диссертации / 76

91

лекарственных препаратов, предполагаемый срок жизни 10 – 20 лет;

посредственное - имелось тяжелое сопутствующее заболевание в стадии компенсации, но ограничивающее активность пациента, предположительный срок жизни 5 – 10 лет); плохое - имелось тяжелое сопутствующее заболевание в стадии суб – или декомпенсации, предположительный срок жизни 1 – 5 лет.

Распределение больных сравниваемых групп по состоянию здоровья представлено на рис. 18.

17

* Р < 0,05 при сравнении двух групп

Рис. 18. Состояние здоровья пациентов сравниваемых групп.

Таким образом, в основной группе преобладали больные с плохим и посредственным состоянием здоровья, а в контрольной группе с хорошим и удовлетворительным.

Сравнение проводилось по следующим показателям: время операции,

суммарный объем интра- и послеоперационной кровопотери, продолжительность послеоперационного периода (табл.19).

92

Обращают на себя внимание достаточно большая по современным меркам продолжительность операций однополюсного и тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (в среднем 84±5 и 115±10 минут соответственно, р<0,05),

а также большая средняя величина интра- и послеоперационной кровопотери

(550±25 и 855±40 мл. соответственно р<0,05), которые являлись следствием большой длительности операции. Объяснением данным фактам служит то, что в рассматриваемый нами период времени (2002-2006 года) в клинике активно внедрялось эндопротезирование тазобедренного сустава и происходило обучение оперирующих хирургов. В настоящее время средняя продолжительность операции и объем суммарной кровопотери снизились более чем в два раза.

Продолжительность пребывания больного в отделении после операции до выписки из стационара также была увеличенной. В настоящее время средняя продолжительность послеоперационного периода в стационаре после тотального протезирования тазобедренного сустава составляет 11,3 дня.

Тем не менее, преимущества однополюсного протезирования перед тотальным в ближайшем периоде лечения больных старческого возраста с переломами шейки бедра несомненны. Это и меньшая травматичность и продолжительность операции, и меньшая величина суммарной кровопотери, и

более короткий период лечения в стационаре после операции.

93

Среди интрагоспитальных осложнений за время стационарного лечения были отмечены следующие. В группе больных, перенесших ГАП, у двух больных после операции развились гипостатические пневмонии, успешно пролеченные антибиотиками и дыхательной гимнастикой и у одной пациентки после операции диагностирован мелкоочаговый инфаркт миокарда, лечение которого потребовало замедления активизации больной. Инфекционных осложнений со стороны послеоперационных ран, тромбоэмболий легочной артерии не отмечено.

Среди больных, перенесших ТЗТС, в послеоперационном периоде одна пациентка умерла от фатальной тромбоэмболии на четвертые сутки после операции. Кроме того отмечалось формирование поверхностных пролежней (2

наблюдения), развитие гипостатической пневмонии (одно наблюдение). Таким образом, летальность в стационаре после оперативного лечения (общая для обоих групп) составила 1,8% (одно наблюдение на 56 прооперированных пациентов).

Отдаленные результаты в обеих группах прослежены в сроки от 2 до 5 лет посредством телефонного опроса пациента или его родственников, активного патронажа больных или их очной консультации. Из 55 выписанных больных после операции удалось отследить 32 человека: 13 пациентов после ГАП и 19

пациентов после ТЗТС. Определена летальность в течении первого года с момента операции, а также выполнена оценка оперированного тазобедренного сустава по

D’Aubigne 4 .

Летальность в основной группе (13 больных после ГАП) в течение первого года составила 23.1 % (3 наблюдения), что превышает показатели естественной убыли населения данных возрастных групп. Среди 10 выживших пациентов, у

которых изучены результаты гемиартропластики к третьему году после операции отмечен один отличный результат (10%) , два хороших (20%) , четыре удовлетворительных (40%), три плохих (30%). Причинами плохих результатов являлись боли в области тазобедренного сустава, постепенно уменьшающиеся объем движений в тазобедренном суставе и способность к передвижению. Опрос и осмотр пациентов на дому (рентгенологическое обследование было невозможно

94

из-за отказа больных ) позволили предположить наличие нестабильности протеза или развитие протрузии его в вертлужную впадину. Инфекционных осложнений,

ревизионных операций в основной группе не отмечено.

В контрольной группе (19 больных после ТЗТС) на первом году жизни умерло

2 человека (10,5%). При оценке по D’Aubigne на четвертом году после операции отличных результатов отмечено 2 ( 11,8%) , хороших – 9(53%),

удовлетворительных – 3 (17,6%), плохих – 3 ( 17,6 %).

Таблица 20.

Результаты тотального и однополюсного замещения тазобедренного сустава при переломах шейки бедра.

Таким образом, в основной группе преобладают удовлетворительные и плохие результаты, а в контрольной группе хорошие и отличные, что можно объяснить низким сроком службы гемипротеза вследствие развивающихся со временем явлений нестабильности протеза или ацетабулярной эрозии.

Плохие результаты отмечены у пациентов, которым были установлены отечественные эндопротезы, и связаны они с низким качеством металла протеза,

развитием металлоза на границе «кость-протез», приводящем к его асептической нестабильности. Так у трех из семнадцати больных спустя три и более года после операции ТЗТС по поводу перелома шейки бедра появились клинические и рентгенологические признаки асептической нестабильности протеза, что в

95

конечном итоге потребовало выполнения ревизионного вмешательства. Данное осложнение иллюстрирует следущее клиническое наблюдение.

Наблюдение 28 (рис.19). Больной К. 68 лет госпитализирован в

травматологическое отделение ОКБ 21.03.05 году по поводу субкапитального перелома шейки правого бедра ( III типа по Garden, рис. 19а). Травма 15.03.05.

После предоперационного обследования на 9 сутки выполнено тотальное замещение правого тазобедренного сустава тотальным отечественным протезом.

Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Заживление раны первичное, швы сняты на 12 день. В течение трех месяцев ходил с костылями без нагрузки на оперированную ногу, далее после контрольных рентгенограмм была разрешена дозированная возрастающая нагрузка, доведенная до полной в течение

2 месяцев. Спустя 2,5 года после операции появились и стали усиливаться боли в тазобедренном суставе и бедре, уменьшилась толерантность к нагрузке.

Рисунок 19. Рентгенограммы больного К. , наблюдение 28.

а – после травмы, б – через 3 года после операции, в – после ревизионной артропластики.

На контрольных рентгенограммах через 3 года после операции (рис. 19б)

отмечается нестабильное положение – смещение вниз бедренного компонента

96

протеза, разрежение костной ткани на границе с протезом в области асетабулярного и бедренного компонентов. Пациенту выполнено ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава с установкой тотального протеза цементной фиксации. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Через 3 года после ревизионного вмешательста результат по D’Aubigne – 4 балла

(удовлетворительный).

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что гемипротезирование было и остается эффективным и экономически оправданным методом оперативного лечения больных с переломами шейки бедра. Но следует учитывать, что ставить показания к данному виду операции следует строго дифференцированно и выполнять его нужно больным пожилого и старческого возраста с посредственным и плохим состоянием здоровья и ожидаемой продолжительностью жизни до 5 лет.

Резюме

Нами проведен ретроспективный анализ историй болезней пациентов с переломами шейки бедра травматологического отделения ГБУЗ ОКБ г. Твери за период 2002-2010 годы, которым выполнено тотальное или однополюсное протезирование тазобедренного сустава. Сравнивался возраст больных,

продолжительность оперативного вмешательства, величина суммарной кровопотери, продолжительность послеоперационного периода. По всем названным показателям гемипротезирование имело преимущество перед тотальной артропластикой. Внутригоспитальные осложнения (гипостатические пневмонии, пролежни, декомпенсация хронических соматических заболеваний) в

обоих группах были сопоставимы. Отдаленные результаты были лучше у больных после ТЗТС, что объясняется конструктивными особенностями тотального протеза и заведомо более длительным сроком его службы. К

сожалению, гемиартропластика в последние пять лет в областной клинической больнице выполнялась в единичных случаях и уступила место тотальному

97

протезированию. По нашему мнению этот факт объясняется субъективными причинами: отрицательным отношением хирургов к малому сроку функционирования гемипротеза, возможным осложнениям после гемиартропластики (ацетабулярная эрозия и протрузия), а также осторожным подходом в принятии решения о выполнении операции у пациентов пожилого и старческого возрастов с посредственным и плохим состоянием здоровья.

Подтверждением этого является снижение оперативной активности с увеличением возраста больных при переломах шейки бедра в ОКБ. Хотя, как показывает мировая практика и полученные нами данные сравнения двух видов протезирования, ГАП за счет своих преимуществ, в том числе более низкой стоимости протеза может быть решением проблемы оперативного лечения переломов шейки бедра у пациентов старших возрастных групп.

Таким образом, гемиартропластика, несмотря на низкую распространенность в стационарах Тверской области, была и остается эффективным и экономически оправданным методом оперативного лечения больных с ПШБ. Данный метод должен использоваться в любой клинике,

оказывающей специализированную помощь пациентам с ПШБ. Однако выполнять гемиартропластику следует больным пожилого и старческого возраста с посредственным и плохим состоянием здоровья и ожидаемой продолжительностью жизни до 5 лет.

98

Глава 6. Послеоперационная когнитивная дисфункция и послеоперационная

тошнота и рвота при оперативном лечении больных с переломами

проксимального отдела бедренной кости

Для изучения частоты развития ПОКД и ПОТР в зависимости от проведенного анестезиологического пособия обследовано 50 пациентов пожилого и старческого возраста, находившихся на плановом оперативном лечении в травматологическом отделении областной клинической больницы Тверской области, которым были выполнены операции тотального протезирования тазобедренного сустава или остеосинтез вертельного перелома.

В зависимости от анестезиологического обеспечения было выделено 2

группы. В первой группе (32 пациента) использовалась общая сбалансированная анестезия на основе севофлурана (2,5 - 3 об%) и фентанила (3–5 мкг/кг), во второй группе (18 пациентов) применялась комбинированная спинально-эпидуральная анестезия: в интратекальное пространство вводился раствор ропивакаина гидрохлорида 5,0 мл, в эпидуральное пространство - раствор ропивакаина гидрохлорида 2мг/мл в виде постоянной инфузии через перфузор со скоростью 4-

6 мл/ч.

Для выявления синдрома ПОКД всем пациентам была выполнена оценка когнитивных функций при помощи "Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment) - МОКА-тест" (2004): до оперативного лечения, после операции на 2-4 и на 30 сутки. Также производилась оценка уровня тревожности при помощи теста Спилбергера, концентрации и устойчивости внимания путем пробы Бурдона. Время для проведения тестов составляло не более 15 мин.

Для определения степени риска и частоты возникновения синдрома ПОТР в предоперационном периоде применялась схема, предложенная M.R.Tramer (2003)

к повседневному использованию в клинической практике. В соответствии с ней,

перед оперативным лечением производилась оценка общеклинического (ПОТР в анамнезе, курение), анестезиологического (ингаляционные анестетики, закись

99

азота, опиоиды) и хирургического (вид и продолжительность операции) факторов риска. Антиэметическая профилактика в периоперационном периоде не проводилась.

При обследовании перед оперативным лечением у всех пациентов был выявлен нормальный психоневрологический статус. По результатам МОКА-тест наблюдалось отсутствие каких-либо изменений когнитивной сферы, показатели соответствовали возрастным нормам. На 2-4 сутки после операции у 22 из 50

пациентов (44%, p<0,05) по результатам МОКА-теста наблюдалось снижение когнитивных функций (табл.21). При этом преимущественно страдали показатели концентрации и устойчивости внимания, а также краткосрочной и долгосрочной памяти. Через 1 месяц после оперативного лечения по результатам МОКА-теста когнитивные нарушения сохранялись у 5 (10%, p<0,05) обследуемых (Табл.21). У

них отмечалось устойчивое снижение памяти и концентрации внимания.

Таблица 21.

Результаты оценки когнитивных функций при помощи МОКА-теста.

Примечание: P < 0, 05

По результатам теста Спилбергера до операции - у 7 из 50 (14%, p<0,05)

пациентов отмечалась повышенная тревожность, а еще у 7 из 50 (14%, p<0,05) -

склонность к депрессии и апатия (Табл. 22). Уровень тревожности на 2-4 сутки после операции оказался в пределах нормы лишь у 60% (30 из 50, p<0,05). У 4 (8

100

%, p<0,05) пациентов наблюдалось возбуждение и повышенная тревожность, у 16

(32 %, p<0,05) - угнетение и депрессия (Табл. 2). Также было отмечено, что у 15

обследуемых из 50 (30 %, p<0,05) снижение среднего уровня тревожности и депрессия сопровождались развитием послеоперационных когнитивных дисфункций. Аналогичная картина была выявлена и у 3 пациентов (6%, p=0,05) с

повышенной тревожностью. При оценки тревожности спустя 30 дней незначительные изменения различного рода выявлены у 10 пациентов (20 %, p<0,05), при этом когнитивные функции у них были не нарушены (Табл.22).

Таблица 22.

Результаты оценки уровня тревожности.

Примечание: P < 0, 05

При анализе методов анестезиологического обеспечения у всех пациентов с развившимися ПОКД на 2-4 сутки была выполнена общая сбалансированная анестезия на основе севофлурана и фентанила. В группе со спинально-

эпидуральной анестезией случаев развития синдрома ПОКД выявлено не было

(Табл. 23). Таким образом, частота развития ранней ПОКД при общей сбалансированной анестезии на основе севофлурана и фентанила составила 68%