Поликлиническая педиатрия / Форма112у и прочее / Годовой эпикриз ребенка, стоящего на «Д» учете

Годовой эпикриз ребенка, стоящего на «Д» учете.

Возраст - 18 мес.

Юсупова О.В., 18 мес, состоит на диспансерном учете с мая 2021 года с диагнозом: Бронхиальная астма, аллергическая, средней степени тяжести.

Атопический дерматит, ограниченная форма, легкой степени тяжести.

Диагноз установлен в поликлинике по месту жительства (КГБУЗ ВДП №2).

Последнее обострение атопического дерматита в декабре 2021г, осмотрена педиатром, назначено лечение (местные глюкокортикостероиды, системные антигистаминные средства II поколения, элиминационные мероприятия, лфк). На фоне проводимой терапии достигнута клиническая ремиссия заболевания.

Обострение бронхиальной астмы от 4.03.22 на фоне снижения объема терапии. Назначено лечение в прежних дозировках с последующим достижением контроля заболевания.

За прошедший период рекомендации выполняли в полном объеме.

Эффективность диспансеризации: клиническая ремиссия.

Динамика клинико - лабораторных показателей

(осмотр специалистов, данные обследования)

Педиатр: (1.09.2021)

Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. При осмотре патологии не выявлено.

Педиатр, аллерголог: (2.12.2021)

Обратились с жалобами на беспокойство ребенка, отказ от еды. При осмотре: эритематозные папулы мягкой консистенции, сгруппированные на кожных покровах кистей рук.

Диагноз: Атопический дерматит, ограниченная форма, легкой степени тяжести, обострение.

Назначено лечение: метилпреднизолона ацепонат (мазь) 0,1 % 1 раз в сутки; цетиризин (капли) по 2,5 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. Диета с ограничением облигатных аллергенов.

Проведена коррекция базисной терапии бронхиальной астмы: снижение дозировки в связи с достижением контроля> 3 месяцев (будесонид 0,25 мг ингаляционно через небулайзер 1 раз в сутки).

Лабораторные обследования: по данным клинического анализа крови – эозинофильный лейкоцитоз (8%), общий анализ мочи без патологии.

ЛОР: (4.12.2021):

Патологии не выявлено.

Стоматолог: (5.12.2021):

Зубы санированы. Количество молочных зубов (8) соответствует возрасту.

Педиатр: (4.03.2022)

Жалобы на приступы беспокойства и затрудненного дыхания, возникающие преимущественно ночью 3-4 раза в неделю. Симптомы купируются применением бронхолитических средств (ипратропия бромид+фенотерол ингаляционно через небулайзер по 10 капель в 2 мл 0,9 % Nacl).

Объективно: состояние средней степени тяжести, при дыхании отмечается умеренное втяжение яремной ямки, ЧД 38 в мин. Пульсоксиметрия: 95 %. ПСВ – 75 % от лучшего результата.

Диагноз: Бронхиальная астма, аллергическая, средней степени тяжести, неконтролируемое течение; обострение легкой степени тяжести.

Было рекомендовано: будесонид 0,5 мг ингаляционно через небулайзер 1 раз в сутки. Режим общий, с ежедневными прогулками на свежем воздухе, диета с ограничением облигатных аллергенов, дыхательная гимнастика, лфк, массаж. Последующих обострений не было.

Данные объективного обследования на момент осмотра

Состояние удовлетворительное. Активна. Сон, аппетит хорошие. Температура тела 36,4. Кожные покровы бледно- розовые, чистые, сухие. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные. Небные миндалины не увеличены. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно распределена. Тургор мягких тканей сохранен. Зубы молочные, количество 14, санированы. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрична, пальпаторно эластична, безболезненна.

Мышечный тонус удовлетворительный. Подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы пальпируются единичные, мелкие, округлой формы, эластичные, подвижные, безболезненные. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, ЧД 28 в мин. Перкуторно ясный легочный звук. Дыхание пуэрильное, хрипов нет.

Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. ЧСС -110 уд. в мин. Тоны сердца громкие, ритмичные, чистые. Язык влажный, чистый. Живот округлой формы. при пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул оформленный 1 раз в сутки. Отеков нет. Поясничная область симметрична. Почки не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускания регулярные,безболезненные.

Комплексная оценка состояния здоровья:

Физическое развитие среднее, гармоничное, мезосоматотип.

Нервно-психическое развитие соответствует возрасту 18 мес. Группа НПР I.

Резистентность хорошая.

Анамнез: генеалогический анамнез отягощен (И.О. - 0,8), направленность риска по аллергическим заболеваниям по линиям обоих родителей.

Хронические заболевания: бронхиальная астма и атопический дерматит в стадии ремиссии.

Функциональное состояние: без отклонений.

Диагноз: Бронхиальная астма, аллергическая, средней степени тяжести, контролируемое течение. Период ремиссии.

Атопический дерматит, ограниченная форма, легкой степени тяжести, ремиссия.

Группа здоровья III.

Рекомендации

1. Режим общий, с ежедневными прогулками на свежем воздухе не менее 2-3 часов. Обязательно формирование гипоаллергенного быта для ребенка:

- регулярная влажная уборка

- использование специальных постельных принадлежностей

- исключение контактов с табачным дымом, с животными

2. Диета с ограничением облигатных аллергенов, а также продуктов содержащих гистамин (копчености, колбасы, помидоры, шпинат). Рекомендованы безмолочные каши, мясо нежирных сортов (индейка, кролик, телятина), овощи прошедшие термическую обработку (приготовленные на пару, печеные).

3. Дыхательная гимнастика (дыхание через сопротивление, абдоминальное дыхание, дыхательные тренажеры, метод интервальной гипоксической тренировки, звуковая гимнастика)

ЛФК, массаж (классический, точечный, вибромассаж), иглорефлексотерапия, спелеотерапия. Санаторно-курортное лечение в период ремиссии.

Закаливание: воздушные и солнечные ванны.

4. Педагогические воздействия по стимулированию следующих линий НПР

(Рп – читать ребенку несложные рассказы, Ра- обучение двусложным предложениям, H – обучать частично снимать одежду, До – в форме игры ходить по ограниченной поверхности)

5. Профилактика пограничных состояний

Rp: Sol. Cholecalciferoli 15000ME/ml — 10 ml

D. S. Внутрь по 3 капли 1 раз в сутки.

6. Противорецидивная терапия

Бронхиальная астма, аллергическая, средней степени тяжести

Rp.: Susp.. Budesonidi 0,05% - 1ml

D.S.: Ингаляционно через небулайзер, 1 мл суспензии (500 мкг) развести в 2 мл 0,9 % раствора Nacl 1 раз в сутки.

При обострении:

Rp.: Fenoteroli 0, 000 5

Ipratropii bromidi 0,000 25

D.S.: Ингаляционно через небулайзер по 10 капель (0,5 мл) в 2 мл 0,9 % раствора NaCl.

Атопический дерматит легкой степени тяжести

Рекомендовано использование специальных средств по уходу за кожей (питательные и увлажняющие).

При обострении показано применения местных ГКС и антигистаминных средств II поколения.

Rp. : Ung. Methylprednisoloni aceponatis 0,1 % - 30,0

D.S.: Наносить 1 раз в сутки тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 7 дней.

Rp: Sol. Cetirizini hydrochloridi 1 % — 10 ml

D.S. Внутрь по 5 капель (2,5 мг) два раза в сутки.

7. План диспансерного наблюдения на 2022-2023 год

«Бронхиальная астма средней степени тяжести»

Осмотр педиатра: 1 раз в 3 месяца (сентябрь – декабрь - март)

Осмотр аллерголога, стоматолога, ЛОРа: 1 раз в 6 месяцев (сентябрь – март)

Клинический анализ крови, общий анализ мочи, аллергопробы - 1 раз в 6 месяцев (сентябрь – март)

«Атопический дерматит, легкой степени»

Осмотр педиатра: 1 раз в 6 месяцев (сентябрь – март)

Клинический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма - 1 раз в 6 месяцев (сентябрь – март)

8. Вакцинация:

18 мес – Коклюш, дифтерия, столбняк, полиомиелит (ИПВ), гемофильная инфекция RV1

20 мес - полиомиелит (ОПВ) RV2

22 мес – грипп (осень)