Боевая психическая травма / 1. Осн.положеня / осн полож 19.8.04

34

1. Основные понятия и методологические подходы

В структуре боевой психической патологии в армии США во 2-ю Мировую войну реактивные состояния составили 71% [Александровский Ю.А. с соавт., 1991], в войсках Западного фронта Красной Армии за первый год Великой Отечественной войны – 48%. В Афганистане данный показатель составил 69% среди военнослужащих срочной службы и 65% - среди офицеров и прапорщиков. В период 1-й контртеррористической операции в Чечне (1994-1996 гг.) во время интенсивных боев встречаемость реакций боевого стресса (РБС), включая их предболезненные формы без полной утраты боеспособности, среди военнослужащих федеральных войск достигала 73% (надо посмотреть – по-моему, даны другие цифры), при этом их нозоспецифичные формы в боевой обстановке возникали относительно редко [Литвинцев С.В., 1994; Снедков Е.В., 1992, 1997]. Данные ряда других исследований, проводимых на материале последних войн, показывают, что РБС составляют 30-40% от всех санитарных потерь [Снедков Е.В., 1997].

Надо сказать, что несмотря на длительную историю изучения психических расстройств боевой обстановки, до сих пор имеется много нерешенных проблем, связанных с оценкой их величины и структуры у комбатантов, диагностикой, лечением, реабилитацией и организацией психиатрической помощи этой категории лиц как непосредственно на театре военных действий, так, кстати, и на последующих путях медицинской эвакуации.

Анализ научных исследований, проводимых в этой области разными авторами, показывает, что установленные диагностические критерии посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) и предпринимаемые попытки их уточнения как за рубежом, так и в России, вряд ли можно считать абсолютно верным и единственным направлением на пути теоретической разработки последствий психической травматизации человека на войне. На наш взгляд, американские психиатры, внеся ПТСР в диагностическую рубрику своей классификации болезней (DSM-IV), ничего нового не совершили, поскольку они просто-напросто «открыли» то, что еще в 1913 году очень четко сформулировал K.Ясперс. Следует подчеркнуть, что разработанные им и уточненные позднее другими, в том числе отечественными психиатрами [Kardiner A., 1941; Сухарева Г.Е., 1945; Гуревич М.О., 1949; Фелинская Н.И., 1965] критерии диагностики реактивных состояний на несколько десятилетий предвосхитили описание многих признаков ПТСР.

Кроме того, в современных классификациях, включая МКБ-10, не приводится диагностическое значение тех или иных симптомов ПТСР, отсутствует соотнесение их в группы (симптомокомплексы) и, следовательно, не раскрыт общий механизм развития, не упоминается вполне очевидное на практике многообразие вариантов этих расстройств, а установление диагноза строится на простом арифметическом подсчете признаков и соответствии принятым «по умолчанию» срокам формирования патологии. И вместе с тем, признание диагноза ПТСР позволило во многом по-новому осветить проблему отсроченных реакций на стресс, что уже само по себе придало данной проблеме особую дополнительную значимость хотя, к сожалению, как сказано выше, и одновременно оставило в тени описанные ранее реактивные состояния.

Таким образом, несмотря на явные недостатки, содержащиеся в обозначении посттравматического стрессового расстройства, выделенного в группе пограничных психических расстройств или тревожных расстройств в соответствии с классификациями DSM-III-R (1987), DSM-IV (1994) и МКБ-10 (1998), уже само по себе международное признание ПТСР как особого болезненного расстройства, имеющего самостоятельную диагностическую рубрику, стало важнейшим достижением современной психиатрии.

С другой стороны, обозначенные в приведенных классификациях диагностические критерии ПТСР, совершенно не являются специфичными для психических нарушений при том или ином варианте стресса. Они позволяют лишь оценить наличие постстрессовых расстройств вообще, а не боевых стрессовых расстройств (БСР) или боевых ПТСР (combat-related PTSD) в частности.

Первым и необходимым критерием диагностики ПТСР признается наличие исключительного по своей опасности психотравмирующего агента. Но при этом не всегда учитывается тот факт, что многим психическим заболеваниям, в том числе эндогенным, нередко предшествуют психические травмы, поэтому механистическая установка врача лишь на выявление причинно-следственной связи, исходящая из принципа post hoc ergo propter hoc (после того – значит по причине того), может явиться грубой логической и фактической ошибкой, способствующей вынесению неверного диагностического суждения. К тому же среди клинических критериев ПТСР преобладают по существу содержательные (сюжетные) особенности психопатологических переживаний, которые обычно становятся следствием оставшихся за скобками структурных, осевых расстройств. Поэтому, несмотря на то, что данный диагноз, суть которого изначально была разработана и как бы выстроена на основе изучения психической патологии у ветеранов войн и в представлениях многих практических врачей до сих пор её и подразумевающей, далеко не в полной мере разрешает проблему выявления и воссоединения в единое целое всех тех нарушений, которые охватывает диагностическое понятие: «Боевая психическая травма» («БПТ»); более того, это понятие вообще остается за рамками современного классифицирования психических расстройств. В первую очередь, это обусловлено тем, что на сегодняшний день нет даже общепринятого определения самой БПТ, а понимание ее патогенеза неоднозначное и вызывает массу дискуссий.

Среди обстоятельств, затрудняющих и осложняющих определение места БПТ среди других психических расстройств, а также причин ее возникновения и формирования, систематизацию и классифицирование вообще любых психических нарушений, возникающих в боевой обстановке, на наш взгляд, можно выделить следующие:

• комплексный характер боевого стресса, включающий в себя множество факторов, оказывающих патогенное влияние разной степени интенсивности и длительности, при этом каждый из них и в отдельности способен привести к вполне определенным психическим расстройствам;

• наличие разнородных патогенных факторов, одновременно или почти одновременно запускающих различные патогенетические механизмы, и формирование вследствие этого совершенно разных по своей природе психических расстройств, которые при этом оказывают взаимовлияние, тем самым искажая или осложняя клинику и течение друг друга.

• отсутствие ясности в понимании всей совокупности физиологических и патофизиологических механизмов, влекущих за собой появление психологических изменений и психопатологических расстройств;

• отсутствие разработанной систематики симптомов по их ранжированию и диагностическому значению (специфичные, типичные, факультативные; осевые, вторичные), недостаточная изученность клиники и патопластики отдельных психопатологических расстройств и неполное понимание статических и динамических особенностей всей клинической картины в целом.

Отсюда следует, что в направлении изучения клинико-динамических особенностей и патогенеза различных психопатологических феноменов боевой психической травмы пока еще много неясного и исследования должны быть продолжены, с тем, чтобы установить диагностическое место самой БПТ и различных ее вариантов среди других стрессовых расстройств.

Важность данного вывода подтверждается и тем, что происходящие в нашей стране в течение последних почти 30 лет социально-экономические потрясения, нескончаемые локальные войны, череда крупных катастроф и стихийных бедствий предоставили отечественным врачам невиданное доселе количество трагического материала для изучения всевозможных стрессовых расстройств, уже позволившего раскрыть некоторые, не замечавшиеся ранее, особенности данной патологии.

Остановимся конкретно на основных понятиях и методологических подходах к рассмотрению психических расстройств, формирующихся в условиях театра военных действий (ТВД). Еще раз подчеркнем, что термин «боевая психическая травма» не является общепринятой диагностической категорией и обычно употребляется в операциональном значении – как обусловленное боевым стрессом патологическое состояние ЦНС, особенности патогенеза и феноменологии которого определяются специфичностью внешних этиологических причин и изменяющихся под их воздействием внутренних условий.

При этом под боевым стрессом понимается частная разновидность стресса, формирующаяся вследствие воздействия комплекса патогенных факторов боевой обстановки. Этими факторами являются: длительная и малопрогнозируемая, непосредственная и эмпирически наглядная угроза жизни и благополучию индивида и его близких; значительно превосходящие повседневный уровень по длительности и интенсивности психические и физические нагрузки; сомато- и психогенные влияния ранений, травм и заболеваний; переживание наблюдаемых случаев гибели людей; утраты друзей и близких и т.д. Суммарно все они приводят к истощению ресурсов психической деятельности, наступлению характерных временных или стойких изменений психических процессов и нарушениям социальной адаптации.

Целесообразно выделить как исключительно мощный вариант стрессора реальную боевую обстановку, поскольку именно этот стрессор соединяет в себе предельную опасность для жизни, необычайно большое число воздействующих на человека физических и психических патогенных факторов, внезапность и малую прогнозируемость появления угрозы. Возникающие в этих обстоятельствах реакции боевого стресса нередко отличаются скоротечностью, стертостью, своей внешней, а на самом деле только кажущейся адекватностью проявлений необычайно опасной ситуации, синдромальной неоформленностью. Как показал наш опыт, выявлять такие психические нарушения, особенно их скоротечные или стертые формы, тем более купировать их непосредственно на театре военных действий весьма затруднительно, а зачастую и невозможно. В связи со складывающимися условиями боевой обстановки, нехваткой сил и средств медицинской службы, отсутствием должных психиатрических и психологических знаний у врачей войскового звена, сама по себе данная задача нередко представляется неактуальной, в первую очередь, из-за нацеленности медицинского персонала на первоочередное спасение жизни раненых. Поэтому анализ частоты и структуры реакций боевого стресса, причин их возникновения и формирования, как правило, проводится с опозданием, иногда ретроспективно, а иногда и вообще не проводится, в зависимости от степени понимания важности проблемы психического здоровья комбатантов командирами и медицинскими начальниками.

Вообще вопрос о норме и нормативах психической деятельности, соотношении адаптивных и патологических форм реагирования в условиях войны и единого понимания этих форм до настоящего времени остается дискуссионным. Конечно, в зависимости от решаемых исследовательских и практических задач весь континуум стресс-провоцированных реакций (в данном случае, – реакций боевого стресса) можно с некоторой долей условности разделить по уровням психической и социальной адаптированности, по степеням надежности психического функционирования, по вероятности развития болезни и др. Но до сих пор нет даже общепризнанной классификации стрессовых реакций. Разными исследователями выделяются реакции простые и сложные [Медведев Н.П., 1992], гомономные и гетерономные типологическим особенностям личности [Семке В.Я., 1988; Шостакович Б.В., Матвеев В.Ф., 1988], конституциональные, шоковые и ситуационные [Ганнушкин П.Б., 1933; Краснушкин Е.К., 1945; Семке В.Я., 1988; Ушаков Г.К., 1987; Фелинская Н.И., 1971]. Все это весьма усложняет решение данной проблемы.

Используются также и временные параметры. Согласно МКБ-10, острые реакции на стресс длятся от нескольких часов до 2-3 дней; адаптационные реакции не более 6 месяцев (кроме пролонгированных депрессивных, которые могут продолжаться до 2 лет).

Задачам исследования РБС и принципам организации медицинской помощи комбатантам во время войны может отвечать также функциональная и уровневая оценка психических расстройств. Прежде всего, такая оценка необходима для квалификации предболезненных дистрессовых реакций, характеризующихся синдромальной незавершенностью, нестабильностью и транзиторностью проявлений [Фролов Б.С., Рустанович А.В., 1995].

Нам представляется, что временная, уровневая и функциональная оценки психических расстройств боевой обстановки являются наиболее рациональными и удобными, а отсюда и перспективными, так как они довольно успешно могут быть включены в принципы определения количества санитарных потерь среди военнослужащих и в правила медицинской сортировки на театре военных действий, объема и содержания лечебных мероприятий на разных этапах эвакуации.

Сложность проблемы диагностики, квалификации и систематики реакций боевого стресса предопределяет то, что оценка последних, по нашему мнению, должна проводиться с учетом выраженности симптомов и их принадлежности тому или иному психопатологическому регистру (невротическому или психотическому), разрозненности признаков или синдромальной оформленности, длительности, и, наконец, что очень важно, степени нарушения функции. Такой комплексный подход позволяет существенно повысить качество диагностики психических расстройств боевой обстановки.

В связи с важностью определения уровня социального функционирования комбатантов Е.В. Снедковым в 1997 году предложена следующая градация выраженности психических расстройств:

• Умеренное расстройство функционирования – внешние признаки психических нарушений почти не заметны, возникают в конкретных субъективно значимых ситуациях. Целесообразная деятельность и продуктивность сохранены. Умеренное снижение социальных контактов. Ухудшение служебной результативности и ограничение боеспособности.

• Выраженное расстройство функционирования – психические нарушения четко фиксируются, играют заметную роль в поведении, затрудняют общение и контакт. Нарушена целесообразная деятельность. Серьезно ограничена боеспособность.

• Тяжелое расстройство функционирования – явные признаки психического расстройства, по интенсивности полностью соответствующие клиническим описаниям. Значительное затруднение целесообразного поведения и контакта. Боеспособность утрачена. Поведенческие нарушения несовместимы с пребыванием в обычной среде.

Было замечено, что тяжесть клинических проявлений и динамика психических расстройств в определенной мере связана с мощностью стрессоров. Но создать унифицированную шкалу стрессоров оказалось невозможным ввиду чрезвычайной вариабельности в апперцепции различных событий у разных людей и в разные периоды. При рассмотрении предпосылок развития стрессовых расстройств и при постановке экспериментов с провокацией симптомов ПТСР в зарубежной литературе используются понятия «персонально травмирующего события» и «персонально стрессового события». С травмирующим событием связывается появление ПТСР и его тема звучит в болезненных переживаниях пострадавшего. Персональное стрессовое событие вызывает у индивида психологический дистресс и специфические физиологические реакции, но само по себе не является причиной ПТСР [Цит. по Линдауэр Р.Й.Л. с соавт., 2003].

Однако на практике в развитии БСР значение имеют не только одна психическая травма, которая занимает особое место в переживаниях пострадавшего, но и целый ряд других патогенных факторов, которые не обязательно оставляют после себя мучительные следы в памяти больного. К тому же к числу патогенных факторов войны относится не только участие в боях и прямая угроза жизни. Значительная часть личного состава воюющей армии не подвергается психической травме как таковой, но, тем не менее, испытывает определенное отрицательное воздействие, связанное с пребыванием на театре военных действий (ТВД). У военнослужащих стресс может возникнуть в любое время: до, во время и после боевой операции. Существует точка зрения, что при высоком уровне фонового стресса вероятность развития дисфункциональных реакций после травмы значительно выше. Это привело американских исследователей к использованию термина «боевая зона», подразумевающего совокупность условий, в которых приходится жить и работать личному составу войск, развернутых вблизи ТВД, для выполнения миротворческой миссии, а также и для оказания помощи в случае стихийных бедствий и техногенных катастроф [Dobson M., Marshall R.P., 1997].

Ниже приводится использовавшаяся нами градация тяжести боевых стрессоров, которая носит характер ориентировочной схемы и построена по принципу ожидаемой патогенности стрессовых событий в изучаемой популяции:

Умеренная тяжесть психосоциального стрессора. Патогенность воздействия в изучаемой популяции достаточно условна, хотя и создает ситуацию повышенного риска. Примерами такого рода воздействий могут быть изменение жизненного стереотипа, разлука с домом, ограничение свободы передвижения, потенциальная (непрямая) угроза жизни, физические нагрузки, неблагоприятные климато-географические факторы ТВД.

Выраженная тяжесть психосоциального стрессора. Имеется вероятность срыва компенсаторных механизмов. Когнитивная оценка события как стрессового и его индивидуальная значимость определяется уязвимостью конкретного типа акцентуации характера. Такими событиями могут быть страх предстоящей боевой ситуации, тревога разлуки, межперсональные конфликты, этические обвинения, супружеские, семейные, правовые проблемы и др.

Экстремальная тяжесть психосоциального стрессора. Высокая патогенность стрессового воздействия, выходящего за рамки обычного человеческого опыта и в изучаемой популяции являющегося травмирующим практически для каждого. Значительная вероятность возникновения психического расстройства – острого или отсроченного. Примеры: непосредственная угроза жизни, картины гибели или ранения сослуживцев и мирных жителей, собственное ранение, утрата близких, грубое физическое насилие.

Мы считаем, что комплексный анализ патогенетических факторов, феноменологических проявлений, ближайших и отдаленных исходов боевой психической травмы в сочетании с многоосевой уровневой и функциональной оценкой может обеспечить системный клинико-динамический подход к пониманию патогенеза и клинического оформления боевых стрессовых расстройств.

Пребывание в боевой обстановке увеличивает вероятность формирования болезни. В сверхнапряженных условиях боевых действий страх естественен, обнаруживаются все его формы: биологический страх (перед болью, ранением, увечьем, смертью); дезинтеграционный (в связи с непрогнозируемыми впечатлениями); социальный (боязнь проявить трусость и потерять уважение); моральный (страх потерять боеспособность и способность самозащиты) [Кемпинский А., 1975]. Парциальные психологические и вегетативные проявления страха – тахикардия, тремор, тошнота, тревожная экзальтация, раздражительность, гипо- и гиперестезия – выступают нормой для данных экстремальных условий, хотя они, несомненно, расценивались бы как болезненные применительно к ситуациям мирного времени [Смирнов В.К., Нечипоренко В.В., Рудой И.С. и др., 1990; Ушаков Г.К., 1987].

О переходе реакций боевого стресса к нозологически очерченным болезненным расстройствам свидетельствуют:

• стойкая и выраженная психологическая и социальная дизадаптация,

• утрата способности выполнять функциональные обязанности,

• выход болезненной симптоматики на определенный регистр психической патологии,

• синдромальное структурирование симптоматики,

• «кристаллизация» стереотипа болезни,

• относительная стабилизация личностной патологии,

• стойкое сохранение патологической симптоматики вне действия патогенных факторов.

На наш взгляд, состояний стабильного психического здоровья в боевой обстановке попросту не может быть. Между тем, несмотря на наличие тех или иных психопатологических симптомов, солдат должен действовать в бою. Обязательный элемент, позволяющий оценивать возникающее психическое состояние как аномальное и на законных основаниях по этой причине выйти из боя – это неспособность выполнять свои функции по каким-то определенным и конкретным психопатологическим параметрам, выходящим за рамки условной нормы.

Исходя из современного понимания нормы как функционального оптимума [Кузнецов О.Н. с соавт., 1979], применительно к боевым условиям, по нашему мнению, целесообразно введение понятия ситуационной нормы в рамках предпатологии. К этому регистру мы отнесли адаптивные психологические (психофизиологические) реакции, не препятствующие способности функционировать адекватно ситуации. Надо сказать, что разные индивиды, оказываясь на войне, обнаруживают неодинаковые способности к формированию такой ситуационной нормы. Например, здоровые люди, не имеющие видимых психических отклонений, могут оказаться менее приспособленными к боевой обстановке, чем лица с теми или иными вариантами психических отклонений. К примеру, жестокая, авторитарная, полная риска и необычных впечатлений действительность войны, возможность проявить в ней лидерские наклонности довольно успешно может соответствовать личностям гипертимно-эпилептоидного склада. Однако заострившиеся или приобретенные в боевой обстановки условно адаптивные черты характера у таких индивидов в дальнейшем, как правило, вступают в конфликт с требованиями мирной жизни.

Кстати, согласно наших исследований, при эпилептоидной и гипертимной акцентуациях частота развития стойкой социально-психологической дизадаптации с синдромом ПТСР в отдаленном периоде оказывалась наиболее высокой (в 88 и 83% случаев, соответственно). В этом смысле у лиц с сенситивно-астеническими чертами, у которых манифестация острых стрессовых расстройств различного регистра происходит чаще и значительно раньше, механизмы защиты от травматического стресса работают более эффективно, и это доказывается тем, что в отдаленном периоде признаки ПТСР у них наблюдаются намного реже.

Выход реакции за рамки ситуационной нормы указывает на переход психической деятельности в регистр патологического функционирования, но не обязательно свидетельствует о развитии болезни.

В этих случаях чаще наблюдаются острые дизадаптивные (острые аффективные, кризисные, дисгармоничные) реакции со скоротечно меняющейся картиной эмоционально-аффективных, двигательных и психовегетативных симптомов, ни один из которых (тревога, агрессивность, угнетенность, отгороженность, гиперактивность и др., нередко на фоне транзиторного сужения сознания) не преобладает длительно.

Менее остро проявляющие себя варианты психологической дисгармонии объединяются термином преневротические состояния [Курпатов В.И., 1994]. Это - длительное психическое напряжение, приводящее к неадекватно измененной системе отношений личности, с комплексом кратковременных, разрозненных и слабо выраженных, преимущественно эмоциональных и вегетативных, патологических признаков, неоформленных в структурную систему синдрома.

Малозаметными для окружающих, а тем более для самих комбатантов, являются донозологические реакции у лиц с легкими и умеренно выраженными аномалиями (акцентуациями) характера. Имея заметные для сослуживцев патохарактерологические черты принимаемые за своеобразный, странный или тяжелый характер, такие лица в ситуации стресса проявляют определенный набор личностных свойств и реализуют некоторый шаблон поведения, предболезненный характер которого не всегда отмечается и становится понятным лишь при дальнейшем развитии патохарактерологических реакций. К этой группе предболезненных личностных отклонений в первую очередь следует отнести нажитые в боевой обстановке условно адаптивные характерологические черты дефензивно-эпилептоидного типа, подробное описание которых будет дано в разделе, посвященном клинической картине патохарактерологических реакций.

Развитие дизадаптивных расстройств приводит к временным нарушениям общего функционирования, резко увеличивает вероятность возникновения болезни и может расцениваться как инициальный этап формирования патогенетического механизма (патоса), готовности к болезни, перехода адаптаивно-гомеостатической регуляции с оптимального, физиологического регистра на регистр патофизиологический. Дизадаптивные феномены являются предвестниками клинически выраженной дисгармонии психической деятельности. Их своевременная диагностика представляется очень важной, так как на этом этапе естественные компенсаторные, саногенетические механизмы еще преобладают над патогенетическими [Семке В.Я., 1999].

Важным качеством предболезненных нарушений является их ситуационный и преходящий характер, возможность относительно быстрого исчезновения при выходе из патогенной ситуации или даже ослаблении действия неблагоприятных факторов [Семке В.Я., 1999]. Своевременное психокоррекционое вмешательство в подобных случаях может восполнить физиологический дефицит и предотвратить развитие болезни.

Конечно, четкие границы между предболезненными и болезненными нарушениями провести не представляется возможным. Регистры перехода от физиологической нормы к состоянию болезни отражают стадии приспособления организма к новым условиям путем изменения уровня функционирования и соответствующего напряжения регуляторных механизмов [Корольков А.А., Петленко В.П., 1977; Резник М.И., 1981]. Еще П.Б.Ганнушкин (1908) указывал, что между нормальными и патологическими явлениями возможны и на самом деле существуют в жизни самые разнообразные и самые многочисленные переходные ступени.

Все это в яркой степени выступает при анализе психического функционирования людей в экстремальных условиях и, особенно, на войне, что мы и намерены представить в нашей работе.