- •Л. Бурлачук, а. Кочарян, м. Жидко.
- •Предисловие научного редактора.
- •Введение.
- •Глава 1. Психодинамическая терапия. Введение.
- •Эволюция понятий и концепций психодинамической терапии.
- •Классическая психоаналитическая теория Фрейда.
- •Эго-психология.
- •Школа объектных отношений.
- •Сэлф-психология.
- •Структурный психоанализ ж. Лакана.
- •Психодинамическое учение о психической патологии. Проблема психодинамического диагноза.
- •Типология организации личности.
- •Техника психодинамической терапии. Первичное интервью.
- •1. Демографический блок:
- •2. Родители, сиблинги и другие значимые фигуры в жизни пациента:
- •4. Оценочный блок:
- •5. Заключительный блок:
- •6. Оценка статуса пациента (часть, самостоятельно заполняемая интервьюером после интервью):
- •7. Выводы:
- •Основные правила психодинамической терапии.
- •Специфические и неспецифические средства психодинамической терапии.
- •Процессуальные модели психодинамической терапии.
- •Основные этапы и факторы психодинамического воздействия.
- •Подходы к работе со сновидениями.
- •Техники психодинамической терапии при работе с пациентами, имеющими различные уровни нарушений.
- •Краткосрочная психодинамическая терапия.
- •Литература.
- •Глава 2. Групп-аналитическая психотерапия.
- •Генезис невроза.
- •Теория психотерапии.
- •Техника групп-анализа.
- •Балинт-группы.
- •Литература.
- •Глава 3. Индивидуальная психология Альфреда Адлера.
- •Генезис невроза.
- •Теория психотерапии в индивидуальной психологии.
- •Первичное интервью.
- •1. Расстройства
- •2. Социальные отношения
- •3. Интересы
- •4. Воспоминания и сновидения
- •5. Поведение, свидетельствующее об утрате смелости и уверенности
- •6. Недостаточность органов
- •7. Комплекс (симптом) недостаточности
- •8. Ценные качества
- •Методики метафорического общения с детьми.
- •Исследование ранних воспоминаний.
- •1. Люди, присутствующие в воспоминаниях
- •2. Тип события
- •3. Способ восприятия ситуации субъектом
- •Литература.
- •Глава 4. Биоэнергетический анализ. Введение.
- •Теория терапии.
- •Техника биоэнергетического анализа. Общие принципы.
- •Техника работы с телом.
- •Пример биоэнергетической терапии.
- •Вопросы и задания.
- •Литература.
- •Глава 5. Первичная психотерапия. Введение.
- •Теория психопатологии.
- •Теория психотерапии.
- •Механизмы терапии.
- •Процесс и техники терапии.
- •Этап индивидуальной терапии.
- •Этап групповой терапии.
- •Результат терапии.
- •Вопросы и задания.
- •Литература.
- •Глава 6. Психодрама92. Введение.
- •Генезис невроза.
- •Основные терапевтические факторы. Эффект группового взаимодействия.
- •Спонтанность и креативность как результат и условие психодраматического действия.
- •Сверхреальность.
- •Средства психодрамы и уровни личностных изменений.
- •Катарсис, инсайт, научение.
- •Позиция терапевта.
- •Участники психодрамы.
- •Характеристики группы.
- •Фазы психодраматического действия.
- •Разминка.
- •Фаза игры (фаза психодраматического действия).
- •Фаза обсуждения.
- •Организация психотерапевтического процесса и групповая динамика.
- •Техники психодрамы.
- •Результат психотерапии и связь психодрамы с другими направлениями.
- •Вопросы и задания.
- •Литература.
- •Глава 7. Экзистенциальная психотерапия.
- •Философско-психологические модели генезиса невроза и теории психотерапии.
- •Методы и техники экзистенциальной психотерапии.
- •Работа с осознанием смерти.
- •Работа с ответственностью и свободой.
- •Работа с изоляцией.
- •Работа с бессмысленностью.
- •Литература.
- •Глава 8. Гештальт-терапия150. Фредерик Соломон Перлз (1893-1970).
- •Введение.
- •Теория терапии.
- •Генезис невроза.
- •Механизмы психотерапии.
- •Техника психотерапии.
- •Результат терапии.
- •Вопросы и задания.
- •Литература.
- •Глава 9. Клиент-центрированная психотерапия. Карл Рэнсом Роджерс (1902-1987).
- •Теория психотерапии.
- •Генезис невроза.
- •Механизмы терапии.
- •Результат терапии.
- •Техники психотерапии.
- •Современное состояние и тенденции развития клиент-центрированной терапии.
- •Вопросы и задания.
- •Литература.
- •Глава 10. Когнитивная психотерапия. Введение.
- •Теория терапии.
- •I этап — идентификация (опознание) неадаптивных мыслей
- •II этап когнитивной психотерапии — отдаление
- •III этап терапии — проверка истинности неадаптивной мысли
- •Патогенез психопатологических расстройств.
- •Когнитивная модель депрессии.
- •Когнитивная модель тревожных расстройств.
- •Поздние сессии.
- •Техники терапии. Техники выявления автоматических мыслей.
- •Техники проверки обоснованности (валидности) автоматических мыслей и когнитивного реконструирования.
- •Показания к терапии.
- •Эффективность когнитивной терапии.
- •Вопросы и задания.
- •Литература.
- •Глава 11. Инструментальные модели в психотерапии.
- •Поведенческая психотерапия.
- •Нейролингвистическое программирование.
- •Приложение. Биас-тест для определения репрезентативных систем.
- •Литература.
- •Глава 12. Принцип процессуальности в психотерапии.
- •Литература.
- •Глава 13. Механизмы психотерапии.
- •Литература.
- •Вместо заключения. Пространство психотерапии: психотерапевт—клиент.
- •Алфавитный указатель.
Современное состояние и тенденции развития клиент-центрированной терапии.
Различные психотерапевтические походы и направления нередко описывают как харизматические: во-первых, во главе каждого такого направления стоит явный харизматический лидер, имеющий «свое» мировоззрение, в концентрированном виде отражающее одно из «биений» эпохи; во-вторых, язык психотерапии (концепции личности, формирования психопатологии и психотерапевтического изменения клиента) каждого направления настолько специфичен и метафоричен, что непереводим на другие психотерапевтические языки. Метафорическое описание человека и психотерапевтического процесса очень мало напоминает то, что можно было бы назвать «объективными» закономерностями психотерапевтического процесса. Именно поэтому в научном (особенно медицинском) сообществе предпринимаются попытки описать процесс формирования и терапии психопатологических и психосоматических расстройств на языке нейрофизиологии. Это вовсе не значит, что психологическая психотерапия находится на «донаучном» этапе формирования психотерапии или что она в принципе неверна. Напротив, в реальном живом процессе психотерапии происходит то, что объективное научное знание сегодня описать не может. Такой статус психологической психотерапии объясняет ее некоторый консерватизм — трудно отойти от харизматической традиции. Отход от традиции субъективно воспринимается как «измена отцу», как завышенные претензии и амбиции сыновей (последователей). Кроме того, система подготовки психотерапевтов сильно канонизирована, опирается на достаточно жесткие традиции. Вместе с тем в последние годы наметилась тенденция радикальных преобразований различных психотерапевтических направлений.
Современное состояние человек-центрированноого подхода (PCА) представлено в нижеприведенных тезисах. Причем это взгляд человека не извнеРСА, а, напротив, того, кому близок этот подход, кто работает в его рамках, кто разделяет его ценности.
Во-первых, для современного человек-центрированного подхода характерна размытость концептуальных границ. Подход Роджерса является хорошей метафорой человека, и вряд ли его основополагающие понятия («самоактуализирующая тенденция», «полностью функционирующая личность»151, «эмпатия», «безусловное позитивное отношение к клиенту» и т. п.) имеют теоретический статус. Это те квазиконцептуальные образования, которые скорее нужно научиться чувствовать, переживать как некоторые экзистенции. Их понимание без переживания невозможно, как невозможно чисто технически обеспечить необходимые и достаточные условия терапевтического изменения клиента. Попытка придать основополагающим «понятиям» гуманистической психологии концептуальный статус приводит к определенным недоразумениям. Они кажутся либо тривиальными, а потому пустыми (так, один уважаемый профессор в своем выступлении на украинско-американском семинаре по гуманистической психологии прямо заявил, что все эти понятия являются лишь лозунгами), либо недостаточно проработанными (отсюда и теоретическая простота подхода — очень мало объяснительных переменных). Здесь много чувств, переживаний, того, что можно обозначить как «личностное», и мало теории. ГраницыPCA-терапии задаются очень метафорично и личностно. Возникает ситуация, когда под вывеской «клиент-центрированной терапии» уживаются совершенно разные, а порой и взаимоисключающие стили и практики терапии. Критерий директивности—недирективности является в известной мере внешним, определяющим лишь стиль поведения психотерапевта (жесткий, направляющий, улыбающийся, приветливый, отцовский, материнский и т. п.). Чарльз Девоншир, директор центра кросс-культурной коммуникации в США, утверждал, что главное не стиль (директивный или недирективный) терапии, а качество контакта психотерапевта с клиентом. Теория, содержащая минимум объяснительных категорий, относящаяся к разряду линейных схем (концепция «если..., то...»), вряд ли может задать достаточно четкие рамки терапевтического подхода. Такая концептуальная размытость, с одной стороны, предотвращает клиширование и терапевтов, и терапии, а с другой — размывает специфические границы терапии. На практике это означает, что нет ничего проще, чем назваться роджерианцем, компрометируя сам подход. Особенно это актуально для стран СНГ, в которых закончить сертифицированные учебные курсыPCA-терапии довольно проблематично и где каждый желающий может назватьсяPCA-терапевтом и фасилитатором групп встреч без соответствующей подготовки.
Второй характерной чертой современного человек-центрированного подхода является терапевтический эклектизм. Это совершенно нормальное явление для психотерапевтов, но оно создает ряд проблем для самой психотерапии. Сочетаются совершенно противоположные, несочетаемые подходы. Так, известный голландский клиент-центрированный терапевт Й. Хейзинга сочетает PCA-терапию с бихевиоральной. Думается, что такой эклектизм является показателем класса терапевта. Но каково местоPCA-терапии в структуре комбинированного психотерапевтического процесса? Некоторые авторы прямо указывают, чтоPCA-терапию следует использовать в начале терапии для установления доверительного контакта, а затем применять другие психотерапевтические техники. При этом сама клиент-центрированная терапия сводится к достаточно банальным деонтологическим сентенциям: уважай, будь сердечным и т. п.PCA-терапия «вприкуску» размывает само ядро этой психотерапии. При таком понимании психотерапевт первоначально создает с клиентомPCA-контакт (личностного характера), а затем становится другим — техничным. В этом случае формируется система двойных связей с клиентом, когда в психотерапии уживаются альтернативные методологические принципы психотерапевтического контакта:
— «Нужно быть с клиентом и ничего с ним не делать» versus «Нужно произвести с клиентом саногенные действия»;
— «Не следует центрироваться на проблеме клиента» versus «Следует входить в проблему клиента»;
— «Нужно быть на полшага позади клиента» versus «Нужно направлять клиента, указывать ему дорогу» и т. п.
Ничего не делать с клиентом трудно и рискованно (и страшно), это создает у психотерапевта чувство профессиональной неуверенности. Тем более что в нашей ментальности за разговор (даже по душам) платить не привыкли. Вместе с тем PCA-терапия, как правило, является достаточно мягкой, щадящей, и в ней отсутствуют эксплицированные техники и выраженные внешние эффекты (к ним и не стремятся). За что же платить терапевту?
Еще одной характерной чертой является безразличие к патогенезу и структуре расстройств. PCA-терапия не имеет списка показаний, т. е. перечня тех видов расстройств, при которых она эффективна. Выясняется, что ее используют при решении супружеских проблем, терапии сексуальных расстройств, пограничных состояний и выраженной психопатологии. НаVIфорумеPCA(Греция, 1995) Г. Стопени-Наста в своем докладе рассматривала клиент-центрированную терапию транссексуализма. ЕслиPCA-терапия является не техникой, а системой качественных отношений, то, очевидно, что проблема показаний к данному виду терапии вообще не стоит: хорошие отношения полезны в любом случае и при любой патологии. Вместе с тем конкретная практика требует обсуждения пределов и возможностей клиент-центрированной терапии. Поражает легкость, с которой ряд известныхPCA-терапевтов судят о сексуальных расстройствах, семейных проблемах, неврозах, транссексуализме и т. п. и берутся за их терапию. Создается впечатление, что любые нарушения подвластны клиент-центрированной терапии, что не имеет значения клиническая форма расстройства, его структура и патогенетические механизмы. Важно лишь создать необходимые и достаточные условия терапевтического изменения клиента. Неслучайно, согласно данным Й. О. Прохазки и Дж. С. Норкросса (Prochaska,Norcross,p. 4), среди психиатров отсутствуют психотерапевты клиент-центрированной ориентации. Появилось немало учителейPCA-терапии, не имеющих регулярной психотерапевтической практики. Именно эта группа терапевтов отстаивает «чистоту»PCA-терапии. В таких условиях терапия вырождается, становится чем-то существующим для самого себя, сливается с нетерапевтической частьюРСА (один из семинаровVIфорумаРСА носил название «Любовь, секс, деньги»). СамаРСА имеет тенденцию превращения в парарелигиозное конфессионное движение. Альберте Сегрера, специалист из Мексики, прямо указывает на эту опасность в развитииРСА. Вместе с тем следует отметить, что в последние годы появилась тенденция ревизии того ключевого положения клиент-центрированной терапии, согласно которому данный вид терапии не должен учитывать характер проблемы клиента. Так, в июле 2003 г. в Амстердаме (Нидерланды) состоялсяVIМеждународная конференция по человек-центрированной и экспериментальной психотерапии и консультированию по теме «Процессуальная дифференциация и человек-центрированность»(Process Differentiation and Person-Centeredness), где обсуждались проблемы спецификации психотерапии в зависимости от жалобы (проблемы) клиента. Однако структура расстройства, типология клиента и т. п. по-прежнему выпадают из рассмотрения.
Следующей особенностью является слияние профессиональной клиент-центрированной терапии с PCA-движением. Объединение профессиональныхРСА-терапевтов и тех, кому близки ценностиРСА, приводит к формированию особойPCA-культуры со своим сленгом, традициями, нормами коммуникации. По этому поводу сложен не один анекдот, а общение членов сообщества с обязательными прикосновениями и поцелуями поначалу просто поражает. Рут Санфорд подчеркнула, что Роджерс всегда стремился к тому, чтобы люди были ближе, теплее друг к другу. Это своеобразное преломление мечты быть вместе в рамках отношений взаимоотчужденности и изолированности. Данная чертаРСА близка нашей ментальности, взращенной на общинности и соборности, одним из генетических механизмов которой является слияние в «мы» как механизм психологической защиты. На данном этапе социокультурного развития у многих наших соотечественников существует проблема разрушения «мы»-связей и становления самодостаточного «Я» (культурная модель человека-локатора трансформируется в модель человека-Робинзона). Безусловно, на уровне глубоких переживанийРСА обеспечивает баланс процессов социальной сепарации и интеграции. Вместе с тем на конвенциональном уровне, на котором изголодавшиеся по общению и любви люди находят друг друга в группах встреч, преобладают процессы интеграции (слияния в «мы»). Все, кто бывал в таких коммунах и группах встреч, знают этот уникальный, ни с чем не сравнимый опыт быть вместе. Такой опыт может выродиться в защитную форму безопасного бытия в «мы», останавливая процессы сепарации «Я» (формирования аутоидентичного субъекта) и укрепляя различные формы межличностной зависимости. На наш взгляд,РСА, отстаивая общечеловеческие ценности, должен развиваться в конкретных профессиональных формах, а не как некое общечеловеческое движение непрофессионалов.
В PCA-терапии идея терапевтических микрофрустраций клиента представлена в свернутой, имплицитной форме. Это означает, что среди клиент-центрированных терапевтов живет идея недирективных, мягких терапевтических интервенций, обслуживающих эмпатическую сторону контакта. Очевидно, что такая поддержка важна для коррекции расстройств психотического регистра. Психотерапия же невротических расстройств в той или иной степени должна быть соотнесена с идеей терапевтических фрустраций152, которая специально не подвергалась рефлексии в рамкахРСА.
Наконец, в концепции Роджерса практически отсутствует вертикальное (духовное) измерение: «Бог умер, религия больше не говорит с человеком в современном мире» (Тиллих, Роджерс). Духовность редуцируется к системе качественных межличностных отношений, «топя» Бога в межличностном пространстве. «Я» стремится обрести свою истинность в межчеловеческих отношениях, в «Я-Ты» связях. Сердечность и уважение, безусловно, важны, но могут стать искусственной средой суррогатного общения, не знающей и не желающей знать реальность. На таком конвенциональном уровне РСА может быть даже опасно для культуры. Теплота, сердечность и безусловное уважение, свойственные подобным коммунам, вряд ли могут рассматриваться как облигатные характеристики любого эффективного контакта. Во всяком случае, распространение этих ценностей на школы бизнеса не дало ожидаемых результатов.
Необходимо упомянуть и о временных ограничениях PCA-терапии. В странах СНГ подавляющая часть пациентов, «воспитанных» врачами соматического профиля, рассчитывает на традиционные 10 сеансов (10 уколов, 10 массажей, 10 ванн и т. п.). Сегодня актуальны краткосрочные формы терапии. Кроме того, любые психологизированные формы терапии требуют психологизированных клиентов, которых у нас в рамках общеполиклинической сети еще маловато. Поэтому психологизированная психотерапия хорошо идет на семинарах для психологов, но может оказаться, и зачастую оказывается, экологически невалидной. В этом смысле нам нужен собственный культурно-специфичный вариантРСА.
Вышеописанная ситуация в РСА-движении позволяет рядуРСА-терапевтов говорить о кризисеРСА. В связи с этим важно цивилизованно интернализироватьРСА, сделать его элементом культуры, развивающим своих граждан.