Лечение колоректального рака

Специальное лечение онкологических больных осуществляется исключительно в онкологическом учреждении. Перед началом специального лечения необходимо обследовать пациента с целью оценки противопоказаний к применению специального лечения. Оценка общего состояния пациента проводится с помощью шкалы Карновского и ECOG. План лечения составляется с участием хирурга-онколога, врача по лучевой терапии, химиотерапевта; консультации смежных специалистов при наличии показаний. Пациент ознакамливается с перечнем возможных вмешательств и ожидаемыми рисками. Перед госпитализацией в стационар – получение Информированного добровольного согласия пациента на проведение диагностики, лечения и на проведение операции и обезболивания (форма №012.1/286), согласуется Информированное добровольное согласие пациента на обработку персональных данных (Вложенный листок к учетной форме № 003/у).

Лечение.

При выявлении семейного полипоза или одиночных полипов ободочной кишки показано хирургическое лечение, как метод профилактики развития рака. Новообразования всегда необходимо удалять, даже если это связано с обширным хирургическим вмешательством. При семейном аденоматозе большинство хирургов рекомендуют восстановительную проктоколэктомию, при которой из части тонкой кишки формируется «карман», заменяющий прямую кишку. Колэктомия с илеоректальным анастомозом обеспечивает увеличение медианного значения выживаемости больных семейным полипозом с 35-летнего до 65-летнего возраста. Сохраняющийся уровень смертности обусловлен развитием раков пищевода и желудка, а также появлением десмоидных опухолей брюшной стенки (табл. 23).

 

 

Таблица 23. Оптимальные интервалы наблюдения пациентов после удаления аденоматозных полипов

 

Риск	Описание	Наблюдение
Низкий	1 или 2 аденомы до 1см в диаметре, без дисплазии высокой степени	Повторить колоноскопию через 5 лет
Умеренный	3-4 небольших аденомы, до 1см, или аденомы более 1см в диаметре	Повторить колоноскопию через 3 года
Высокий	5 и более небольших аденом или 3 и более аденомы с одним, по крайней мере, полипом 1см и более в диаметре.	Повторить колоноскопию через год

 

В Западной Европе в связи с активным проведением программ скрининга до 2/3 больных выявляются в резектабельных стадиях заболевания. И, тем не менее, впоследствии около 50 % из них погибают от отдалённых метастазов. Это свидетельствует о том, что на момент выявления первичной опухоли у многих больных уже имеются субклинические микрометастазы, которые на сегодняшний день практически невозможно выявить. Возможность метастазирования опухоли появляется с началом неоангиогенеза, когда она достигает в диаметре около 1мм и содержит приблизительно 1 миллион опухолевых клеток.

С паллиативной или адъювантной целью химиотерапия используется на различных этапах лечения более чем у 70 % больных (С. А.Шалимов, Е. А.Колесник, Ю. А. Гриневич, 2005).

1957г. – начало использования 5-фторурацила в системной химиотерапии. Применение 5-фторурацила в качестве 1-й линии химиотерапии метастатического рака толстой кишки позволяет получить эффект (чаще частичный) у 23-42 % больных, медиана выживаемости - 10-14 месяцев. Широко используется в/в ежедневное, на протяжении более 12 недель, введение 5-фторурацила в дозе 300 мг/м². Эндолимфатическая химиотерапия с использованием 5-фторурацила в ряде случаев оказывается более эффективной, чем при в/в введении. Действующее вещество Тегафура – 5-фторурацил; препарат может применяться перорально.

Конец 1980-х – 5-фторурацил/лейковорин (кальция фолинат) признан стандартом  1-й линии химиотерапии рака толстой кишки.

Схема 5-фторурацил+левамизол является стандартной схемой адъювантной терапии в США для больных РОК с регионарными метастазами.

В 90-е годы продемонстрирована эффективность иринотекана и оксалиплатина в химиотерапии метастатического рака толстой кишки. В качестве первичной терапии – 42 %.

Иринотекан (Кампто) – ингибитор топоизомеразы 1, обладает специфической токсичностью в S-фазе клеточного цикла, проявляет своё цитотоксическое действие путём угнетения репликации ДНК. Этот препарат рекомендован для проведения 2-й линии химиотерапии у больных с прогрессированием после лечения 5-фторурацилом (достаточно 8 курсов).

Оксалиплатин (Элоксатин) – приводит к формированию платиновых внутринитевых сшивок, которые блокируют репликацию ДНК, ингибируя её синтез и пролиферацию. Этот эффект не является фазово-специфичным. Обладает синергизмом с фторурацилом (усиливается нейротоксичность) и лейковорином, при отсутствии перекрёстной резистентности. Оксалиплатин  отличается от своих предшественников низкой токсичностью.

1999г. – в Европе иринотекан или оксалиплатин + 5-фторурацил/лейковорин утверждены для 1-й линии химиотерапии рака толстой кишки.

*Оксалиплатин+5-фторурацил/лейковорин в качестве 2-й линии после иринотекана+5-фторурацила/лейковорина, эффективность – 10-15 %. Медиана времени до прогрессирования – 4.2 мес., выживаемость – 9.8 мес.

Капецитабин (Кселода) – превращается в клетках в 5-фторурацил. Капецитабин  может заменить 5-фторурацил/лейковорин у больных с III стадией КРР в адъювантном лечении (некоторые исследователи предлагают использовать пиридоксин 200 мг/сутки с целью снижения токсичности в виде ладонно-подошвенного синдрома).

Капецитабин – препарат выбора у больных с нарушением функции печени и у пациентов старше 70 лет.

*84-89% пациентов предпочитают пероральную, а не внутривенную химиотерапию.

Если при метастатическом раке толстой кишки и общем состоянии 0-2 пациент не может переносить интенсивную химиотерапию, назначается кселода или инфузия            5-фторурацил/лейковорин.