Билет № 83.

Задача №1

. Женщине 31 год. В течение 3 лет страдает заболеванием печени с частыми рецидивами. При поступлении умеренная желтуха. Тоны сердца глухие, печень по Курлову 10/6x14x11, уплотнена, селезенка на 2 см из-под реберья. Рентгенологически - в синусах небольшое количество выпота, дисковидные ателектазы, выпот в перикарде.

Анализ крови: эр. - 3.2x10¹²/л, лейк. - 3.8х10⁹/л, п/я - 3, с/я - 52, эоз. - 3, лимф. - 36, мон. - 6, СОЭ - 44 мм/час, тромб. - 101x10⁹/л. Белок - 72 г/л, А - 44%. Глобулины: α₁ - 4%, α₂ - 9%, β - 11%, γ - 32%. Связанный билирубин - 56 нмоль/л, свободный - 38 нмоль/л. RW (+). АсАТ - 264 нмоль/л, АлАТ - 206 нмоль/л.

1. Поставьте диагноз?

2. Каков механизм данного заболевания?

3. Какова форма желтухи?

4. Какую форму заболевания можно предположить?

• Хронический гепатит, активная фаза

• Аутоиммунный- в пользу выступает спленомегалия, перикардит, однако необходимо определение антиядерных АТ, АТ к гладкой мускулатуре, АТ к печено-почечным микросомам др. необходимо исключить вирусный гепатит- определение маркеров гепатита.

Увеличение уровня ЦИК, IgG

Наличие антител - антинуклеарные антитела (ANA), антитела к гладким мышцам (SМА), антиактиновые антитела, антитела к микросомам печени/почек первого типа (LКМ1), антимитохондриальные антитела (АМА), антитела к солюбилизированному печеночному антигену (SLA) и антитела к асиалогликопротеиновому рецептору (анти-ASGP-R).

• Паренхиматозная желтуха.

• Люпоидный гепатит. Данную нозологическую единицу можно предположить при наличии следующих данных: повышенный титры антител к гладким мышечным волокнам и антиядерные АТ, отсутствие HBs- антигена.

Задача №2

У больного, находящегося на консервативном лечении по поводу острого первичного панкреатита, при проведении УЗИ на 14 сутки заболевания обнаружено в сальниковой сумке жидкостное образование диаметром до 8 см, расширение вирсунгова протока до 10 мм. До этого трижды через день проводились пункции, эвакуировалось при этом 500, 300 и 300 мл жидкости с высокой ферментативной активностью. Последние две порции жидкости были с четкими признаками инфицирования. У больного по вечерам повышение температуры тела до 38,0°С.

3. Диагноз?

4. Нужно ли дополнительное обследование и какое?

5. Тактика, план и объем лечения?

ЭТАЛОН ОТВЕТА:

1. Острый панкреатит. Инфицированная псевдокиста поджелудочной железы (панкреатический абсцесс).

2. МСКТ ОБП

3. Оперативное лечение (срочно)- санация полости кисты, наружное дренирование под контролем УЗИ. Антибактериальная терапия- цефалоспорины 3 поколения- цефтриаксон 1 г в\м 1 раз в день. инфузионная терапия.

Задача № 3.

А., 18 лет, жалобы на раздражительность, плаксивость, слабость, депрессию, которые появляются за 6-8 дней до ожидаемой менструации и усиливаются по мере её приближения. После менструации указанные жалобы исчезают. Больной себя считает в течение 2-х лет. Заболевание связывает с психической травмой – скоропостижной смертью отца. С течением времени выраженность симптомов не нарастает. Ранее к врачу не обращалась.

В анамнезе: детские инфекционные заболевания, хронический тонзиллит с ежегодными обострениями. Месячные с 12 лет, установились в течение года, по 3-4 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация три недели назад. Половую жизнь отрицает.

Объективно: астенична, кожные покровы обычной окраски. Пульс 76 уд/мин, ритмичный. АД – 90/60 мм рт.ст. Со стороны органов грудной клетки и брюшной полости патологии не обнаружено.

Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. Девственная плева не нарушена. При ректальном исследовании патологии не обнаружено.

Предполагаемый диагноз? План обследование? Лечение?

Диагноз: Предменструальный синдром, нейропсихическая форма, легкое течение, стадия компенсации.

План обследования:

•Определение гормонов крови: пролактин, эстрадиол, прогестерон, ТТГ,Т3,Т4, кортизол.

•Трансабдоминальное УЗИ.

•ЭЭГ, МРТ головного мозга ( при головных болях).

•Офтальмоскопия.

•Консультация невролога и психиатра.

Лечение:

•Психотерапия, направленная на снятие стресса.

•Диета во 2 фазе цикла – исключение кофе, шоколада, острых и солёных блюд, ограничение жидкости.

•Витамины: комплексы - аевит, триовит, магне В6.

• Для улучшения кровообращения мозга Ноотропил по 400 мг 3-4 раза в день в I фазу цикла в течение 2-3 месяцев.

•Гормональная терапия назначается индивидуально в зависимости от выявленных нарушений в гормональном статусе в течение 3-6 месяцев ( КОК или гестаген с 16 по 25 день цикла).

•Антигистаминные препараты (тавегил, диазолин, супрастин на ночь ежедневно за 2 дня до ухудшения состояния, включая первый день менструации), т.к. у больщинства больных отмечено повышение уровня серотонина и гистамина).

•Психотропные средства: нейролептики (Сонопакс) и транквилизаторы (седуксен, рудотель) за 6-8 дней до менструации.

•Антидепрессанты: Сетралин, золофит, прозак.