Билеты дерма / txt / 05 / 3 Негонококковые уретриты

Билет 5. Вопрос 3. Негонококковые уретриты. Классификация. Мочеполовой хламидиоз: этиопатогенез, клиника, диагностика лечение

Негонококковые уретриты – группа ИППП, включающая урогенитальный хламидиоз, трихомониаз, урогенитальный уреаплазмоз и микоплазмоз, уретрит, обусловленный вирусом простого герпеса (обычно – ВПГ-2).

Урогенитальный хламидиоз (УГХ) – встречается в несколько раз чаще, чем гонорея, значительно труднее поддается лечению, часто ассоциируется с другими ИППП, нередко сопровождается различного рода осложнениями.
Этиология. Возбудитель УГХ – Chlamydia trachomatis (серовары от D до К).
Патогенез. Хламидии поражают клетки цилиндрического и переходного эпителия, выстилающего мочеполовые органы (уретра, шейка матки), дистальный отдел прямой кишки, заднюю стенку глотки, конъюнктиву.
Клиника. Инкубационный период УГХ составляет обычно – 10-14 дней, иногда увеличиваясь до 1 месяца.
У мужчин основным синдромом является уретрит. Мужчину может беспокоить легкий зуд и жжение в уретре, усиливающиеся при мочеиспускании, скудные выделения из уретры по утрам, однако чаще никаких клинических проявлений не отмечается. Наиболее частыми осложнениями хламидийных уретритов являются простатиты, эпидидимиты, везикулиты, которые также чаще протекают вяло и малосимптомно.
Клинические проявления УГХ у женщин также выражены слабо или отсутствуют. У женщин основным резервуаром инфекции являются уретра и канал шейки матки, реже поражаются – влагалище, парауретральные каналы, большие железы преддверия (бартолинит).
Восходящей хламидийной инфекции (эндометрит, аднексит) способствуют прием пероральных контрацептивов и наличие внутриматочных спиралей. Для проникновения в вышележащие отделы женской половой системы хламидии могут использовать сперматозоиды. Слипчивый воспалительный процесс в маточных трубах приводит к женскому бесплодию и внематочной беременности. Пельвиоперитонит встречается при восходящей хламидийной инфекции достаточно часто. Может протекать субклинически или остро с резкой болью внизу живота, напряжением брюшной стенки, лихорадкой до 39-40 °С.
Инфицирование хламидиями беременных может привести к выкидышам, мертворождениям, преждевременным родам, перинатальной гибели новорожденных и послеродовым воспалительным процессам у женщины.
УГХ у маленьких детей может быть следствием персистенции с младенческого возраста или результатом бытового заражения от родителей. Клиническими проявлениями у детей могут быть вульвовагиниты у девочек младшего возраста, цервициты у более старших. У мальчиков хламидиоз встречается редко в форме уретритов и уретропростатитов. Хламидиоз у детей с 13-14 лет может быть результатом бытового и полового инфицирования и клинически не отличается от заболевания у взрослых.
Экстрагенитальный хламидиоз. Хламидиозные проктит и фарингит отличаются малосимптомностью, инфицирование чаще происходит при оральных и анальных половых контактах. Хламидиозное поражение глаз протекает в виде простого или фолликулярного конъюнктивита и развивается, как правило, в результате заноса хламидий загрязненными руками из мочеполового очага.
Лабораторная диагностика. Материалом для исследования является соскоб со слизистых, выстланных цилиндрическим эпителием.
Старым и малоинформативным методом является окрашивание препаратов по Романовскому-Гимзе. Внутриклеточные включения хламидий выявляются лишь у 15-20% больных.
Диагностически ценным, но весьма долгим, трудоемким и дорогим является культуральный метод выращивания хламидий на живой культуре фибробластов. Он применяется, в основном, в научных целях.
Серологические методы исследования на хламидиоз (ИФА) являются доступными и могут применяться для скрининговых исследований больших групп населения. Недостатком серологических методик являются частые ложноположительные и ложноотрицательные реакции.
Метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) основан на непосредственной идентификации хламидий в мазках с помощью моноклональных антихламидийных антител в поле зрения люминесцентного микроскопа.
Наиболее чувствительным и специфичным методом в современной диагностике УГХ является ПЦР. Метод основан на выявлении последовательности ДНК, характерной только для выявляемого возбудителя.
Достоверным считается диагноз установленным двумя методами (один ПЦР).
Терапия УГХ
Этиотропным действием в отношении хламидий обладают препараты тетрациклинового ряда (доксициклин, тетрациклин), макролиды (эритромицин, макропен, азитромицин, рокситромицин) и некоторые фторхинолоны (офлоксацин, левофлоксацин). Продолжительность непрерывной антибиотикотерапии при свежих формах составляет 7-10 дней, а при хронических формах – 14-21 день. Препаратом выбора для лечения беременных является антибиотик-макролид джозамицин (по 750 мг 2 раза в день, в течение 7 дней).
Для профилактики вторичного кандидоза, во время антибиотикотерапии используют препараты флуконазола (по 150 мг 1 раз в неделю). Также в комплексной терапии хламидиоза используют витамины, гепатопротекторы, пищеварительные и системные ферменты (химотрипсин, вобэнзим).
Проводят также местное лечение пораженных органов и физиотерапию. Ранее широко применявшаяся иммунотерапия (циклоферон, неовир, виферон), не входит в действующий в настоящее время стандарт лечения урогенитального хламидиоза, и должна быть обоснована и рекомендована иммунологом.
Контроль излеченности УГХ проводится не ранее чем через 1 месяц после завершения курса антибиотиков, так как возможна ложноположительная реакция за счет внутриклеточных остатков погибших хламидий. В дальнейшем контроль проводят 1 раз в месяц до 3 отрицательных результатов. Для контроля используют тот же метод, на основании которого был поставлен диагноз.