Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Инсульт. Руководство для врачей 2013

.pdf
Скачиваний:
3447
Добавлен:
15.03.2015
Размер:
48.27 Mб
Скачать

51

2.8. Мерцательная аритмия и другие заболевания сердца

развития инсульта в среднем на 64% (Hart R.G. et al., 2007). Некоторые авторы при наличии ФП рекомендуют использовать варфарин как более эффективное средство профилактики, чем антитромбоцитарные препараты. Но большинство исследователей рекомендуют выбор антитромбоцитарного средства в целях первичной профилактики инсульта в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний и возраста пациента.

При отдельных кардиологических заболеваниях, в том числе ревматиче­ ском поражении клапанов сердца, кардиомиопатии, других заболеваниях, сопровождающихся высоким риском кардиальной эмболии, также рекомендуется использование варфарина для первичной профилактики инсульта (Парфенов В.А., Хасанова Д.Р., 2012).

Обязательным условием назначения терапии оральными антикоагулянтами является контроль терапии с использованием протромбинового теста с представлением результатов в виде МНО. Система МНО была утверждена ВОЗ для стандартизации протромбинового теста и позволяет учесть характеристики разных используемых тромбопластинов, выраженные в так называемом международном индексе чувствительности тромбопластина. Величина МНО в норме равна 1,0. Для большинства клинических случаев рекомендуется терапевтический интервал МНО от 2,0 до 3,0. Контроль МНО необходимо осуществлять у пациентов, особенно в начале лечения оральными антикоагулянтами, не реже одного раза в четыре недели.

Рекомендуется

Пациентам с ФП в возрасте старше 65 лет без других ФР инсульта назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 75–150 мг/сут.

Пациентам с ФП в возрасте старше 65 лет с наличием других ФР инсульта варфарин назначают под контролем МНО (2,0–3,0), контроль не реже одного раза в четыре недели.

Пациентам с ФП в возрасте 65–75 лет без других ФР инсульта показано назначение АСК в дозе 75–150 мг/сут или варфарина под контролем МНО (2,0–3,0).

Пациентам с ФП в возрасте 65–75 лет с наличием других ФР инсульта показан прием варфарина под контролем МНО (2,0–3,0).

Пациентам с ФП в возрасте старше 75 лет с другими ФР инсульта или без них варфарин назначают под контролем МНО (2,0–3,0).

Всем пациентам с протезированным сердечным клапаном, независимо от наличия мерцательной аритмии, следует назначать длительную терапию антикоагулянтами для достижения целевого уровня МНО в зависимости от типа протеза (биопротезированные клапаны — МНО 2,0–3,0; меха-

нические клапаны — МНО 3,0–4,0) (ESO, 2008).

Пациентам, перенесшиим острый ИМ, показно назначение антитромбоцитарных препаратов в целях профилактики развития ИИ.

Назначение варфарина (МНО 2,0–3,0) пациентам, перенесшим острый ИМ, в целях профилактики развития ИИ показано в тех случаях, когда

52

Глава 2. Первичная профилактика инсульта

отмечается выраженное снижение сократительной функции левого желудочка.

2.9. Антитромбоцитарная терапия

В разные годы в мире проведено шесть крупных рандомизированных клинических исследований, изучавших эффективность АСК в качестве препарата для первичной профилактики инсульта (PHS, BDT, TPT, HOT, PPP, WHS). Было выявлено снижение риска ИМ на 32%, при этом не отмечено существенного влияния на частоту сосудистой смерти, риск возникновения ИИ. WHS (Исследование здоровья женщин) выявило 24% снижение риска ИИ у женщин от 65 лет и старше (Ridker P.М. et al., 2005).

Таким образом, на сегодняшний день использование АСК в целях первичной профилактики инсульта остается дискуссионым. Возможно ее назначение в качестве препарата для первичной профилактики у пациентов, имеющих высокий риск развития инсульта (сочетание нескольких ФР). Данные об использовании АСК в первичной профилактике инсульта рассматриваются

(Goldstein L.B., Bushnell C.D., Adams R.J. et al., 2011).

Эффективность других антиагрегантных препаратов для первичной профилактики инсульта не оценивалась.

Рекомендуется

Назначение АСК женщинам, не имеющим заболеваний желудочно-ки- шечного тракта, в возрасте от 65 лет и старше в дозе 1 мг/кг массы тела

в сутки.

Назначение АСК мужчинам для профилактики развития ИМ в дозе

1 мг/кг массы тела в сутки.

Не назначать иные антиагрегантные препараты кроме АСК для первичной профилактики инсульта.

2.10. Оральные контрацептивы

Заболеваемость инсультом у мужчин выше, чем у женщин, что позволяет связывать данный факт не только с особенностями стиля жизни, но и гормональным профилем мужчин и женщин. Церебральный инсульт — это всего лишь синдром, развитие которого определяют причины, связанные с повышением АД, нарушением метаболизма, изменением в системе гемостаза, нейрогуморальной регуляции, приводящей к дисфункции эндотелия. На многие из этих факторов оказывают влияние половые гормоны. Известно, что по мере уменьшения защитного действия эстрогенов на сердечно-сосудистую систему у женщин в постменопаузе возрастает число болезней системы кровообращения, и к возрасту 65–70 лет частота их оказывается одинаковой у мужчин и женщин. Дефицит эстрогенов у женщин имеет важное значение, что подтверждается агрессивным развитием атеросклероза после овариоэктомии, проведенной

53

2.11. Депрессия

в молодом возрасте. Эстрогены повышают уровень оксида азота и простациклина, уменьшают синтез эндотелина, способствующего вазоспазму. Дефицит эстрогенов в постменопаузе изменяет обмен глюкозы и инсулина и способствует формированию инсулинорезистентности, повышает уровень фибриногена (Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., 2009).

Выполнен ряд проспективных клинических исследований по оценке профилактической эффективности заместительной гормональной терапии у женщин (WEST, EPAT, HERS) в постменопаузальном периоде, однако их результаты не продемонстрировали ожидаемого положительного эффекта. Более того, один из систематизированных Кохрейновских обзоров выявил, что заместительная гормональная терапия связана с 32-кратным увеличением риска инсульта (ESO, 2008). Проведенные два метаанализа клинических исследований свидетельствуют о негативном влиянии гормональной терапии (только эстрогены или эстроген с прогестероном), характеризующемся повышением риска развития венозных тромбозов, инсульта (после трех лет использования), рака молочной железы, деменции (Brainin M., Heiss W., 2010). Поэтому терапия эстрогенами на сегодняшний день не может быть рекомендована для профилактики инсульта.

Не рекомендуется прием оральных контрацептивов женщинам, имеющим ФР инсульта (АГ, дислипидемия, ИБС, мигрень и др.).

Рекомендуется

Не применять оральные контрацептивы у женщин с ФР инсульта, использовать иные способы контрацепции.

Не назначать постменопаузальную эстрогензаместительную гормональную терапию в целях профилактики развития инсульта.

2.11. Депрессия

Депрессивные расстройства, которые ассоциируются с социально-экономи- ческими (низкий доход) и поведенческими (курение, злоупотребление алкоголем) факторами, по данным центра профилактической медицины Российской Федерации, встречаются у 46% лиц, обратившихся на прием к терапевтам, неврологам, кардиологам (по разным поводам). Депрессия может наблюдаться в любом возрасте, но пик ее распространенности приходится на зрелый трудоспособный возраст от 25 до 44 лет. Возраст после 65 лет также является ФР развития депрессии. У женщин депрессия развивается в два раза чаще, чем у мужчин, что связано с рядом факторов, в том числе с репродуктивным циклом (предменструальное дисфорическое расстройство, климактерические депрессии и др.).

Взаимосвязь депрессии и сердечно-сосудистых заболеваний обсуждается давно. Исследование Stroke Study (INTERSTROKE), в котором было проанализировано 3000 случаев инсульта в 22 странах мира, обнаружило девять ведущих ФР его развития. Депрессия, с отношением шансов 1,86, оказалась даже

54

Глава 2. Первичная профилактика инсульта

более значительным ФР, чем физическая активность, диета и употребление алкоголя (Hankey G.J., 2011).

Проведенные метаанализы свидетельствуют о значительном повышении риска развития инсульта при наличии депрессии (Pan A. et al., 2011).

Среди патологических механизмов, способствующих развитию инсульта при депрессии, рассматривается повышенный уровень катехоламинов и кортизола, эндотелиальная дисфункция, изменение агрегации тромбоцитов и гиперактивациия тромботического каскада, которые сосуществуют с дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (Moretti R., Bernobich E., Esposito F. et al., 2011), гемодинамическим фактором, изменением сердечнососудистой системы, с умеренным повышением АД и сосудистого сопротивления, снижением фракции сердечного выброса под действием эмоций.

Состояние хронического стресса и депрессия способствуют через каскад патофизиологических механизмов развитию эндотелиальной дисфункции. Клетки эндотелия начинают продуцировать факторы, ускоряющие процессы атерогенеза, снижается синтез эндотелиального фактора релаксации сосудов — оксида азота, повышается секреция сосудосуживающего фактора эндотелина-1, активируется экспрессия молекул адгезии, усиливаются агрегация тромбоцитов, окислительный стресс.

Другим механизмом, объясняющим взаимосвязь депрессии и инсульта, является ответ иммунной системы при наличии депрессии. В исследованиях показан повышение уровня интерлейкина-6 (ИЛ-6), главного провоспалительного цитокина в крови у пациентов с депрессией, фактора некроза опухолиальфа (ФНО-α), что позволило некоторым исследователям предположить, что депрессия возникает в результате нарушения функции иммунной системы

(Hakim A.M., 2011).

Существует даже концепция «сосудистой депрессии» у пациентов с цереброваскулярной патологией, клинически характеризующаяся поздним началом (чаще после 64 лет), снижением интереса к деятельности, апатией, отсутствием инициативы, психомоторной заторможенностью, нарушением функций в по­ вседневной жизни, подозрительностью. Апатия — одна из самых типичных черт сосудистой депрессии. Она характеризуется дефицитом побуждений с утратой жизненного тонуса, отрешенностью от каких-либо желаний, безразличием ко всему, безучастностью к своему положению.

Немаловажной составляющей, способствующей прогрессированию сер- дечно-сосудистой патологии на фоне депрессии, является поведенческий фактор. По сравнению с пациентами без депрессивных расстройств у пациентов с депрессией гораздо меньше шансов придерживаться приема предписанной терапии, следовать рекомендациям здорового образа жизни, посещать врачейспециалистов, следить за своим здоровьем.

Рекомендуется

Выявление депрессии с использованием психометрических шкал (Гамильтона, Бека) для оценки депрессии.

Психотерапевтическое лечение.

55

2.12.Бессимптомный стеноз сонных артерий

Назначение препаратов из группы антидепрессантов первого ряда, которые рекомендуются для применения больным с соматической и неврологической патологией (Смулевич А.Б., 2003). К ним относят препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС — флуоксетин 20 мг, сертралин 50–100 мг, пароксетин 20 мг

идр.), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН — дулоксетин 30–60 мг; венлафаксин 75–112,5 мг

идр.).

Не использовать препараты из группы трициклических антидепрессантов в связи с широким спектром побочных эффектов, связанных с блокадой α-адренергических, мускариновых, Н1-гистаминовых рецепторов.

2.12. Бессимптомный стеноз сонных артерий

Бессимптомный стеноз сонных артерий диагностируется при проведении УЗИ БЦА. В последние годы активно обсуждается вопрос о необходимости проведения активной терапии, в частности каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ), в целях профилактики инсульта у пациентов с данными изменениями.

Результаты исследований эффективности вмешательств на сонных артериях у пациентов с асимптомным стенозом показали, что, несмотря на снижение риска развития ипсилатерального инсульта и инсульта в целом, абсолютное преимущество оперативного лечения все же недостаточно (около 1% в год), тогда как частота интраоперационного инсульта или случаев смертельного исхода составляет 3%. Консервативное лечение более предпочтительно для большинства пациентов с асимптомным стенозом и включает антигипертензивную терапию, прием статинов, антитромбоцитарных препаратов.

Проведение КЭАЭ в ряде случаев возможно в центрах, где процент осложнений после хирургического вмешательства составляет менее 3%.

Рекомендуется

Назначение пациентам с асимптомным стенозом сонных артерий консервативной терапии, включающей нелекарственные методы (соблюдение диеты, отказ от курения, увеличение физических нагрузок и др.), антигипертензивные (при наличии показаний), антитромботические препараты, статины под контролем показателей общеклинического и биохимического анализов крови.

Проведение ДС БЦА не реже одного раза в год в целях динамического контроля.

Не следует проводить КЭАЭ пациентам с асимптомным стенозом, за исключением пациентов со стенозом 80% и более и ожидаемой продолжительностью жизни более пяти лет.

Не проводить ангиопластику с установкой стента или без нее пациентам с асимптомным стенозом сонных артерий.

Показано проведение хирургического лечения в центрах, где послеоперационные осложнения составляют не более 3%.

Глава 3

Введение больных с острым нарушением мозгового кровообращения на

догоспитальном этапе

Догоспитальный этап является первым звеном в системе оказания медицинской помощи больным с ОНМК. Эффективная работа службы скорой помощи во многом предопределяет исход заболевания у пациентов

с ургентной сосудистой патологией нервной системы и способствует преемственности ведения больных в рамках мультидисциплинарного подхода.

Каждый пациент с диагнозом «ОНМК» должен быть госпитализирован, причем наиболее эффективна терапия в стационаре в случае госпитализации больного в первые часы после развития мозговой катастрофы (Gomez C., 1993). Лишь в этом случае возможно минимизировать неврологический дефицит, который останется у пациента после острого периода. Чем позже начинается оказание специализированной медицинской помощи, тем более выражен и стоек будет впоследствии неврологический дефицит, тем ниже выживаемость пациентов при тяжелом течении инсульта.

К основным задачам на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи относятся точная диагностика ОНМК и минимизация задержек при транспортировке. Распознавание признаков и симптомов инсульта самим пациентом или родственниками и окружающими, характер первого медицинского контакта и способ транспортировки в стационар имеют большое значение. Как показали многочисленные исследования, вызов бригады СМП ассоциирован с более быстрой доставкой в стационар, нежели самостоятельное обращение пациентов в больницу (поступление «самотеком») (Crocco Т. et al., 2003; Harbison J. et al., 2003; Morris D. et al., 1999). В Российской Федерации большинство больных с инсультом госпитализируются в стационар бригадами СМП, тогда как в других странах, где хорошо развита служба семейных врачей, многие больные предпочитают обращаться к своему лечащему врачу, нежели в службу СМП, что приводит к различным задержкам госпитализации (Harraf F. et al., 2002; Derex L., 2002).

Рис. 3.1. Информационная листовка для населения

57

3.1. Повышение медицинской грамотности населения

3.1.Повышение медицинской грамотности населения

Обучающие программы, которые содержат основные сведения о первых признаках инсульта, а также обучают население первым неотложным действиям при подозрении на его развитие, способствуют значительному укорочению периода от дебюта заболевания до оказания квалифицированной помощи пациенту с инсультом.

В международных рекомендациях по ведению больных с инсультом указывается необходимость проведения образовательных программ, повышающих осведомленность населения в отношении инсульта (класс II, уровень В доказательности в рекомендациях Европейской инсультной организации [ESO], 2008; класс I, уровень В в рекомендациях Американской ассоциации сердца, 2007) (http://www.esostroke.org/pdf/ESO08_Guidelines_Original_english.pdf; Adams H.P. et al., 2007).

Следует как можно больше оповещать население о признаках заболевания, которое может оказаться инсультом. Для этого в каждом медицинском учреждении следует иметь плакаты с перечислением признаков инсульта.

Признаки инсульта. Тревожными признаками, свидетельствующими

овозможном возникновении инсульта, являются:

внезапная слабость в руке и/или ноге с одной стороны;

внезапное онемение половины лица, конечностей с одной стороны;

асимметрия лица;

внезапное нарушение речи;

спутанность или потеря сознания;

внезапное нарушение зрения на один или оба глаза;

внезапная сильная головная боль, воз-

никшая по неизвестной причине.

При появлении этих симптомов немедленно вызовите скорую помощь!

Листовки со сходным содержанием следует распространять при профилактических осмотрах населения, а также выдавать пациентам, посещающим невролога, терапевта, кардиолога (рис. 3.1). Необходимо включать эту информацию в материалы школ артериальной гипертонии, сахарного диабета, сердечной недостаточности, коронарных клубов и пр.

Образовательные материалы для пациентов, их родственников и медицинских работников можно найти на сайте

ОРБИ Межрегионального фонда помощи родственникам больных с инсуль-

58

Глава 3. Введение больных с ОНМК на догоспитальном этапе

том (http://www.orbifond.ru) и канале кафедры неврологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (http://www.youtube.com/user/NeroulogyMONIKI).

Необходимо информировать население о необходимости немедленного вызова медицинской помощи при обнаружении признаков инсульта до проведения любых других мероприятий. Звонок в скорую помощь могут выполнить родственники или сослуживцы заболевшего, поскольку зачастую сам он по­ звонить не может.

Одним из наиболее эффективных методов обучения населения признакам инсульта является тест FAST («Лицо-рука-речь»), первоначально разработанный для обучения парамедиков в США (Nor A. et al., 2004). Данный тест может провести любой человек, для него не требуется специальных медицинских знаний или аппаратуры. Тест выполняется в три этапа:

1.«Лицо» — осматривают лицо, определяя его симметричность. Наличие асимметрии лица может свидетельствовать об инсульте.

2.«Рука» — пациента просят вытянуть перед собой и удерживать на весу обе руки. Если одна рука непроизвольно опускается, это может свидетельствовать об инсульте.

3.«Речь» — пациента просят произнести какую-нибудь фразу, например, назвать полностью свои имя, отчество и фамилию или адрес проживания. Невнятность речи или неспособность произнести эти слова может свидетельствовать об инсульте.

Как видно, простота выполнения теста и наглядность результатов позволяют широко его использовать.

3.2.Обследование больного на догоспитальном этапе

Первый контакт с лицом, обратившимся за медицинской помощью с подозрением на ОНМК, чрезвычайно важен, поскольку правильно сделанный вызов бригады СМП позволит рационально использовать силы и средства службы СМП. Целесообразно использование диспетчером службы СМП уже упомянутого теста FAST в составе телефонного интервью. Применение подобного интервью позволило увеличить частоту правильного диагноза ОНМК с 27,6% (при использовании обычного опроса) до 61,2% (Nor A. et al., 2004).

Также рекомендуется предварительное оповещение стационара с указанием приблизительного времени доставки бригадой медицинской помощи, которая осуществляет госпитализацию больного с инсультом для сокращения всех временных задержек при поступлении.

3.2.1. Сбор анамнеза

При первичном контакте пациента с врачом или фельдшером проводится сбор анамнеза у него самого (при сохранном сознании и отсутствии речевых нару-

59

3.2. Обследование больного на догоспитальном этапе

шений), его родственников, сослуживцев или окружающих. При этом необходимо выяснить следующие данные:

1.Известно ли точное время начала заболевания? Когда и в какой последовательности появились клинические симптомы заболевания? Также важен темп развития заболевания — внезапное появление симптомов или постепенное, течение — прогрессирующее или волнообразное (табл. 3.1).

2.Страдает ли пациент какими-либо соматическими заболеваниями (АГ, ИБС, СД и др.)?

3.Какие заболевания нервной системы есть у больного (инсульт в анамнезе, эпилепсия и др.)? Был ли больной инвалидизирован до настоящего заболевания и если да — по какой причине и в какой степени?

4.Какие лекарственные препараты принимает пациент? Зачастую к внезапному ухудшению состояния приводят побочные действия принятых лекарственных препаратов, гипотония, гипогликемия, сомноленция и пр.

Таблица 3.1

Срок развития симптомов при различных неврологических заболеваниях

Временной интервал

Неврологическое заболевание

 

 

Секунды/минуты

Эпилепсия, инсульт

 

 

Минуты/часы

Инсульт, метаболические нарушения (интоксикация)

 

 

Часы/дни

Метаболические нарушения (эндокринные расстройства), инфекции

 

 

Дни/недели

Инфекции, опухоли

 

 

Недели/месяцы

Опухоли, нейродегенеративные заболевания

 

 

К сожалению, во многих случаях, когда сам пациент не может ответить на вопросы, окружающие также не могут сообщить достоверные данные.

3.2.2. Первичный осмотр

Внешний осмотр. Проводят осмотр и пальпацию головы для исключения ЧМТ, а также осмотр кожных покровов для выявления специфических изменений (сыпь, кровоизлияния, следы от инъекций и др.). Отмечают запах изо рта (алкоголя, ацетона, печеночный и др.).

Определение витальных показателей

1.Оценивают проходимость верхних дыхательных путей, наличие изменений частоты и ритмичности дыхательных движений.

2.Определяют частоту и ритмичность пульса. Определение частоты и ритмичности числа сердечных сокращений. При заболеваниях сердца (мерцательная аритмия, СН) эти показатели могут значительно отличаться.

3.Мониторируют показатели АД.

4.Проводят измерение температуры тела.

Исследование неврологического статуса на догоспитальном этапе в пол-

ном объеме не проводится. Не будучи специалистом-неврологом врач скорой

60

Глава 3. Введение больных с ОНМК на догоспитальном этапе

помощи выявляет наиболее наглядные признаки, подтверждающие диффузное поражение нервной системы (общемозговые симптомы, в первую очередь — уровень сознания), локальное поражение полушарий головного мозга, ствола или мозжечка (очаговые симптомы) и раздражения мозговых оболочек (ме­ нингеальные симптомы).

Определение состояние сознания. Признаком инсульта может быть повышенная сонливость (сомноленция), быстрая истощаемость, заторможенность больного. Возможно, однако, и психомоторное возбуждение, наблюдающееся нередко в начальном периоде внутримозгового и субарахноидального кровоизлияния. Наличие сопора или комы прямо указывает на церебральную патологию, не свидетельствуя об инсульте. Причиной коматозного состояния могут быть эпилептический статус, выраженные метаболические расстройства, отравление психотропными ядами, употребление алкоголя или наркотиков и др. Для количественной оценки уровня сознания используется шкала комы Глазго (табл. 3.2).

Таблица 3.2

Шкала комы Глазго

Клинический симптом

Балл

 

 

Открывание глаз

 

 

 

Отсутствует

1

 

 

На боль

2

 

 

На речь

3

 

 

Спонтанное

4

 

 

Ответ на болевой стимул

 

 

 

Отсутствует

1

 

 

Сгибательная реакция

2

 

 

Разгибательная реакция

3

 

 

Отдергивание

4

 

 

Локализация раздражения

5

 

 

Выполнение команд

6

 

 

Речевой контакт

 

 

 

Отсутствует

1

 

 

Нечленораздельные звуки

2

 

 

Непонятные слова

3

 

 

Спутанная речь

4

 

 

Ориентированность полная

5

 

 

Интерпретация:

15 баллов — ясное сознание 13–14 баллов — оглушение (сомноленция) 9–12 баллов — сопор 3–8 баллов — кома

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.