manual / Manual'naya terapiya i massaj

Подвижность человеческого скелета обеспечива­ ют истинные суставы. Концы костей (эпифизы) по­ крыты гиалиновым хрящом толщиной 0,2-0,6 мм. Они имеют блестящую поверхность, упруги, эла­ стичны. Хрящ не имеет своей собственной сосуди­ стой сети и его питание осуществляется осмоти­ ческим путем из внутрисуставной жидкости и сосед­ них участков кости. Функция хряща очень сложная. Являясь соединительной тканью, он обеспечивает скольжение сочленяющихся поверхностей, аммортизирует точки соприкосновения.

Область сочленения плотно охвачена капсулой. Наружный слой ее очень прочен, внутренний - по­ крыт синовиальной оболочкой, выстилающей по­ лость сустава, за исключением поверхности гиа­ линового хряща.

Неблагоприятные факторы и экстремальные ус­ ловия могут влиять на сустав. Это влияние проявля­ ется вобъективных признаках: амплитудедвижений, крепитации, деформации, изменении температуры и чувствительности.

Все суставы разделены на три следующих типа. 1. Синартроз - неподвижное сочленение, харак­

терное для костей черепа.

2.Амфиартроз - малоподвижное сочленение (межберцовое, межпозвонковые).

3.Диартроз - подвижные сочленения суставов.

Всвою очередь диартрозы разделяются на:

1)шаровидные суставы (они образуют сочлене­ ния округлой, выпуклой формы с чашеобразной по­ верхностью, например плечевой и тазобедренный суставы);

2) мыщелковые (отличаются от предыдущих по форме, имеют две суставные поверхности; движения всегда сотружественны; коленный сустав типичный мыщелковый, образован мыщелками бедра и большеберцовой кости);

3)блоковидные (представляют собой форму бло­ ков, вращение происходит в одной плоскости - сгиба­ ние и разгибание), к ним относится локтевой сустав;

4)эллипсоидные (движения ограничены, эллип­ соидные суставы подразделяются на простые - в сус­ тавную сумку заключена только одна пара суставных поверхностей; сложные - в суставной сумке несколь­ ко суставных поверхностей), к сложным относится лучезапястный сустав.

ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ

Плечевой сустав образован суставной впадиной лопатки и головкой плечевой кости. Суставные по­ верхности покрыты гиалиновым хрящом. Суставная сумка закрывает сустав. Фиксируется на лопатке по краю суставного хряща. На плечевой кости прикреп­ ляется вдоль анатомической шейки. Суставная сумка просторна и слабо натянута. В нижнемедиальном от­ деле она тонкая. На остальном протяжении в ее фиб­ розный слой - верхнезаднем и латеральном отделах - вплетаются сухожилия надостной, подостной, малой круглой мышц и в медиальном - подлопаточной мышцы. При движении сухожилия мышцы оттяги­ вают капсулу, не дают ей ущемиться между сустав­ ными поверхностями костей. Через полость сустава проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Полость сустава часто сообщается с сумкой подлопаточной мышцы. Плечевой сустав имеет всего одну клювоплечевую связку. Она пред­ ставляет собой фиброзное уплотнение капсулы. Клювоплечевая связка располагается над плечевым суставом и вместе с плечевым и клювовидным отро­ стком лопатки образует свод плеча.

ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ

Локтевой сустав фиксирован на плечевой кости суставной сумкой: спереди над краем венечной и лу­ чевой ямок: по бокам - по периферии основания надмыщелков: сзади - ниже верхнего края локтевой ямки; на локтевой кости она прикрепляется по кран? суставных поверхностей; на лучевой кости - к шейке луча. Суставная сумка в передних и задних отдела:* сустава тонка и слабо натянута, в боковых - укрепле­ на связками. Локтевой сустав образуется суставными поверхностями плечевой кости - блоком плеча, голо­ вчатым возвышением, полу лунной и лучевой вырез­ ками локтевой кости и суставной поверхностью го­ ловки лучевой кости. Сустав сложный. В полости локтевого сустава различают три сустава: плечелоктевой - между суставными поверхностями блока пле­ ча и полулунной вырезкой локтевой кости; плече' лучевой - образован суставными поверхностями го­ ловчатого возвышения плечевой кости и ямки голо­ вки лучевой кости; плечелоктевой - образован между суставными поверхностями лучевой вырезки локте­ вой кости и суставной окружности сояовки дучевай-

К локтевому суставу относятся следующие связ­ ки: боковая локтевая - начинается от внутреннего надмышелка плечевой кости и прикрепляется к пол­ улунной вырезке у ее медиального края; боковая лу­ чевая - начинается от основания наружного надмы­ шелка плечевой кости, разделяется на два пучка у головки лучевой кости, огибает ее и прикрепляется к краям лучевой вырезки локтевой кости; кольцевид­ ная - охватывает суставную поверхность головки лу­ чевой кости с передней, задней и латеральной сторон и прикрепляется к переднему и заднему краям луче­ вой вырезки локтевой кости.

ЛУЧЕЗАПЯСТНЫЙ СУСТАВ

Лучезапястный сустав образован запястьем, суставной поверхностью лучевой кости и дистальной поверхностью суставного диска лучелоктевого суста­ ва. Суставная сумка тонка и прикрепляется по краю суставных поверхностей костей, образующих этот сустав. Сустав укреплен связками: боковой лучевой связкой запястья - натянута между шиловидным от­ ростком лучевой кости и ладьевидной костью. Часть пучков переходит в трапециевидную кость; боковая локтевая связка запястья начинается от шиловидного отростка локтевой кости и прикрепляется к трехгран­ ной и частично к гороховидной; тыльная лучезапястная - берет начало на тыльной поверхности дисталь * иого конца лучевой кости и прикрепляется на тыле ладьевидной, полулунной и трехгранной костях; ла­ донная лу чезапястная - начинается от основания ши­

ловидного отростка лучевой кости и края запястной суставной поверхности этой же кости и прикрепля­ ется к ладьевидной, трехгранной и головчатой кос­ тям.

ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ

Тазобедренный сустав образован головкой бедрен - ной кости, которая покрыта гиалиновым хрящом, и вертлужной впадиной безымянной кости. Особен­ ность вертлужной впадины в том, что она покрыта гиалиновым хрящом только в области полулунной поверхности, а на остальном протяжении - заполнена жировой клетчаткой и покрыта синовиальной обо­ лочкой. Ямка головки бедренной кости также не по­ крыта хрящом. Суставная сумка прикрепляется на безымянной кости по вертлужной губе, а на бедре сзади охватывает 2/3 шейки бедренной кости, спере­ ди - по межвертельной линии. Тазобедренный сустав имеет связочный аппарат: связка головки бедра нахо­ дится в полости сустава, начинается от поперечной связки вертлужной впадины и прикрепляется в ямке к головке бедренной кости. Связка покрыта синови­ альной оболочкой, в ее толще проходят сосуды к го­ ловке бедренной кости; подвздошно-бедренная - на­ чинается от передней нижней подвздошной кости и прикрепляется к межвертельной линии; лобковобедренная - начинается от верхней ветви лобковой кости и вплетается в сумку тазобедренного сустава; седалищно-бедренная - начинается на передней по­ верхности тела седалищной кости и вплетается в сум­ ку тазобедренного сустава; круговая - залегает в тол­ ще суставной сумки, охватывает в виде петли шейку бедренной кости и прикрепляется к передней нижней подвздошной кости.

КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

Коленный сустав образован суставными поверх­ ностями трех костей: бедренной, большеберцовой и надколенником. Мыщелки бедра имеют эллипсоид­ ную форму. Кривизна медиального мыщелка больше латерального. Верхние суставные поверхности мы­ щелков большеберцовой кости вогнуты и не соответ­ ствуют кривизне суставных поверхностей мыщелков бедренной кости. Это несоответствие выравнивают межсуставные хрящи, или мениски. Они трехгран­ ной формы, наружный край утолщен и срастается с капсулой. Внутренний - свободный, заострен и обра­ щен в полость сустава. Верхняя поверхность мени­ сков вогнута, нижняя - уплотнена. Концы менисков, передний и задний, прикрепляются к мыщелковому 5

возвышению большеберцовой кости. Передний край менисков соединен залегающей в полости сустава поперечной связкой колена. Суставная сумка слабо натянута. Задний ее отдел толще. Спереди она сра­ щена с сухожилием четырехглавой мышцы бедра, на надколеннике - по краю хрящевой его поверхности. На бедренной кости суставная сумка прикрепляется выше суставного хряща, по бокам - почти у хряща, сзади - по его краю; на большеберцовой кости - по подсочленовому краю. Внутренняя поверхность сус­ тавной сумки выстлана синовиальной оболочкой. Коленный сустав укреплен связочным аппаратом: боковой большеберцовой связкой - начинается от ме­ диального надмыщелка бедренной кости, срастается с сумкой сустава медиальным мениском и доходит до верхнего отдела большеберцовой кости; боковой ма­ лоберцовой связкой - начинается от латерального над мыщелка бедра, отдает пучки в суставную сумку и прикрепляется к наружной поверхности головки ма­ лоберцовой кости; косой подколенной связкой - это часть сухожилий полуперепончатой мышцы, начи­ нается от медиального мыщелка большеберцовой ко­ сти, прикрепляется к латеральному мыщелку бедрен­ ной кости.

Внутри сустава находится передняя крестообраз­ ная связка. Она начинается от внутренней поверхно­ сти латерального мыщелка бедра, идет вперед меди­ ально, прикрепляется на переднем межмыщелковом поле. Задняя крестообразная связка начинается на внутренней поверхности медиального мыщелка бед­ ра, следует назад и, медиально перекрещиваясь с передней крестообразной связкой, прикрепляется на заднем межмыщелковом поле.

ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ

Голеностопный сустав образован суставными по­ верхностями дистальных концов большеберцовой и малоберцовой костей и суставной поверхностью бло­ ка таранной кости. Большеберцовая и малоберцовая кости образуют латеральную и медиальную лодыж­ ки. Кости голени в виде вилки охватывают блок та­ ранной кости. Суставная сумка на большом протяже­ нии прикрепляется по краю суставного хряща, спе­ реди - фиксируется к шейке таранной кости. Пере­ дние и задние отделы сумки слабо натянуты. На внут­ ренней поверхности сустава располагается дельто­ видная связка. Она имеет переднюю большеберцовотаранную часть - начинается отпереднего края меди­ альной лодыжки и прикрепляется к заднемедиальной поверхности таранной кости; большеберцоволадьевидная часть - начинается от медиальной ло­ дыжки и прикрепляется на тыльной поверхности ла­ дьевидной кости; большеберцово-пяточная часть - натянута между концом медиальной лодыжки и от­ ростком, поддерживающим таранную кость; задняя большеберцово-таранная часть начинается от задне­ го края медиальной лодыжки и прикрепляется к заднемедиальным отделам тела таранной кости.

На наружной поверхности голеностопного суста­ ва располагаются следующие связки: передняя та- ранно-малоберцовая - идет от латериальной лодыж­ ки к боковой поверхности шейки таранной кости; квадратная - от заднего края латеральной лодыжки к латеральному бугорку заднего отростка таранной ко­ сти; пяточио-малоберцовая - берет начало от наруж­ ной поверхности латеральной лодыжки и прикреп­ ляется к латеральной поверхности пяточной кости. (Топографическая анатомия приведена по "Атласу анатомии человека" Р.Д.Синельникова.).

Деформирующий артроз - одна из наиболее рас­ пространенных форм заболевания суставов. Онбывает первичным и.вторичным.

Вторичный деформирующий артроз суставов (ВДАС) - заболевание полиэтиологическое. Истин­ ными его причинами являются травмы, неоднократ­ ные микротравмы (Шулутко Л.И., 1967; Шумада И.В. идр., 1981; Рябчук Е.П., 1984; Агаджанян В.В. и др., 1986), любой воспалительный процесс (Аста­ пенко М.Г., 1977), дисплазия (несоответствие сус­ тавных концов).

Дегенеративно-дистрофические изменения - многофакторный процесс.

Патогенез деформирующего артроза очень слож­ ный. Заболевание начинается с поражения хрящевой ткани суставной поверхности. Нарушается кровооб­ ращение. Это приводит к появлению капиллярного стаза и гипоксии. Изменяются как аэробные, так и анаэробные окислительные процессы. В гиалиновом хряще уменьшается количество белково-полисаха- ридньгх комплексов, в частности протеогликанов - за счет сниженной функции хондроцитов, что в свою очередь приводит к снижению гидрофильности хря­ ща (Миронова З.С и др., 1980, Балаба Т.Я. и др., 1982).

Изменяются физические свойства хрящевой тка­ ни. Она теряет свою эластичность, появляется сухо­ сть, шероховатость идаже трещины, что влечет более интенсивную нагрузку на субхондральный отдел ко­ сти. Происходит перелом костных балок со вторич­ ными репаративными явлениями - костными разрас таниями, сморщиванием капсулы сустава. В начале разрушению подвергаются элементы суставной впа­ дины (Астапенко М.Г., Пихлак Э.Г., 1966), затем головка. Это объясняется тем, что суставной хрящ впадины менее эластичен и быстрее подвергается разрушению.

Краевые костные разрастания (остеофиты) фор­ мируются за счет роста хрящевой ткани по перифе­ рии суставной поверхности и рассматриваются как проявление компенсаторных свойств; они как бы уве­ личивают площадь суставной впадины и уменьшают нагрузку.

В настоящее время существуют многочисленные

исследования, которые указывают, что деструктив­ ные изменения в хрящевой ткани могут наступать как следствие проявления патологического состоя­ ния поясничного и крестцового отделов позвоночни­ ка (Маркс B.C., 1978, Попелянский Я.Ю., 1979; Хмельницкий O.K. и др., 1983; Быстрое В.В. и др., 1985).

Существует мнение, что одним из главных звень­ ев в цепи сложного патогенеза деформирующего ар­ троза суставов является снижение иммунологичес­ кой реактивности организма (Горячев А.Н. и др., 1985; Водянов Н.М. и др., 1987; Студенникин М.Я., 1987).

Немаловажную роль шрает дисбаланс микроэле­ ментов во внешней среде и в организме человека. Многие микроэлементы обладают высокой биологи­ ческой активностью. Действие их связано с фермен­ тами, гормонами, витаминами и участием в различ­ ных обменных реакциях. Так, известно более 30 только остеотропных микроэлементов, которые регу­ лируют жизнедеятельность остеогенных клеток в про­ цессе осификации и декальцинации. К примеру, фтор активно участвует в обмене кальция, фосфора и вместе с последним влияет на рост костей, волос, ногтей. Дефицит того или иного микроэлемента мо­ жет привести к эндокринному дисбалансу, что в свою очередь повлечет за собой изменения в хрящевой ткани.

Дегенеративно-дистрофическому процессу в сус­ тавах способствует механическая нагрузка на хрящ вследствие длительного воздействия на него: избы­ точная масса больного, характер профессии (Студен­ никин М.Я., Яковлева А.А., 1987).

Генетически неполноценность хрящевой ткани суставов может явиться одной из причин развития дегенеративно-дистрофических изменений при де­ формирующем артрозе.

При всей неясности патогенеза и этиологии де­ формирующего артроза достаточно определенно ус­ тановлен дегенеративно-дистрофический характер заболевания с прогрессирующим повреждением сус­ тавного хряща.

Прежде чем перейти к вопросу гетерогенности деформирующего артроза, факторам риска его раз- у

вития, выявлению роли нарушений структуры и ме­ таболизма суставных частей внеклеточного матрикса в патогенезе этого заболевания, необходимо" кратко остановиться на современных представлениях о стро­ ении и функциях внеклеточного матрикса соедини­ тельной ткани суставного хряща

К высокомолекулярным компонентам внеклеточ­ ного матрикса соединительной i кани относятся фиб­ риллярные белки, представленные коллагеном, элас­ тином и протеогликаном.

В гиалиновом хряще коллаген составляет пример­ но половину массы матрикса (Слуцкий Л.И., 1969). Концентрация коллагена в соединительной ткани - главный фактор, определяющий прочность ткани на разрыв. Первичной единицей коллагена является син тезируемая фибробластами макромолекула тропо­ коллагена. Молекулы тропоколлагена, выделенные в окружающую среду, агрегируют, образуя микро­ фибриллы и фибриллы. Макромолекулы коллагена состоят обычно из трех полипептидных цепей, скреп­ ленных между собой внутримолярными связями. В местах соприкосновения соседних макромолекул также имеются подобные поперечные (межмолеку­ лярные) связи. Совокупность этих ковалентных внут ри и межмолекулярных поперечных связей, одно­ типных по своей химической природе и механизму образования, вместе с водородными связями обеспе­ чивает формирование высокоупорядоченных моле­ кулярных агрегатов, обусловливающих значитель­ ную механическую прочность коллагеновых волокон (Слуцкий Л.И., Домбровская Л.Э., 1972). К макро­ молекулам тропоколлагена присоединены молекулы различных гликопротеинов (фибронектин, гликопротеин и т.д.), окутывающие их в виде оболочек и защищающие от действия коллагеназы.

Протеогликаны (ПГ) вместе с коллагеном образу­ ют основное вещество внеклеточного матрикса сое­ динительной ткани.

Это полианионные молекулы большой массы, со­ держащие гетерополисахаридные боковые цепи (гликозаминогликаны - ГАГ), состоящие из гексозаминов (агалактозамин и глюкозамин) игексуроновых кислот, ковалентно связанные с полипептидным остовом. По своим свойствам ПГ более сходны с пол­ исахаридами, чем с белками, так как содержат 8090 % углеводов. Фракцию протеогликановых агрегатов (ПГА) можно разделить на фракции гиалуроновой кислоты (ГК), дезагретрованных ПГ (протеогликановые субъединицы) и низкомолеку­ лярных белков (связывающие белки). Каждый из трех компонентов ПГА может связываться с любым из двух других, однако наиболее стабильные агрега­ ты образуются только при взаимодействии всех ком­ понентов.

Полипептидные цепи отходят от молекул гиалуроновой кислоты, образуя ветвистую структуру; в об­ ласти концевого участка полипептидной цепи, контактирующей с ГК, находятся ковалентно-свя- занные олигосахаридные цепи кератансульфата

8 (КС) и на более удаленном расстоянии от места кон­

такта - цепи хондроитинсульфата (ХС). Полипеп­ тидные цепи имеют непостоянные размеры, что является причиной вариаций молекулярной массы субъединиц ПП.

Связь между полипептидной цепью ПГ - субъеди­ ницами, по-видимому, ограничивается гидродина­ мическим объемом индивидуальных мономеров, определяемым в свою очередь величиной цепей ХС. ПГ - субъединицы образуют единый комплекс с кол­ лагеном, вероятно, за счет электростатического вза­ имодействия, причем это связывание зависит в боль­ шей мере от структуры полипептидной цепи ПГ - Субъединицы, чем от структуры олигосахаридных групп.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТ ПРОТЕОГЛИКАНОВ И КОЛЛАГЕНОВ

Наиболее характерное свойство различных ПГ состоит в том, что все они представляют собой поли­ анионы, которые притягивают и прочно связывают катионы во внеклеточном матриксе. Поливалентные катионы (Са2) обеспечивают агрегацию ПГ. Более длинные цепи, особенно молекулы ГК, свертываются беспорядочным образом, занимая большое простран­ ство, заполненное в основном молекулами раствори­ теля. В это пространство (домен) имеют доступ небольшие молекулы или ионы, однако крупные мо­ лекулы (сывороточный альбумин, иммуноглобулин) не могут проникать в него. Высокая вязкость раство­ ров ГК позволяет предполагать, что это соединение служит своего рода смазочным материалом в суста­ вах. Изменения в структуре ПГ могут обусловливать, очевидно, изменение вязкости суставной жидкости при заболеваниях суставов. В то время как коллагеновые фибриллы образуют сеть, которая определяет форму ткани и противодействие усилиям растяже­ ния, находящиеся в промежутках этой сети агрегаты ПГ обеспечивают образование гидратированного вяз­ кого геля, который амортизирует сжимающие на­ грузки. Изменения в количестве ПГ и коллагена или в структуре индивидуальных молекул несомненно от­ ражаются на тканевой функции.

К классу главных структурных коллагенов отно­ сятся коллагены I, II и Ш типов. Для суставного хря­ ща наиболее характерен коллаген типа И; его появление совпадает с началом хондрогенеза. Более тонкие и разнообразные по диаметру волокна колла­ гена И типа (по сравнению с волокнами коллагена I типа) обеспечивают путем связывания воды состо­ яние гипергидрации ткани и более тесное взаимодей­ ствие волокон с ПГА. Высокая прочность на разрыв ткани обеспечивается избыточным количеством по­ перечных связей в коллагеновых структурах. Колла­ ген Ш типа синтезируется эмбриональными фибро­ бластами. Функции минорных коллагенов хряща не ограничены механической защитой клеток и имеют отношение к регуляции дифференцировки и метабо­ лизма хондроцитов.

Мануальная терапия - один из древнейших мето­ дов реабилитации больных с заболеваниями опорнодвигательной системы. О ручных манипуляциях на позвоночнике упоминается в древних рукописях Во­ стока, Индии, Центральной и Восточной Европы.

Большое внимание уделяли вопросам мануально­ го лечения Гиппократ, Авицена, полагая, что с по­ мощью определенных ручных приемов можно лечить различные заболевания.

Народные врачеватели издавна знали способы ручных манипуляций при заболеваниях позвоночни­ ка, грыжах, черепно-мозговой травме, смещениях органов брюшной полости и передавали свой опыт из поколения в поколение.

Внашей стране, начиная с 1973 г., появляются в периодической медицинской печати первые сообще­ ния об успешном применении мануальных приемов при болевых синдромах позвоночника (Ткаченко С.С., 1973; Придаткевич А.В., 1978; Яровой В.К., 1980).

Впоследующие годы мануальная терапия, как один из видов рефлекторной терапии, несмотря на отрицательное к ней отношение многих видных спе­ циалистов в медицине, начинает интенсивно разви­ ваться. Этому способствовали доктор Н.А.Касьян, профессора А.А.Корж, В.С.Гойденко, Г.Ф.Мартыненко, Г.Х.Грунтовский, Я.Ю.Попелянский, Л.И.Казьмин, О.Г.Коган, В.Я.Фищенко.

Вэтот период Минздравом СССР было принято решение о подготовке квалифицированных кадров, владеющих методом мануальной терапии. С 1978 г. на кафедре рефлексотерапии Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей (зав.кафедрой проф. В.С.Гойденко) начато изучение основ манипуляциониой рефлекторной терапии и подготовка специалистов.

В1982 г. кафедрой выпущено пособие для курса Манипуляционная рефлексотерапия" (Гойденко

B.C., Ситель А.В., Галанов В.П., Руденко И.В.).

На базе Киевского НИИ ортопедии в 1982 г. про­ веден республиканский семинар по внедрению в практику методов мануальной терапии.

Авторами (проф. Гойденко B.C. и доц.Ситель А.Б.) в 1983 г. создано учебное пособие: "Основы манипуляциониой рефлекторной терапии".

С 1984 г. организуется обучение специалистов ос­ новам мануальной рефлекторной терапии на кафед­ ре нервных болезней Новокузнецкого ордена Трудового Красного Знамени института усовершен­ ствования врачей (завкафедрой проф. Коган О.Г.),

ас 1986 г. - в г.Запорожье.

В1985 г. вышла из печати первая монография "Мануальная терапия при остеохондрозе позвоноч­ ника", где доктор Н.А.Касьян обобщил большой лич­ ный опыт применения народной медицины.

В1986 г. в Новокузнецке была проведена первая

внашей стране областная научно-практическая кон­ ференция "Мануальная терапия при вертеброгенной патологии".

В1989 г. при Всесоюзном научном центре меди­ цинской реабилитации и физической терапии МЗ

СССР (директор акад.Боголюбов В.М.) организован Всесоюзный Центр мануальной терапии, на который возложены задачи планирования и координирования развития этого метода.

ВКузбасском НИИ травматологии и реабилита­ ции с 1985 г. начато изучение и успешно проводится разработка новых приемов мануального воздействия при заболеваниях опорно-двигательной системы: ос­ теохондрозах, деформирующих артрозах крупных суставов, консолидирующих переломах верхних и нижних конечностей, посттравматических ампута­ циях, повреждениях периферической нервной сис­ темы.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Развитие мануальной терапии в соответствии с тем характером лечебного действия, который в опре­ деленный период времени привлекал наибольшее внимание, делится на этапы. Так, вначале его разви­ тия главенствовала механическая терапия - лечение только ударами, тракциями, давлением. Считали, что под воздействием механических приемов восста­ навливаются нарушенные функциональные взаимо­ отношения соответствующей области опорно-двига­ тельного аппарата. Сторонники этой теории (Палмер В.Г., 1933) не могли объяснить исчезновение или появление вновь болевого синдрома после примене­ ния мануальных приемов.

Теория К.Левита и его учеников, (1978), основан­ ная на учении И.П.Павлова и А.Д.Сперанского, объ­ ясняет функциональные блокады позвоночника (потеря или ограничение движений в определенном сегменте) рефлекторными висциральными влияния­ ми при заболеваниях внутренних органов. Это прояв­ ляется организацией зон гипералгезии и спазмом паравертебральных мышц, что отрицательным обра­ зом сказывается на состоянии внутренних органов и опорно-двигательной системы (эффективность ма­ нуальной терапии авторы объясняют прерыванием патологической рефлекторной дуги).

Интересную концепцию выдвигает проф.О.Г.Ко­ ган (1986). Он считает, что основой мануальной ме­ дицины является воздействие, направленное на устранение патобиомеханических проявлений, вос­ становление нормальной подвижности в опорно-дви­ гательном аппарате и перестройку двигательного стереотипа.

Несколько ограничена в объяснениях и толкова­ нии теория "костного массажа" (Волкова С.А., 1986), вытекающая из необходимости человеку в условиях гипоксии проводить мануальными приемами кост­ ный массаж. Как полагает автор, подобный уровень стимуляции необходим для гомеостаза биоэнергети­ ки позвоночника.

На наш взгляд, механизм лечебного воздействия мануальной терапии более сложен. В настоящее вре­ мя уже ни у кого не вызывает сомнений, что основу мануального лечения составляют сложные нервнорефлекторные механизмы. Необходимо отметить, что их началом являются ответные реакции со сторо­ ны экстерорецепторов кожи, которые связаны с внут­ ренними органами, спинным мозгом, гипофизом, ретикулярной формацией, корой головного мозга, железами внутренней секреции - на механическое раздражение.

При заболевании опорно-двигательной системы возникает вазоконстрикция кожных капилляров. Это характеризуется понижением температуры в оп­ ределенной области дерматомера. При этом может увеличиваться или снижаться его чувствительность.

10 В зоне функционального расстройства миомера, ске-

летомера изменения будут носить качественный ха­ рактер и проявляются болевым интенсивным синд­ ромом, трофическими расстройствами (Сулим Н.И., 1988)".

Таким образом, при мануальной рефлекторной терапии будут вовлекаться три важных пусковых зве­ на патологического очага: дерматомер с различными рецепторными кожными полями, миомер; скелетомер; они, получив сильную механическую стимуля­ цию, передают по периферическим нервным волок­ нам информацию в центральную нервную систему (ЦНС) - таламус, кору, подавляя в них патологиче­ ские импульсы, идущие из области болезненных зон.

Опираясь на модель нейрометамерной иннерва­ ции патологического очага (СудаковЮ.Н., Берсенев В.А.,ТорскаяИ;В;, 1986; Берсенев В.А., 1989),мож­ но предположить, что на разных уровнях определен­ ных структур ЦНС ответные рефлекторные реакции сопровождаются выбросом активных нейрогуморальных веществ. Так, нейроморфологический суб­ страт зон акупунктуры содержит в большом коли­ честве тучные клетки. Под мануальными манипуля­ циями они также выбрасывают гистамин, что нахо­ дит подтверждение в повышении температуры кожи, ее гипиремии после мануального воздействия. Лик­ видация болевого синдрома объясняется поступлени­ ем в кровь опиатоподобных веществ - нейропептидов - на рефлекторное раздражение определенных нейрометамерных зон мануальными приемами.

Можно также предположить, что механизм ле­ чебного воздействия мануальноймедицины не согла­ суется с известной концепцией "раздражение - ответная реакция", а наиболее глубок и сложен. Не­ сет кодированную информацию о патологическом процессе в ЦНС, где происходит его расшифровка на разных уровнях, контроль, ответная рефлекторная реакция всего организма, обеспечивающая устране­ ние различных патологических состояний и восста­ новление нарушенных взаимоотношений в опорнодвигательной системе, железах внутренней секре­ ции, сердечно-сосудистой системе, иммунологиче­ ском статусе.

ПОКАЗАНИЯ К МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Функциональные блокады суставов. Деформирующие артрозы I-П стадии. Состояние после длительной фиксации суставов. Травмы суставов: гемартрозы, ушибы (спустя ме­

сяц после травмы).

Внутрисуставные переломы (4-6 мес. от начала травмы).

Состояния после менискэктомии (спустя месяц после оперативного вмешательства).

Болевые контрактуры суставов. Мышечные контрактуры суставов.

Посттравматические ампутации (после снятия швов).

Болевые синдромы после длительных мышечных перегрузок.

Болевые посттравматические синдромы.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Опухоли головного мозга, позвоночника, спинно­ го мозга, внутренних органов, мягких тканей, суста­ вов.

Злокачественные заболевания органов кровотече­ ния.

Туберкулез.

Остеомиелит.

Ревматизм.

Острые инфекционные и заразные заболевания. Врожденные аномалии развития позвоночника. Острые воспалительные заболевания спинного и

головного мозга. Свежие травмы.

Остеопороз различной этиологии. Состояния после кровопотерь. Инфаркт миокарда.

Заболевания почек. Менструальный период. Истощение.

Суставные включения.

Хронический алкоголизм и наркомания. Анкилоз суставов.

Стойкие контрактуры.

Сахарный диабет высокой степени. Гипертоническая болезнь Ш стадии. Болезнь Верльгоффа.

Психические заболевания.

ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

После обследования у больного опорно-двига­ тельной системы: R-графия позвоночника, суставов, тегшовизионная теплограмма, реовазография конеч­ ностей, опороспособность конечностей, амплитуда движений суставов,, биохимические анализы крови (для косвенного определения дегенеративно-дистро­ фических процессов в суставном хряще) - пальпаторно выявляют локализацию болевого синдрома в области патологического сустава и мануальную тера­ пию начинают с позвоночника согласно функцио­ нальному единству суставов и позвоночника (Косинская Н.С., 1981; Касьян Н.А., 1986; Сулим Н.И., 1986; Левит К., 1973).

Манипуляции на позвоночнике проводят по мето­ дическим рекомендациям (В.С.Гойденко и соавт.

1 (1983), Н.А.Касьяна (1985) и К.Левит (1984). Затем переходят на суставы.

Больного укладывают на специальную кушетку, высота которой выше уровня коленных суставов вра­ ча на 10-15 см и шириной 120-150 см. Достигается максимальное расслабление мышц у больного. После манипуляций на позвоночнике проводится мобили­ зация кожных покровов над суставной поверхностью таким образом: большим, указательным и средним пальцами обеих рук в складку захватывают кожу суставов на противоположной болевому синдрому стороне. Вначале складка перемещается вокруг сус­ тава с чередованием натяжения и ослабления. Захват в складку кожи по ширине не более 1 -2 см. Направ­ ление соответствует ходу суставной щели и направ­ лению меридианов, обозначенных в восточной тра­ диционной медицине. Далее большим пальцем про­ водят от места начала прикрепления мышц утюжа­ щие движения, постепенно наращивая*дааление на каждую мышцу или группу мышц. Более интенсивно проводят движения пальцем в межмишечных про­ странствах и каналах. Этими приемами достигается ликвидация посттравматических спаек в области мышц, суставов. Кожа обычно становится подвиж­ ной, эластичной.

Нарушения взаимоотношений в суставе, возник­ шие в результате микротравм, ликвидируются при­ емом "постукивания через ладонь". Пассивная ла­ донь (обычно левая) охватывает сустав так, чтобы измененные и болезненные зоны попали в ее центр. Ладонь к коже прилегает не плотно. Правой рукой (ребром) наносятся резкие, но не сильные удары по тыльной поверхности ладони. Таким образом "про­ стукивают" суставную щель.

Манипуляции на подколеннике начинают в про­ тивоположной болевому синдрому стороне без уси­ лий, наращивая давление. Мануальные приемы на суставах можно проводить с элементами вибрации.

В дальнейшем мобилизация суставов при дефор­ мирующем артрозе проводится различными ману­ альными приемами с учетом локализации болевого синдрома. Если болевой синдром в области сустава локализуется по внутренней поверхности, то для бо­ лее эффективного приема мануального воздействия ротацией в медиальную сторону одновременно ис-

12 пользуют тракцию и компрессию на сустав. Ману­

альные приемы проводят без усилий, до легкого ощу­ щения чувства жжения или боли.

При локализации болевого синдрома по латераль­ ной поверхности более эффективными являются ма­ нипуляции с применением ротации в латеральную сторону, дистракция, компрессия, вибрация. В пери­ од ротации рекомендуется наносить легкие, короткие удары ребром ладони по суставной щели.

При локализации болевого синдрома в области подколенной ямки эффективными приемами ману­ альной терапии являются ротации как в медиальную, так и латеральную стороны, дистракция, тракция, компрессия.

Очень ответственный момент - восстановление объема движений в суставах. Его суть - растяжение мест прирастания капсулы к ее окружающим эле­ ментам в результате травм, воспалительных процес­ сов. Мануальные приемы сводятся к воздействию на капсулу до появления незначительного сопротивле­ ния, затем - до ощущения легкой боли. В этом поло­ жении амплитуда движений задерживается до 10 с. (К.Левит). Движения проводят ритмично, плавно, с каждым разом увеличивая амплитуду движений в суставах, избегая острых болевых ощущений. До­ стигнув наибольшей амплитуды движений, каждый раз в таком положении фиксируют конечность в те­ чении 10 с. При каждом движении больному необ­ ходимо давать команду "расслабиться". Манипуляци онную рефлекторную терапию проводят в положе­ нии лежа "на спине", "на боку", "на животе", "стоя".

Заканчивают мануальную терапию пассивными движениями в суставах: ротацией, тракцией, комп­ рессией, вибрацией, дистракцией. После лечения бо­ льной должен отдохнуть в течение часа. Манипуля­ ции повторяют через 1 -2 дня. Курс лечения состоит из 5-7 сеансов. В период лечения к больному нужно подходить индивидуально. Стандартный подход не допускается. Однако могутбыть различные варианты и сочетания.

Мануальные приемы не противопоказаны с дру­ гими лечебными и медикаментозными методами. После манипуляций больным в домашних условиях рекомендуется умеренная нагрузка на суставы: при­ седания до 10-15 раз, аутотренировки.

Мы рассматриваем мануальную терапию как ком­ плексную в реабилитации с заболеваниями опорнодвигательной системы.