.

Скорее всего, ввиду относительной непродолжительности пребывания военнослужащих в боевой обстановке на начальном этапе первой КТО в Чечне (1994-1996 гг.) злоупотребление ПАВ не достигало уровня формирования патологического влечения к ним. Прием спиртного большинством военнослужащих воспринималась как естественный способ снятия стресса, своего рода вариант «ситуационной нормы». По этим причинам злоупотребление ПАВ военнослужащими в Чечне, кроме случаев, повлекших развитие интоксикационных психозов, не служило основанием для направления их на этапы медицинской эвакуации.

Материалом для изучения аддиктивных расстройств послужили, прежде всего, наблюдения за военнослужащими в Афганистане. Это объясняется разнообразием форм аддикции, наблюдавшейся среди солдат и сержантов, проходивших службу в 40-й армии, тогда как у военнослужащих, воюющих в Чечне, в основном, распространено традиционное для России злоупотребление алкоголем. С учетом общности патогенеза различных форм зависимости [Алексеев Б.Е., 1992; Анохина И.П., 2002] анализ аддиктивных расстройств проведен нами на примере злоупотребления наркотиками (проанализирован 221 случай).