7. Методы лечения при повреждениях сосудов.
Консервативное лечение при повреждениях сосудов может быть проведено в случаях стабильной центральной гемодинамики, отсутствия кровотечения и компенсированной ишемии. В дальнейшем, в зависимости от клинических проявлений, лечебная тактика может быть изменена в сторону хирургического лечения. В то же время консервативная терапия широко используется для выведения пострадавших из шока, а так же в интра- и послеоперационном периоде.
Комплекс мероприятий осуществляемый в процессе лечения больных с повреждениями сосудов должен обеспечить выполнение трех основных задач:
Спасение жизни пострадавшего;
Сохранение жизнеспособности конечности или органа;
Восстановление функции конечности или органа.
Первым шагом в спасении жизни пострадавшего является остановка кровотечения, которая может быть достигнута:
Пальцевым прижатием сосуда;
Возвышенным положением конечности;
Максимальным сгибанием конечности в суставе;
Наложением тугой (давящей) повязки;
Наложением жгута;
Тугой тампонады раны;
Наложением временных кровоостанавливающих зажимов;
Временным шунтированием крупных сосудов полихлорвиниловыми трубками.
С целью окончательной остановки кровотечения используются следующие способы:
Механические (перевязка сосудов в ране, перевязка сосуда на протяжении, длительная тампонада ран, боковой и циркулярной сосудистый шов, сосудистая пластика аутоартерией, аутовеной, различными видами эксплантатов);
Физические (за счет воздействия низких и высоких температур);
Химические (с использованием гемостатических лекарственных средств);
Биологические (гемостатическая губка, фибриновая пленка, тахакомб, тампонада сальником и мышцей, переливание препаратов крови).
В комплекс лечения больных с травмой сосуда по показаниям должны включаться: противошоковые мероприятия, борьба с инфекцией, нарушением КЩС, ОПН, фасциотомия.
Наложение шва производят на обескровленном, пережатом участке сосуда. Перед пережатием сосуда для предупреждения свертывания крови следует вводить гепарин. Гепаринизация крови может быть применена и местно. При этом солевой раствор гепарина (1 мл гепарина на 100 мл физиологического раствора) вводится в участки сосуда выше и ниже пережатия. Гепарин можно вводить также однократно через общий кровоток; обычно вводят 1 мг[кг веса тела больного, и таким образом взрослый человек нормального веса может получить 2 мл, что соответствует 100 мг (10 000 ЕД) гепарина. Такое интенсивное введение гепарина дает, в противоположность локальному его применению, надежность и эффективность в отношении препятствия интра-оперативному свертыванию крови, в особенности при длительных оперативных вмешательствах. Местно введенный гепарин довольно быстро вымывается через коллатерали, так что через некоторое время остающееся небольшое его количество теряет свое действие. Для промывания сосудов достаточной является доза в 2 мл гепарина, растворенного в 1000 мл физиологического раствора.
Одиночные узловые и одиночные матрацные швы
Показания к применнению одиночных узловых швов довольно узкие. В основном наложение одиночных узловых швов применяют у больных с незаконченным еще развитием и ростом при наложении анастомоза по типу «конец в конец». Одиночные узловые швы имеют то преимущество, что во время роста и развития место анастомоза не «отстает» от этого роста и не наступает сужения, так как участки между швами могут увеличиваться в размерах. Небольшие повреждения сосуда могут быть тоже закрыты одиночными узловыми швами. При непрерывном шве поверх него могут быть наложены, как дополнительные, отдельные узловые швы. Эти дополнительные швы могут закрыть небольшие кровоточащие участки, кроме того, они укрепляют и предохраняют непрерывные швы от ослабления. Помимо того узловые швы накладываются для фиксации выступающей части интимы.
По сравнению с другими швами узловой шов менее герметичен, может легко прорезаться, так как площадь его наложения и распределяемое на нее натяжение невелики.
Преимуществом одиночных матрацных швов по сравнению с только что описанными является то, что при этих швах края сосуда лучше прилежат друг к другу и хорошо выворачиваются наружу. При таком шве интима прилежит к ин-тиме, создается неплохой герметизм, и в просвет сосуда при хорошей технике наложения швов почти не попадают участки прошивной нитки. Недостатком этого шва является то обстоятельство, что П-образный шов значительно суживает просвет сосуда, и наложение этого шва требует больше времени.
Непрерывный шов
Простой (линейный) обвивной непрерывный шов и его варианты:
а — простой обвивной шов; б — обвивной шов по Мультановскому; в — матрацный шов.
Простой непрерывный шов является наиболее часто применяемым видом шва. Он может быть быстро наложен и обеспечивает хороший герметизм. Этот шов применяется для наложения анастомозов, ушивания аорто- и артериотомических разрезов, вшивания заплат.
Примененным впервые Blalock непрерывным матрацным швом достигается наилучшая герметизация. Непрерывный шов хорош и для наложения анастомозов на сосудах небольшого калибра, однако при завязывании последнего стежка может натянуться и гофрироваться гармошкой вся линия швов и сузиться просвет сосуда. Поэтому применение этого шва требует большой практики, большого внимания и тщательности. Стежки этого шва должны располагаться не вертикально, а только в косом направлении.
Механический шов
Сшивающие аппараты работают со скрепками. П-образные скрепки из кобальтовых сплавов или тантала соединяют ткани, которые надлежит сшить. Механический шов соответствует одиночным матрацным швам и не имеет свойственных им недостатков. Если, например, при матрацном шве сужается просвет сосуда, то при механическом шве этого не происходит, просвет сосуда растянут как на «распорках».
Механический шов анастомоза в хирургии сосудов еще мало распространен. Для этого имеется множество причин. Сшивающие аппараты очень сложной конструкции. Шов накладывается мгновенно, одним лишь движением руки, но зато разъединение и зарядка аппарата, его очистка и размещение крохотных, едва видимых скобок занимают очень много времени. Также очень много времени отнимает приготовление сосуда к наложению шва. Так, например, натягивание концов сосуда на сшивающие части аппарата требует специальных навыков и тщательности и занимает много времени.
Неоспоримо, однако, и то, что анастомоз, наложенный механическим швом, имеет изящный вид и достаточно совершенен, чего невозможно достичь при наложении шва вручную.
Механический шов показан при следующих вмешательствах: повреждения сосудов травматического характера и повреждения, при которых необходимо закрытие сосуда: резекция аневризм и пластическое соединение в реконструктивной хирургии; соединение с сосудистыми вставками и синтетическими протезами.
Противопоказаниями к применению сшивающих аппаратов являются: тяжелые атеросклеротические изменения сосудов, при коротких концах сосуда (анастомоз может находиться под большим натяжением), когда наложение сшивающего аппарата технически невозможно. Кроме того, наложение сшивающего аппарата противопоказано, когда между сшивающими сосудами существует большая разница в калибре. Анастомоз, наложенный механическим швом, всегда круглой формы. Наложение удлиненных или овальных анастомозов сшивающим аппаратом невозможно.
Склеивание сосудов
На практике склеивание сосудов еще не нашло достаточного распространения. Ни один из предложенных современных клеев еще не удовлетворяет предъявляемым требованиям. Кроме этого, предлагавшиеся методики представляют определенные осложнения, и сами по себе едва ли осуществимы при наложении анастомозов или заплат. К этому следует прибавить, что склеивание сосудистых протезов вообще не выполнимо.
Из склеивающих составов, пожалуй, наиболее приближающимися к необходимому являются соединения цианоакрила (как например, гистоакрилблау). Возможно склеивание лишь совершенно «сухих» тканей. Поэтому требуется тщательное пережатие сосудов и высушивай ие от крови и тканевой жидкости. Для формирования анастомоза или наложения заплаты при помощи клея все равно должны быть наложены ситуационные швы, после чего промежутки между ними соединяются клеем. Важно, чтобы клей был нанесен совсем тонким слоем. Для этой цели хорошо применима тонкая канюля для инъекций. Полимеризация клея занимает очень короткое время и равняется 10-30 секундам. Если клей нанесен слишком толстым слоем или стенка сосуда повторно покрыта слоем клея, то образуется слишком толстая и ригидная пластина. В таком случае, даже если склеивание произведено безукоризненно, все же где-то будет проникать кровь; исправление этого дефекта наложением одиночных швов становится почти невозможным. Венозная заплата от нанесенного клея свертывается и лишь с большим трудом может быть расправлена. Сосуды небольшого диаметра, меньше чем 5 мм, могут быть склеены без сужения их просвета лишь с применением вспомогательных средств.
В общем, следует отметить, что применение склеивания сосудов доступно лишь для хирургов с большим практическим опытом. Применение клея может быть, однако, неплохим подспорьем для страховки уже наложенной линии швов (например, вместо наложения дополнительных одиночных швов при кровоточивости между швами). Следует отметить, что склеивание ни в коей мере не может заменить тщательно наложенного от руки шва.
Виды сосудистых швов
1.Шов Полянцева — непрерывный обвивной шов, накладываемый между тремя П-образными швами-держалками.
I этап — наложение П - образных швов-держалок. Отступив на 1 —1,5 мм от краев сосуда, на равном расстоянии друг от друга накладывают три П-образных шва, при завязывании которых края сосуда выворачиваются и соприкасаются внутренними оболочками.
II этап — наложение непрерывного обвивного шва. Техника наложения непрерывного обвивного шва такая же, как и техника наложения шва Карреля. Губовидный валик, образующийся при натяжении швов-держалок, облегчает наложение стежков шва и позволяет хорошо адаптировать внутреннюю оболочку.
2.Шов Морозовой — непрерывный обвивной шов, накладываемый между двумя швами-держалками.
I этап — наложение швов-держалок. Отступив на 1 —1,5 мм от края сосуда, накладывают узловые швы сначала на заднюю, а затем на переднюю стенки соединяемых участков сосудов. Такое расположение швов-держалок позволяет избежать образования задней стенки, на которую наложить шов довольно сложно. Образовавшиеся 2 боковые стенки для наложения швов более удобны.
II этап — наложение непрерывного обвивного шва. Техника наложения шва такая же, как и техника наложения шва Карреля. но при этом в качестве третьей держалки, которая оттягивает стенку сосуда и не дает возможности захватить иглой его противоположную стенку, используют нить, которой накладывают шов и которую ассистент постоянно подтягивает кверху.
Шов Сапожникова — непрерывный рантовидный шов, накладываемый между двумя узловыми швами-держалками.
I этап — наложение швов-держалок и создание манжетки. На обоих концах сосуда, мобилизованного на несколько большем расстоянии, по бокам делают расщепы длиной 3—4 мм. Отступив на 1 —1,5 мм от их вершины. накладывают швы нити-держалки. При наложении нитей-держалок и их завязывании пинцетом стенки сосуда выворачивают и создают манжетки .
II этап — наложение рантовидного шва. Рантовидный шов накладывают прямыми сосудистыми иглами, находящимися на обоих концах длинной нити, одновременно вкалывая под манжетками. После наложения шва одну из нитей проводят на противоположную сторону, на которой обе нити связывают.
3.Шов Литтманна — непрерывный матрацный шов, накладываемый между
Время П-образными швами-держалками. I этап — наложение швов-держалок. На одинаковом расстоянии друг от друга накладывают три П-образных шва-держалки, их нити связывают. II этап — на каждую из сторон сосуда отдельной нитью накладывают матрацный шов. Нити матрацных швов связывают с соответствующими нитями швов-держалок. Непрерывный матрацный шов можно накладывать между двумя П-образными швами-держалками. В этом случае в качестве третьей нити-держалки. как и при наложении шва Морозовой, используют нить, которой накладывают шов.
4.Шов Бриана и Жабулея — выворачивающий отдельный П-образный шов.
I этап — наложение швов-держалок. На переднюю и заднюю стенки сосудов накладывают П-образные швы, нити которых связывают.
II этап — наложение отдельных П-образных швов. На переднюю и заднюю полуокружность на расстоянии 1 — 1,5 мм один от другого накладывают отдельные П-образные швы. Для предупреждения прошивания противоположной стенки ассистент постоянно натягивает нити предыдущего «шва. Этот шов не препятствует росту сосуда, поэтому его чаще применяют у детей.
5.Шов Дорранса — непрерывный краевой двухэтажный шов.
I этап — наложение швов-держалок. Отступя на 1 —1,5 мм от края сосуда, накладывают два П-образных шва-держалки.
II этап — ушивание задней и передней полуокружности сосуда. Вначале накладывают непрерывный матрацный шов (1-й ряд). Поверх него, отступя 2 мм от края сосуда, накладывают непрерывный обвивной шов (2-й ряд). В настоящее время шов применяют редко.
Инвагинационные сосудистые швы. Шов Соловьева — инвагинационный шов с двойной манжеткой. Для выполнения шва необходимо мобилизовать центральный и периферический отрезки сшиваемого сосуда.
I этап — наложение 4 инвагинирующих швов. На центральном конце сосуда, отступя от края на расстояние, соответствующее 1,5 части диаметра сосуда, дважды на небольшом участке прошивают его наружную оболочку.
Затем этой же нитью на расстоянии 1 мм от края в направлении снаружи внутрь прошивают все слои стенки сосуда. Периферический отрезок сосуда прошивают на расстоянии 1 мм от края в направлении изнутри наружу. Накладывают 4 таких шва — 2 на заднюю и 2 на переднюю полуокружности сосуда.
II этап — формирование манжетки. Участки нитей-держалок захватывают зажимами и равномерно подтягивают в стороны и в направлении центрального отрезка. При этом стенки сосуда выворачиваются и формируется манжетка.
III этап — инвагинация манжетки и завязывание швов. Концы сосудов сводят зажимами, нити сближают. При этом должна произойти инвагинация центрального отрезка сосуда в периферический. Если инвагинация не происходит самостоятельно, ее осуществляют с помощью анатомического пинцета, заводя его браншу под манжетку.
Инвагинацию начинают с задней полуокружности сосуда. Нити завязывают. При пуске кровотока через сосуд вначале зажим снимают с его центрального, а затем с периферического отрезков. При недостаточной герметизации накладывают дополнительные отдельные узловые швы. захватывая все слои стенки периферического и наружную оболочку центрального отрезков сосуда.
Преимуществом шва Соловьева является то, что при его наложении шовный материал и рана сосуда не соприкасаются с протекающей по нему кровью.
Недостатками шва является то, что для его выполнения необходима мобилизация сосуда на длительном протяжении; длина сосуда после ушивания значительно укорачивается; создание двойной манжетки значительно суживает просвет сосуда.
6.Шов Кривчикова
I этап — создание манжетки из периферического отрезка сосуда. Отступя от края периферического отрезка сосуда на 0,5—0,7 см и проведя нить через все слои, накладывают два П-образных шва. При завязывании нитей стенку периферического отрезка сосуда выворачивают, формируя манжетку.
II этап — наложение матрацного шва. Матрацный шов накладывают одной из нитей П-образного шва. Иглу проводят через все слои центрального отрезка сосуда на расстоянии 1 мм от его края. На периферическом отрезке сосуда иглу проводят под манжеткой но линии' ее перегиба. После ротации сосуда такой же шов накладывают на его заднюю полуокружность.
III этап — перевод манжетки на центральный отрезок сосуда. После наложения шва и срезания нитей с помощью пинцетов манжетку переводят на центральный отрезок, прикрывая ею линию шва. Свободный край манжетки подшивают отдельными узловыми швами к наружной оболочке центрального отрезка сосуда, проводя нить через все его слои.
Швы задней стенки, накладываемые при невозможности ротации сосуда
1.Шов Блелока
I этап — наложение непрерывного П-образного шва. Вначале иглу вкалывают обязательно с наружной поверхности сосуда, а выкалывают со стороны его просвета. На другом отрезке сосуда эту же иглу с нитью проводят со стороны его просвета наружу, а затем—снаружи внутрь. Начинающему хирургу рекомендуется про себя произносить мнемологическое правило —«изнутри —наружу, снаружи — внутрь».
II этап — затягивание шва. Равномерно натягивая концы нити в противоположную сторону, шов затягивают до полного соприкосновения внутренних оболочек шиваемых отрезков сосуда. Нить должна хорошо скользить и быть рнкой и крепкой.
III этап — ушивание пеедней стенки. На переднюю стенку накладывают непрерывный атрацный шов, нити вязывают между собой.
2.Шов Мешалкина
отличается от шва релока только способом проведения нити. При наложении шва Мешалкина на каждом отрезке сосуда иглу вкалывают и выкалывают не дважды, а один раз, прокалывая кончиком иглы стенку изнутри и не вынимая ее из иглодержателя снаружи. Для наложения этого шва испольвуют крутоизогнутые иглы. Учитывая то, что этот шов имеет большое расстояние между стежками, его применяют для соединения сосудов большого диаметра. Протезные способы соединения сосудов.
3.Способ Пайра
I этап — подбор протеза. Для того чтобы было легче разбортовать центральный конец сосуда и инвагинировать его в периферический, внутренний диаметр втулки должен быть несколько меньше наружного диаметра сосуда.
II этап — разбортовка Центрального отрезка сосуда. Протез надевают на центральный отрезок сосуда, после чего. Захватив его стенку 3 зажимами Или нитями-держалками, выворачивают его наружу внутренней оболочкой и натягивают на протез.
III этап — инвагинация центрального отрезка в периферический. С помощью 3 зажимов растягивают стенку периферического отрезка сосуда и инвагинируют в него центральный отрезок.
IV этап — фиксация стенок сосуда на протезе. Фиксацию осуществляют крепкой лигатурой, завязывая ее в желобе протеза.
4.Способ Донецкого
Для соединения любых видов сосудистого анастомоза применяют тонкостенные металлические кольца, снабженные 4 шипами для фиксации краев сосуда. Диаметр колец различный. Величина шипов меняется в соответствии с изменением диаметра колец.
I этап — подбор кольца. Внутренний диаметр кольца должен быть несколько меньше наружного диаметра сосуда.
II этап — разбортовка и фиксация манжетки. На центральный отрезок сосуда надевают кольцо. Поочередно, начиная с задней стенки, выворачивают стенку сосуда и фиксируют ее на шипах.
III этап — инвагинация центрального отрезка сосуда в периферический. Стенку периферического отрезка сосуда нанизывают вначале на задний, потом на боковые и в последнюю очередь на передние шипы.
5.Способ Головко
Для профилактики сужения линии анастомоза сосудистого шва используют каркасные кольца из рассасывающегося материала, внутренний просвет которых равен диаметру сшиваемых сосудов. Кольцо надевается на мобилизированный конец сосуда. Шов накладывают таким образом, чтобы в стежок захватывалось кольцо. При затягивании шва анастомоз равномерно растягивается на каркасе, что исключает сужение анастомоза.
Способы наложения швов на разнокалиберные сосуды.
При необходимости соединения сосудов разного диаметра «конец в конец» можно применить следующие способы:
1-й — срезание под углом конца сосуда с меньшим диаметром. Сосуд с меньшим диаметром должен быть мобилизирован больше, чем сосуд с большим диаметром. Линейкой измеряют величину полуокружности большого сосуда. Затем линейку прикладывают к концу сосуда с меньшим диаметром и угол между длинником сосуда и линейкой меняют до тех пор, пока длина линии скоса не станет равной величине измеренной полуокружности большого сосуда. По найденной линии производят срез, при этом величина образующегося отверстия будет точно соответствовать просвету сосуда большего диаметра;
2-й — способ Добровольской. Длину окружности конца меньшего сосуде можно увеличить путем нанесения насечек. После нанесения насечек на заднюю и переднюю полуокружности сосуда его концу придают форму раструба и приступают к наложению шва;
3-й — способ Зайденберга—Хурвити—Картана. Для увеличения окружности сосуда его пересекают в области деления на два ствола. Метод применяют для соединения разнокалиберных сосудов и для предупреждения суживания мелких артерий.
Герметизация шва.
Способ Хенкина — окутывание линии шва муфтой из вены. Используют как аутовену соответствующего диаметра, так и консервированные сосуды и синтетические протезы.
Рассеченным по длиннику сосудом окутывают линию шва. сшивают рассеченные стенки и фиксируют их отдельными швами к адвентициальной оболочке сосуда.
Циркулярный обвивной шов по Каррелю является прототипом всех многочисленных модификаций сосудистого шва. При повреждении артерии, если есть возможность сблизить её концы, накладывают сосудистые зажимы выше и ниже места будущего шва. После иссечения поврежденных участков и удаления адвентиции (2—3 мм с каждой стороны) концы артерии сближают и накладывают на них 3 П-образных шва-держалки с помощью атравматических игл. При этом края сосуда выворачиваются, и здесь интима плотно прилежит к интиме. Участок сосуда между двумя ближайшими держалками сшивают обвивным швом, проводя иглу снаружи внутрь. Обычно шьют сверху вниз, то есть «на себя». Закончив сшивать одну грань, связывают лигатуру с одним из концов держалки, следя, чтобы при этом не был стянут или гофрирован наложенный непрерывный шов. Затем таким же образом сшивают две другие грани. Перед завязыванием последнего стежка слегка приоткрываю! дистально наложенный сосудистый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух. Завязав последний узел, полностью открывают дистальпый сосудистый зажим, кровоточащие участки сосудистого шва прижимают пальцем на несколько минут, после чего кровотечение, как правило, останавливается. Если кровотечение не прекращается, накладывают дополнительные узловые швы (рис. 2.30).
В настоящее время хирурги чаще используют сосудистый шов Карреля в модификации Морозовой. По этой модификации накладывают два шва-держалки, используя в качестве третьего лигатуру с иглой, которой начинают сшивать сосуд.
Сосудистый шов.
Сосудистая хирургия является одной из сложных и важных хирургических специальностей. При операциях на сосудах используется специальный инструментарий для выделения, щадящего пережатия, вскрытия и сшивания сосудов, а также для выполнения определенных манипуляций и хирургических вмешательств. Кроме высокой ответственности за жизнь пациента, к особенностям данной области хирургии можно отнести также и множество специальных технических приемов, которые специфичны именно для сосудистой хирургии. В их основе лежит то обстоятельство, что сосудистый хирург манипулирует (разделяет, соединяет…) на трубчатых структурах – сосудах, которые заполнены жидкостью (кровью), имеющей определенную вязкость, находящейся в сосудах под давлением и способной сворачиваться. Все это диктует необходимость соблюдения ряда правил и требований к манипуляциям на сосудах. В основном это касается требований к наложению сосудистого шва – основы хирургической техники в сосудистой хирургии.
Перед тем, как сформулировать эти требования, необходимо напомнить о структуре сосудистой стенки. Самой наружной структурой является адвентиция, как бы плотным соединительно-тканным чехлом покрывающая сосуд, под ней располагается медия. Важным функциональным слоем является эндотелий (интима). Это особый вид плоского неороговевающего эпителия, который выстилает сосуды изнутри, препятствуя внутрисосудистому тромбообразованию, как бы изолируя структурные слои сосудистой стенки, которые содержат коллаген и тканевой тромбопластин, индуцирующие каскад реакций, приводящий к свертыванию крови.
По типу медии различают эластические, мышечные и смешанные сосуды. К сосудам эластического типа относятся крупные артерии. Они имеют упругую стенку, что обусловлено наличием в них высокого давления. В сосудах мышечного типа в ткани интимы преобладает мышечный гладковолокнистый слой, обеспечивающий тонус сосудов и адаптационные сосудистые реакции, следствием которых является спазм или дилатация сосудов, соответственно с повышением или понижением системного давления.
К основным требованиям, предъявляемым к сосудистому шву можно отнести следующие: шов должен быть герметичным, он не должен суживать просвет наложенного анастомоза, шовный материал не должен выступать в просвет сосуда, ткани сосуда должны сопоставляться так, чтобы интима прилежала к интиме.
Как ни в одной другой области, в сосудистой хирургии, важным моментом, определяющим успешный исход операции, является выбор оптимального шовного материала. Шовный материал, при наложении швов на сосуд, должен отвечать следующим требованиям:
- шовный материал должен быть не рассасывающимся при наложении анастомозов на крупные сосуды и при вшивании протезов, однако в настоящее время находят широкое применение (особенно в детской хирургии) длительно рассасывающиеся (до 6 месяцев) шовные материалы;
- он должен быть монофиламентным, то есть состоять из одного волокна (полифиламенттные нити обладают фитильными свойствами, что может способствовать образованию сером и гематом в области наложенного анастомоза);
- должен обладать высокой биоинеррттностью (вызывать минимальную реакцию тканей, а соответственно, менее выраженные пролиферативные воспалительные реакции, фиброзирование и, как следствие стеноз сосуда);
- шовный материал должен обладать низкой тромбогенностью.
Сосудистый шов должен накладываться только атравматическими иглами, которые представляют собой нить, впрессованную в иглу так, что диаметр иглы и нити становятся примерно одинаковыми и при проведении через ткани происходит их минимальная травматизация, и, как следствие минимальной выраженности процессы рубцевания, а следовательно и стеноза просвета сосуда. Как и обыкновенные, атравматические иглы могут быть колющими (иметь круглое сечение) и режущими (иметь треугольное сечение). Для наложения сосудистого шва необходимо пользоваться только круглыми колющими иглами. Это связано с тем, что режущие иглы в большей степени травмируют сосуд, а также с тем, что при их использовании снижается герметичность анастомоза. Игла с поперечником трехгранной формы, оставляет такой же формы канал, в который проводится круглая нить, которая заполняет его не полностью. Создаются условия для просачивания крови через промежутки между каналом и нитью. В настоящее время разработаны различные модификации атравматических игл, в частности игла «терпенкот», которая представляет собой колющую иглу с режущим кончиком, что позволяет ей прокалывать плотные, измененные патологическим процессом ткани сосудов.
Все сосудистые швы можно разделить на ручные и механические; шовные и бесшовные, также выделяют особые виды швов с применением частных методик, например сосудистый шов, формируемый с помощью колец Донецкого (конюльные или протезные швы), склеивание сосудов, их лазерная «сварка» и многие другие.
Наиболее часто применяют ручной и механический (аппаратный) сосудистые швы. Ручные швы можно разделить на одиночные (узловой, «П-образный» (одиночный матрацный)) и неприрывные (простой обвивной, непрерывный матрацный). Узловые швы в меньшей степени суживают просвет анастомоза, однако, при их использовании страдает его герметичность. Обвивной же шов более герметичен, но при неправильном его наложении может наступить циркулярный стеноз, связанный с кисетоподобным стягиванием наложенного анастомоза. Наиболее часто используется все же обвивной шов. Узловые швы рекомендуется использовать в детской хирургии. Так как рост сосуда еще не закончен, непрерывный шов создаст плотное неизменного диаметра кольцо анастомоза, что в последующем вызовет стеноз вследствие роста сосуда в диаметре. В связи с наличием промежутков между узловыми швами остается резерв для роста сосуда и по этому у детей многие авторы рекомендуют формировать сосудистые анастомозы с применением узловых швов.
Технику сосудистого шва ручным способом разработал французский хирург Алексис Каррель вместе с Гутри в начале нашего века. А. Каррель, интенсивно занимавшийся пересадкой органов, полагал, что успех трансплантации более всего зависит от правильно наложенных сосудистых швов, которые не должны приводить к образованию тромбов, как правило губящих пересаженный орган. Это естественное для того времени заблуждение А. Карреля по поводу истинных (иммунных) причин отторжения чужеродной ткани, однако привело к созданию классического метода сосудистого шва, который был отмечен в 1912 г. Нобелевской премией. А.
При сшивании артерий по Каррелю “конец в конец” в начале накладывают 3 ситуационных шва на равном расстоянии друг от друга по окружности сшиваемых сосудов. С помощью этих швов-держалок просвет растягивают в виде треугольника и промежутки между держалками сшивают непрерывным швом. При этом исключается опасность захватывания в шов противоположной стенки. Чтобы достичь плотного соприкосновения интимы на крупных сосудах, например, аорте, применяют п-образные швы, слегка выворачивая кнаружи сосудистую стенку.
Модификацией шва Карреля является шов Морозовой. Который отличается от последнего тем, что накладывается только два ситуационных шва-держалки, а в качестве третьего используют саму нить, которой выполняется шов.
При наложении швов Полянцева и Ратнера держалки имеют вид П-образных швов, что создает условия для хорошего сопоставления тканей («интима к интиме»).
Этим же преимуществом обладают матрацный шов и шов Горслея.
Сосудистый шов Соловьева относится к инвагинационным швам. При затягивании нитей интима прилежит к интиме и один сосуд входит в другой, образуя подобие муфты. Несмотря на высокую герметичность и хорошую адаптацию тканей, такой способ формирование анастомоза может приводить к его сужению.
В конце Второй Мировой войны наш соотечественник, инженер В. Ф. Гудов разработал сосудисто-сшивающий аппарат, который иностранные ученые назвали советским “спутником в хирургии” по аналогии с первым космическим спутником. Суть аппаратного сшивания сводится к одновременному наложению мелких танталовых скрепок (по типу тех, что соединяют листы тетрадей) на обе стенки сосудов, разбортованных (вывернутых) на специальные втулки аппарата, плотно прилегающие друг к другу (принцип степлера).
Большой вклад в развитие и механического шва и всей сердечно-сосудистой хирургии внес В.И. Булынин. Его творческий путь начался именно с поездки в Москву, где он встретился с академиков А.А. Вишневским и показал ему сконструированный еще в студенческие годы сосудосшивающий аппарат. Виктор Иванович проходит в Москве клиническую ординатуру, защищает кандидатскую диссертацию на тему «Циркулярный шов аорты с минимальным сроком прекращения кровотока». До последних дней В.И. Булынин заведовал кафедрой госпитальной хирургии Воронежской государственной медицинской академии.
При сшивании сосудов, чаще всего накладываются анастомозы по типу «конец в конец» или «конец в бок». Причем, их диаметр не всегда одинаков. Выходом из подобной ситуации является продольное срезание сосуда меньшего диаметра и после этого формирование анастомоза (способ Добровольского).
Манипуляции на сосудах производят после наложения на них специальных щадящих кровоостанавливающих зажимов. Это создает в зоне и ниже места операции ишемию тканей. Для избежания ишемических осложнений предложено наложение временных шунтов. Один из них предложен сотрудником нашей кафедры профессором В.А. Аркатовым.
Врожденые заболевание сосудов
Этиология врожденных заболеваний сосудов до настоящего времени мало изучена. Полагают, что они возникают вследствие нарушения закладки и развития сосудистой стенки во время внутриутробного развития плода в результате хромосомной аберрации. Большую роль играет мезенхимальная дисплазия, обусловливающая неполноценность сосудистой стенки. Развитию врожденной патологии сосудов способствуют неблагоприятные влияния на плод различных инфекций, аллергии у матери и других вредных факторов на фоне наследственной отягощенности.
В зависимости от анатомической характеристики поражения сосудов А. В. Покровский различает следующие формы врожденных ангиопатий: 1) артериовенозные; 2) венозные, включающие пороки развития венозных стволов и гемангиомы; 3) артериальные в виде дисплазий артериальных стволов. Выделяют также пороки развития лимфатических сосудов и комбинированные.
Артериальные пороки
К артериовенозным формам ангиопатий относятся артериовенозные свищи - врожденный порок развития сосудистой системы с образованием патологических соустий и сбрасыванием артериальной крови в венозное русло. Чаще поражаются нижние конечности, реже - верхние, голова, шея, туловище. Этот порок встречается у 9,2% детей от общего числа детей с врожденной патологией сосудов.
Патогенез данного заболевания неизвестен, а морфологические изменения раз-нобразны и могут быть разделены на 3 группы: 1) истинные свищи - анастомозы между крупными артериальными и венозными сосудами с равномерным расширением последних, частым обрывом внутренней эластической мембраны и нечеткостью строения; 2) артериовенозные аневризмы с разнообразным строением, преимущественно по венозному типу; 3) множественные анастомозирующие разнокалиберные сосуды без четкой дифференциации их строения. Наибольшие изменения при артериовенозных свищах у детей наблюдаются в венозных сосудах в связи с повышенным сбросом в них артериальной крови, развитием венозной гипертензии с последующим расширением сосудистой стенки. В пораженном органе возникает ложная «гипертрофия» с увеличением объема соединительной и жировой ткани, нарушением лимфообращения и трофики.
Клинические проявления при артериовенозных свищах разнообразны, зависят от локализации и распространенности патологического процесса.
При артериовенозных свищах легких клиническую симптоматику определяет гипоксемия, в связи с которой рано появляются повышенная утомляемость, одышка, сердцебиение, головная боль, носовые кровотечения синдром Рендью-Ослера-Вебера). Кожа и слизистые оболочки синюшные, пальцы имеют форму барабанных палочек, отмечаются снижение насыщения артериальной крови кислородом и компенсаторная полиглобулия. Над пораженной долей легкого обычно прослушивается систолодиастолический шум, ослабевающий на выдохе. Дети нередко отстают в физическом развитии. При рентгенологическом исследовании легких обнаруживаются усиление сосудистого рисунка, наличие в ряде случаев округлой тени в пораженном легком, увеличение размеров сердца.
Диагностировать артериовенозные свищи легких сложно, так как клинические симптомы болезни сходны с таковыми при врожденных пороках сердца синего типа с право-левым шунтом (тетрада Фалло, атрезия и стеноз устья легочной артерии, атрезия правого предсердно-желудочкового клапана). Большое значение в этих случаях имеют аускультация, с помощью которой обнаруживают локализацию и характер шума, а также фонокардиографическое исследование. Однако решающую роль в диагностике артериовенозных свищей легких играет катетеризация полостей сердца с исследованием газового состава крови и давления, проведением ангиопульмонографии.
При наличии артериовенозных свищей в области головы и шеи больные жалуются на головную боль, шум в голове, головокружения, обмороки, пульсацию. В месте локализации свища с раннего детства отмечается припухлость мягких тканей по типу гемангиомы.
В случае локализации данного сосудистого порока на конечности наблюдаются усиленный ее рост, утолщение с появлением варикозного расширения вен, трофические пигментные пятна, иногда - изъязвления. Дети старшего возраста жалуются на боль в конечности, чувство жара, пульсацию. Патогномоничный признак - систолодиастолический шум на конечности в области сосудистого пучка. Заболевание имеет прогрессирующее течение. При термометрии выявляют повышение местной температуры на 3-6 °С, венозную гипертензию, увеличение содержания кислорода в венозной крови (на 20-26%) на пораженной конечности, что также характерно для данного порока. Усиленный рост пораженной конечности объясняется избыточной васкуляризацией эпифизов костей. На рентгенограммах нередко отмечается гипертрофия костей в сочетании с признаками остеопороза.
Вследствие переполнения венозной системы постепенно развивается перегрузка правых, затем левых отделов сердца.
С помощью реовазографии выявляют повышение амплитуды кривой, значительное изменение ее формы с отсутствием инцизуры, дикротического зубца, дополнительных волн, увеличение продолжительности анакротической фазы. На периферической сфигмограмме определяется высокий преанакротический зубец.
Наиболее информативным методом диагностики артериовенозных свищей периферических сосудов является артериография, с помощью которой выявляют одновременное заполнение контрастным веществом артерий и вен, расширение последних, обеднение сосудистого рисунка на периферии конечности.
Диагностика заболевания не вызывает затруднений в связи с рядом характерных клинических признаков (увеличение длины и объема конечности, варикозные расширения вен, нарушение трофики, пульсации при пальпации в области артериовенозного свища, наличие шума при аускультации).
При дифференциальной диагностике следует исключить опухоль типа липомы, фибромы, а также гемангиому. Осмотр и пальпация имеют большое значение при постановке диагноза, однако главный отличительный признак указанных образований - отсутствие пульсации и шума при аускультации, типичных для артериовенозного свища.
Прогноз заболевания серьезен в связи со склонностью к прогрессированию. Радикальным методом лечения является хирургический, который показан при прогрессирующем течении артериовенозных свищей, нарушении местной и общей гемодинамики, хронической венозной недостаточности, наличии косметических дефектов. При небольшой распространенности патологического процесса на конечностях рекомендуют ношение эластических повязок, ограничение физических, особенно статических, нагрузок, инъекции растворов, вызывающих облитерацию сосудов.
Венозные пороки
Пороки развития вен встречаются, по данным Ю. Ф. Исакова, Ю. А. Тихонова, у 69,7% детей от общего числа детей с врожденной сосудистой патологией. Авторы различают: пороки развития поверхностных вен (флебэктазия) - наиболее частый вид патологии, глубоких вен (синдром Клиппеля - Тренонне) и флебэктазию яремных вен. Два последних вида патологии наблюдаются значительно реже.
В основе патогенеза пороков развития периферических вен лежат нарушения венозной циркуляции, венозная гипертензия с последующим возникновением трофических изменений в окружающих тканях и коже.
Патологоанатомические изменения при врожденных заболеваниях сосудов характеризуются наличием множественных расширенных, извитых вен с неравномерной толщиной стенок, анастомозов как в подкожной основе, так и в мышцах, дистрофических изменений, особенно эндотелия внутренней оболочки. Отмечаются дезорганизация мышечно-эластического каркаса вен, выраженная коллагенизация подкожной основы, а также околососудистых пространств. При пороках глубоких вен морфологические изменения наиболее выражены и проявляются аплазией или гипоплазией этих сосудов, отсутствием клапанов или расширением просвета, значительными трофическими нарушениями кожи, обычно в сочетании с гемангиомами, замещением мышечной ткани жировой и соединительной.
Больные с флебэктазией вен жалуются на чувство тяжести в пораженной конечности, боль после физической нагрузки, которая появляется у детей при прогрессировании заболевания, особенно при диффузном поражении венозных сосудов. Характерный признак порока - варикозное расширение вен, развивающееся у больных старше 2-3 лет, иногда - усиление сосудистого рисунка кожи, цианотичный оттенок ее окраски, атрофия мягких тканей. Отмечается склонность к тромбообразованию.
При пороках развития глубоких вен клинические признаки заболевания обнаруживаются при рождении ребенка и быстро прогрессируют. Характерна триада симптомов: увеличение объема и длины конечности, варикозное расширение подкожных вен, преимущественно на наружных поверхностях, сосудистые и пигментные пятна на коже, часто в сочетании с различными видами гемангиом. В связи с неравномерным ростом пораженной конечности у таких детей нередко наблюдаются вторичные деформации позвоночного столба и суставов.
Диагноз пороков развития вен в типичных случаях не представляет трудностей и основывается на клиническом обследовании больного (наличие варикозно расширенных вен, окраска кожи, объем и размер конечности). Из дополнительных методов исследования в постановке диагноза помогает измерение венозного давления, которое незначительно повышено при флебэктазии поверхностных вен; при синдроме Клиппеля - Тренонне наблюдается выраженная венозная гипертензия.
С помощью реовазографии определяют снижение интенсивности кровообращения, увеличение тонического напряжения стенок сосудов и периферического сопротивления в пораженной конечности (снижение реографического индекса на 15-20%, увеличение продолжительности анакротической фазы, дополнительные глубокие, высоко расположенные волны на нисходящей части). При врожденной патологии глубоких вен изменения на реовазограмме наиболее выражены, вершина кривой уплощается или деформируется, амплитуда основной волны значительно снижается, что указывает на наличие нарушения артериального кровотока, приводящего к трофическим расстройствам.
Основной метод диагностики этих пороков - флебография, с помощью которой выявляют расширение поверхностных вен, развитие анастомозов, наличие узловатых образований. При синдроме Клиппеля - Тренонне определяют также различную степень нарушения проходимости глубоких вен (по контрастированию сосудов), расширение поверхностных вен с широкими анастомозами выше и ниже места препятствия, отсутствие клапанов или их несостоятельность в дистальных участках глубоких вен, замедление эвакуации контрастного вещества.
На рентгенограмме конечностей отмечаются искривление оси кости, изменение ее структуры (утолщение или уменьшение коркового слоя, ячеистые полости, атрофия), нарушение зон роста.
При проведении дифференциального диагноза необходимо исключить артериовенозные свищи конечностей, обширные гемангиомы и заболевания лимфатических сосудов (слоновость конечностей). Решающую роль в постановке диагноза имеют ангиографические и лимфангиографические методы исследования, позволяющие уточнить топику и распространенность патологического процесса.
Течение пороков развития вен прогрессирующее, и чем раньше проведено хирургическое лечение, тем оно успешнее. Исход операции во многом зависит от распространенности патологического процесса, характера и степени поражения венозных сосудов. При гипоплазии и аплазии вен оперативное лечение сопряжено с большими техническими трудностями и не всегда эффективно. Детям с врожденной патологией венозных сосудов противопоказана статическая нагрузка.
Врожденная флебэктазия яремных вен (аневризма). В основе порока лежит дефект развития сосудистой стенки с резким ее истончением, уменьшением числа эластических волокон и дезорганизацией эластического каркаса. Это приводит к образованию на шее опухолевидного выпячивания мягкой, эластической консистенции, которое увеличивается при напряжении, плаче и уменьшается при надавливании.
Такие больные жалоб не предъявляют. При осмотре отмечается асимметрия шеи, а локализация опухоли зависит от места поражения венозных сосудов. При врожденной флебэктазии поверхностных вен наблюдается усиление сосудистого рисунка кожи в области поражения.
Диагноз не представляет трудностей и основывается на данных анамнеза, объективного исследования (характер образования, его появление при напряжении, уменьшение при давлении и венографии). Контрастное исследование при аневризме яремных вен проводить не рекомендуется в связи с возможностью разрыва сосуда и склонностью к тромбообразованию.
Аневризму яремных вен следует отличать от гемангиомы, лимфангиомы, артериальной аневризмы, лимфаденита.
Течение заболевания прогрессирующее, лечение хирургическое, оптимальный возраст для оперативного вмешательства 5-7 лет.
Ангиома (гемангиома) - доброкачественная сосудистая дисэмбриональная опухоль, поражающая кожу и внутренние органы, довольно распространена среди детей. По строению различают капиллярные, кавернозные (пещеристые), ветвистые, комбинированные и смешанные опухоли. Кавернозные и ветвистые ангиомы нередко сочетаются между собой, а также с другими пороками кровеносных сосудов.
Характерно диспропорциональное истончение стенок сосудов с нарушением структуры мышечных волокон и эластического каркаса. Венозные дисплазии встречаются чаще, чем артериовенозные формы.
Окраска кожи в месте расположения ангиомы обычно изменяется от ярко-красной до синей и коричневой. Дети школьного возраста иногда жалуются на чувство тяжести в пораженной области. При пальпации опухоль мягкой консистенции, без четких границ, легко спадается и бледнеет при надавливании. При обширных ангиомах на конечностях могут наблюдаться частичный гигантизм, повышение потоотделения и местной температуры на 3-5 градусов, отечность мягких тканей.
Диагностика гемангиомы не представляет трудностей. В отличие от артериовенозных свищей при гемангиоме отсутствуют пульсация и сосудистый шум над опухолью. С помощью ангиографии можно определить строение, распространенность гемангиом и отличить их от порока развития венозных и лимфатических сосудов (слоновость конечности).
Гемангиома медленно увеличивается, переходя на соседние области, иногда изъязвляется, инфицируется и вызывает тяжелые кровотечения. В зависимости от ее локализации и размера существуют различные методы лечения. Широкое применение получила криотерапия. Используют также введение радиоактивного фосфора (для запустевания сосудов), электрокоагуляцию, хирургическое иссечение.