Поликлиническая педиатрия / Форма112у и прочее / Еще пример какого-то патронажа
.docxВрачебный патронаж к ребенку
Возраст __ дней
Активно на момент осмотра мама жалоб на состояние ребенка не предъявляет.
An.Morbi
Общее состояние новорожденного удовлетворительное, ребенок активный.
л/у не увеличены.
Кожа и видимые слизистые розовые, влажные.
Выслушивается пуэрильное дыхание над всей поверхностью легких, хрипов нет.
Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет.
Живот симметричный, мягкий, безболезненный при пальпации. Стул желтого цвета, кашицеобразный.
Мочеиспускание не нарушено.
Бодрствование спокойное. Кричит при кормлении. Сон глубокий, засыпает спокойно. Общая продолжительность сна 22 часа в сутки. Ребенок находится на естественном вскармливании. Кормление по требованию. Ночное кормление присутствует 3-4 раза в сутки. Лактация у матери достаточная.
Мама выкладывает ребенка на животик 5 раз в сутки, проводит закаливание – выкладывает раздетого ребенка на пеленальный стол и играет с ним.
За прошедший период ребенок не болел.
An.vitae
Социальный анамнез.
Ребенок из полной семьи, брак не зарегистрирован. Образование у отца средне-специальное, у матери не законченное высшее. Психологический микроклимат в семье в отношении к ребенку хороший. Вредных привычек в семье нет. Жилищно-бытовые условия хорошие ( в квартире есть все необходимое для комфортного проживания ребенка, три комнаты, благоустроенная ванна и туалет). Материальное обеспечение семьи хорошее. Санитарно-гигиенические условия соответствуют нормам.
Генеалогический анамнез.
J=2/6 = 0,33
Генеалогический анамнез умеренно отягощен.
Биологический анамнез.
Антенатальный период: первый триместр беременности протекал без особенностей. В течении всей беременности мама диету соблюдала.
Интранатальный период: роды срочные в 39 недель, проводилась эпидуральная анестезия, вакуум экстракция.
Ранний неонатальный период: родился мальчик 3720х55 см, оценка по шкале апгар 7/9 баллов, крик при рождении громкий, закричал сразу, к груди приложен сразу после рождения, малозиво выделялось в достаточном количестве.
Вакцинация против ВГВ 01.03.2021 - реакции не было.
Пуповина на момент выписки из роддома не отпала.
Состояние ребенка и матери при выписке из родильного дома удовлетворительное.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Эпидемиологический анамнез.
Ребенок проживает в благоустроенной квартире. В квартире присутствует горячее и холодное водоснабжение и иные виды коммуникаций.
Контакта с инфекционными больными за последнее время в семье не было. За последний год пределы города, края и страны не покидали. Контакт с ВИЧ, туберкулезом, венерическими заболеваниями мама отрицает.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Рефлексы поисковый, хоботковый, защитный, Бабкина, хватательный, Моро, опоры, автоматической походки вызываются, живые, симметричные. Реакция на свет - зажмуривание.
Кожа и видимые слизистые чистые, розовые, влажные. Кожа умеренной эластичности, влажности. Пупочная ранка обработана раствором бриллиантового зеленого. Жировой слой развит равномерно. Толщина ПЖК 1,5 см. тургор тканей сохранен. Лимфоузлы не увеличены, безболезненные, мягко-эластической консистенции.
Конечности симметричные, мышечная система развита по возрасту, голова округлой формы, череп симметричный, в ротовой полости зубов нет. Большой родничок 2х2 см, края податливые, швы эластичные.
Крик громкий, дыхание через нос, свободное. Дыхание симметричное с обеих половин грудной клетки, зев чистый, розовый. При пальпации грудная клетка эластичная, экскурсия грудной клетки симметричная с обеих сторон. При перкуссии звук легочный, границы соответствуют возрасту. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. ЧСС 142 уд/мин. Живот симметричный, мягкий, доступен пальпации во всех отделах, печень выступает из под края реберной дуги на 2 см, край мягко-эластической консистенции, селезенка не пальпируется.
Анус есть, стул желтого цвета, до 5-6 раз в сутки. Мочеиспускание не нарушено, до 20 раз в сутки.
Заключение: здоров. Период новорожденности.
Комплексная оценка состояния здоровья.
А – умеренно отягощен генеалогический анамнез.
ФР: ФМТ 25-75 интервал, 4 коридор
ФДТ 25-75 интервал, 4 коридор
ФОг 25-75 интервал, 4 коридор
ФОгр 25-75 интервал, 4 коридор
Заключение: гармоничное, среднее, мезосоматотип. Соответствует возрасту новорожденности,
НПР
Азр – 5 дней
Асл – 5 дней
Э – 5 дней
Др –
Ра –
Рп –
Навыки –
Заключение: I группа, нормальный уровень.
Р – высокая
Фс – нормальное
Хз – не выявлено.
Группа здоровья II
Группа риска I ( риск развития заболеваний ЦНС), выставлен на основании отягощенный акушерский анамнез (замершая беременность в 2019 г.), слабость родовой деятельности, преждевременное отхождение вод, применение акушерских методов родовспоможения.
Группа риска II ( риск внутриутробного инфицирования) , выставлен на основании длительный безводный период.
Рекомендации:
Режим №0 – вводный режим.
Питание – естественное вскармливание по требованию.
Комплекс массаж №1.
Рекомендации матери
Режим: сон не менее 8-9 часов в сутки. Прогулки с ребенком на свежем воздухе не менее 1.5 часов в день.
Питание должно быть разнообразным с низким содержанием аллергических продуктов.
Профилактика гипогалактии – частое прикладывание к груди, без ночного перерыва.
Уход за молочными железами – правильная техника прикладывания к груди, соблюдение гигиены.
Уход за ребенком: хорошо просушивать пупочную ранку после купания. После кормления носить ребенка в вертикальном положении 10-15 минут.
Выкладывать на живот перед каждым кормлением.