Билеты дерма / txt / 09 / 3 Гонорейный уретрит у мужчин

Гонорейный уретрит у мужчин

Генитальная гонорея у мужчин. У мужчин основным клиническим проявлением гонореи является уретрит. В мужской уретре различают 2 отдела: передний и задний. Они разделяются сужением, образованным произвольным сфинктером уретры. Передняя уретра длиной около 15 см. Задняя уретра гораздо короче – 3,5 см, она проходит внутри предстательной железы и впадает в мочевой пузырь. В задней уретре находятся отверстия семявыбрасывающих протоков, протоков простаты. При переднем уретрите поражается только передняя уретра, при тотальном – передняя и задняя уретра. В зависимости от длительности уретрита и интенсивность воспалительной реакции, выделяют свежий острый, свежий подострый, свежий торпидный и хронический уретрит.
Свежий острый передний уретрит характеризуется яркими клиническими проявлениями. Больной предъявляет жалобы на режущие боли в уретре, усиливающиеся в начале мочеиспускания. При осмотре – губки уретры резко воспалены и отечны. Гиперемия может распространяться на всю головку полового члена и крайнюю плоть. Из уретры отмечаются свободно истекающие обильные гнойные выделения зеленоватого цвета, пачкающие белье. При пальпации уретра инфильтрирована и болезненна.
Для свежего подострого переднего уретрита характерны те же клинические симптомы, но выраженность их несколько меньше. Зуд в уретре и резь при мочеиспускании носят умеренный характер. Гиперемия и отек губок менее выражены и не распространяются на головку полового члена. Выделения слизисто-гнойные в умеренном количестве, накапливаются преимущественно после длительного перерыва в мочеиспускании (например, после сна).
Свежий торпидный передний уретрит сопровождается незначительными субъективными и объективными расстройствами. Болевые ощущения минимальны или их совсем нет. Дискомфорт в уретре возникает лишь после употребления алкоголя или полового контакта. Воспалительных явлений в области наружного отверстия уретры или совсем нет, или они едва заметны. Выделения из уретры скудные слизистые только по утрам (утреннее слипание губок уретры, симптом «утренней капли на белье»).
Свежий уретрит может начаться как острый и, даже без лечения, постепенно перейти в подострый, а затем – в торпидный. Возможно подострое или торпидное течение уретрита с самого начала заболевания.
О хроническом уретрите говорят при длительности заболевания более 2 месяцев. По своему течению он напоминает свежий торпидный уретрит и отличается малосимптомностью. Монотонное течение хронического уретрита может прерываться обострениями, напоминающими острый или подострый уретрит. Причиной такого обострения может быть употребление алкоголя и острой пищи, половой контакт.
При переходе воспалительного процесса на заднюю уретру, возникают симптомы заднего уретрита (уретроцистита). Изменяется ритм мочеиспускания: оно становится учащенным и болезненным. Причем, боль в уретре возникает не только в начале акта мочеиспускания (когда моча начинает идти по воспаленной эрозированной уретре), но и в конце его (причина – спазм воспаленного внутреннего сфинктера). Отмечается примесь крови в последних порциях мочи (терминальная гематурия) и примесь крови в сперме – гемоспермия.
Поставить правильный топический диагноз уретрита помогают двухстаканная проба Томпсона и трехстаканная проба Ядассона. При проведении двухстаканной пробы больной последовательно мочится в два прозрачных стакана, не прерывая струи мочи. При остром уретрите моча мутная. При подостром, торпидном, хроническом моча прозрачная, но содержит больше или меньше включений в виде нитей, «точек», «запятых» беловатого или желтоватого цвета. При переднем уретрите изменения отмечаются только в первой порции, во второй – моча прозрачная, без включений, при тотальном уретрите изменения отмечаются в обеих порциях (табл. 8).
Трехстаканная проба Ядассона в венерологии проводится редко и только при торпидных и хронических уретритах. Содержимое переднего отдела уретры смывают теплым физиологическим раствором через резиновый катетер, введенный до наружного сфинктера (первая порция). Далее больной последовательно выпускает мочу в два стакана. В первом (вторая порция) будут присутствовать патологические примеси из задней уретры, во втором (третья порция) – пузырная моча. При подозрении на простатит пробу модифицируют. Больной задерживает часть мочи в мочевом пузыре и после массажа простаты per rectum выпускает ее в третий стакан.
Осложнением гонорейного уретрита может быть воспалительный процесс практически в любом отделе мужской мочеполовой системы.
Обильные гнойные выделения при остром гонорейном уретрите могут вызвать воспаление головки полового члена (баланит), головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти (баланопостит). Нарастание воспалительного отека при баланопостите может привести к развитию воспалительного фимоза, при котором не возможно обнажить головку полового члена.
Мацерирующее действие гноя может способствовать появлению на коже полового члена гонорейных эрозий и язв. Они размером от 0,5 до 2 см с венчиком гиперемии по периферии, слегка болезненны, могут покрываться корками. В отличие от твердого шанкра, уплотнения в основании не отмечается.
Тизонит – воспаление желез крайней плоти (тизониевых желез). При бурном течении гонорейного уретрита отмечается реакция лимфатической системы в виде лимфаденита и лимфангита. В отличие от сифилиса, лимфатические узлы и лимфатический сосуд на дорсальной поверхности половою члена болезненны, кожа над ними может быть гиперемирована и отечна.
Парауретрит – воспаление парауретральных ходов. Парауретральный ход – часто встречающаяся аномалия. Парауретрит не вызывает субъективных ощущений Устье пораженного парауретрального хода гиперемировано, отечно, при надавливании из него выделяется капля гноя. Сам ход инфильтрирован и прощупывается в виде шнура.
Стриктура уретры – рубцовое сужение уретры, развивающееся при длительном течении хронической гонореи. Сужение просвета уретры клинически проявляется постепенным истончением струи мочи, снижением ее напора (симптом «мокрых ботинок»), более длительным опорожнением мочевого пузыря. Возможно развитие вторичного цистита, пиелонефрита.
При уретроскопии (в настоящее время при гонорее проводится редко) можно выявить литтреит – воспаление желез Литтре, морганит – воспаление лакун Морганьи, изменения по типу мягкого и твердого инфильтрата.
В диагностике поражения бульбоуретральных (куперовых) желез – куперита, предстательной железы – простатита, семенных пузырьков – везикулита большое значение имеет ректальное пальцевое исследование. Возможно получение секрета этих желез с его последующим микроскопическим исследованием. Современные руководства по урологии и венерологии не рекомендуют ректальное исследование при острых воспалительных процессах (приоритет отдается мощной антибиотикотерапии).
Куперит может протекать незаметно для больного или, наоборот, остро. При остром воспалении, абсцессе железы возникает боль в промежности, усиливающаяся при дефекации, движении и давлении на промежность. Отмечается повышение температуры тела, затруднение мочеиспускания.
Простатит развивается в результате внедрения гонококков в ткань предстательной железы трансканаликулярным или лимфогенным путем. Простатит подразделяется на острый и хронический. Острый простатит может быть катаральным, когда воспалительный процесс распространяется на выводные протоки железы; фолликулярным, когда в ткани простаты появляются наполненные гноем фолликулы (псевдоабсцессы); паренхиматозным, когда поражается вся ткань железы или одна из ее долей.
Катаральный и фолликулярный простатит протекают с симптомами заднего уретрита: учащенные позывы к мочеиспусканию, боль в конце мочеиспускания, признаки тотальной пиурии, а иногда и терминальной гематурии. У больных катаральным простатитом при пальпации изменения предстательной железы не определяются, а у лиц, страдающих фолликулярным простатитом, в железе можно обнаружить более или менее болезненные узелки различной величины. При остром паренхиматозном простатите отмечается общее недомогание, температура тела повышается до 38-39 °С. Наряду с клиникой заднего уретрита, отмечаются боли в промежности, запоры и боли при дефекации. При образовании абсцесса в железе все патологические явления резко усиливаются, вплоть до задержки мочи (ишурия).
Хронический гонорейный простатит является следствием непролеченного острого или имеет первично хроническое течение. Его клиническая картина полиморфна: отмечаются симптомы хронического заднего уретрита, тянущие боли в промежности, нарушение половой функции, мужское бесплодие, неврологические расстройства.
Везикулит обычно сочетается с простатитом и может протекать остро или хронически. Острая форма встречается редко и сопровождается высокой температурой тела, недомоганием, болями, гематурией. При хроническом везикулите отмечаются коликообразные боли, иррадиирующие в заднюю уретру, промежность или прямую кишку, нарушения половой функции.
В воспалительный процесс может вовлекаться семявыносящий проток (ductus deferens), при этом он пальпируется в виде плотного болезненного шнура – деферентит. Иногда весь семенной канатик (funiculus spermaticus) превращается в болезненный тяж толщиной с палец – фуникулит.
Эпидидимит – воспаление придатка яичка в результате трансканаликулярного проникновения гонококков из задней уретры. Ему, как правило, сопутствуют простатит и везикулит. Процесс чаще односторонний и носит острый характер. Появляются боли в пораженном придатке яичка, повышается температура тела до 38-40 °С, отмечаются головные боли, недомогание. Кожа пораженной половины мошонки гиперемирована, отечная и горячая на ощупь. В пораженном придатке определяется плотный болезненный инфильтрат. При одновременном поражении яичка (орхоэпидидимит), органы мошонки не контурируются. Даже без лечения острота процесса постепенно стихает. Инфильтрат обычно замещается рубцом с развитием обтурации. Эпидидимит, наряду с простатитом – основные причины мужского бесплодия при гонорее.