- •Дайте топографо-анатомическое обоснование точке пункции. Какие слои пройдет игла при пункции?
- •Укажите внешний ориентир для осуществления оперативного доступа и внутренние ориентиры для нахождения лучевого нерва в операционной ране.
- •Какие сосуды были повреждены? Чем объясняются трудности остановки кровотечения в ране?
- •Дайте топографо-анатомическое обоснование симптомам. Почему они исчезли?
- •Какие сосуды были повреждены? Где локализуется гематома? Дайте топографо-анатомическое обоснование.
- •Укажите анатомические пути распространения затека. Какую клетчаточную щель задней области предплечья нужно дренировать для обеспечения оттока гноя?
- •Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению симптомов.
- •Какие внешние и внутренние ориентиры использует хирург для выполнения доступа и нахождения артерии в ране? Какие ткани последовательно рассекаются?
- •Какие нервные образования были сдавлены костной мозолью? Почему сохранилась чувствительность?
- •В каком слое расположен теперь гнойник? Укажите пути дальнейшего распространения гнойных затеков.
- •Укажите, какая ошибка, допущенная во время операции, привела к данному осложнению.
- •Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению осложнения. Как дренировать затек?
- •Какой сосуд был поврежден? Функцию какого нерва необходимо проверить?
- •Дайте топографо-анатомические варианты расположения гнойного процесса. Обоснуйте разрезы, необходимые для дренирования различных видов флегмон тыла кисти.
- •Обоснуйте действия врача.
- •Предположите, какие анатомические образования были повреждены. Какие оперативные действия необходимо выполнить хирургу при первичной хирургической обработке раны?
- •Определите места пальпации пульса и дайте топографо-анатомическое обоснование.
- •Какие слои рассекаются при этих доступах? Дайте сравнительную оценку доступам.
- •Можно ли связать жалобы больного с ранением?
- •Какой нерв поврежден? Объясните топографо-анатомически место повреждения и симптомы.
- •Какой сосуд поврежден? Какой должна быть тактика хирурга, если остановка кровотечения в ране окажется невозможной?
- •Лимфатические узлы какой группы могут быть вовлечены в воспалительный процесс?
- •Опишите доступ к язычной артерии на шее.
- •Дайте топографо-анатомическое обоснование выбору доступа. Какие слои будут последовательно рассечены?
- •Какая это артерия? Опишите доступ к ней на шее.
- •Почему необходимо удалять железу при такой операции? Ранение какой артерии, прилежащей к поднижнечелюстной железе, может вызвать сильное кровотечение во время операции?
- •Какой оперативный прием должен выбрать хирург в этой ситуации? Назовите и опишите специальные инструменты для производства трахеотомии.
- •Какие кровеносные сосуды и слои грудной стенки оказались при этом повреждены?
- •Какие сосуды видны в операционной ране? Между какими слоями брюшной стенки он расположен?
- •Перечислите, какие слои последовательно рассекаются. Можно ли назвать доступ "лапаротомия"?
- •Укажите источник кровотечения.
- •Какой элемент пахового канала доступен пальпации? Его размеры в норме?
- •Объясните причину кровотечения.
- •Каков Ваш прогноз развития патологии? Дайте топографо-анатомическое обоснование.
- •Каков предположительный диагноз? Какова последовательность действий хирурга при ревизии органов брюшной полости?
- •Дайте топографо-анатомическое обоснование распространению гнойного процесса.
- •В какие клетчаточные пространства могут распространиться гнойные затеки при несвоевременном оперативном вмешательстве?
- •Какие анатомические образования ограничивают распространение гноя? Каким разрезом и через какие ткани следует дренировать абсцесс?
- •Объясните причину задержки мочи. Почему при переполнении мочевой пузырь поднимается только до пупка и не выше? Какая экстренная операция показана больному? Обоснуйте и опишите этапы операции.
- •В каком клетчаточном пространстве расположен гнойник? Как можно его дренировать?
- •Опишите оперативный доступ и оперативный прием операции. Можно ли назвать доступ - "нижняя срединная лапаротомия"? Дайте топографо-анатомическое обоснование оперативного доступа.
- •Почему при выполнении доступа со стороны передней стенки живота необходимо выполнить еще и контрапертуру?
- •Какое анатомическое образование оказалось на пути инструмента? Каковы дальнейшие действия хирурга?
- •Проведение какой блокады является одним из противошоковых мероприятий? Как она выполняется?
- •Куда могут распространиться затеки гноя при недостаточном дренировании этого пространства?
- •Как можно диагностировать этот гнойник? Как произвести его дренирование?
- •Опишите возможные пути метастазирования. Какую клетчатку должен удалить хирург во время операции?
- •Дайте объяснение этому оперативному приему.
- •Как осуществить доступ к артериям? Дайте топографо-анатомическое обоснование операции. Какие важные ориентиры следует знать при выполнении перевязки указанных сосудов?
- •Дайте топографо-анатомическое обоснование техники и возможности внебрюшинного выполнения этих вмешательств.
№ 1 При переломе ключицы в средней трети со смещением обязательно нужно произвести транспортную иммобилизацию - связать локти больного сзади.
Обоснуйте топографо-анатомический прием. Чем может осложниться перелом ключицы в средней трети?
Иммобилизацию необходимо производить, так как под влиянием тяги дельтовидной мышцы латеральный отломок ключицы смещается кнаружи, что может привести к ранению подключичной вены и сдавлению/повреждению нервных стволов плечевого сплетения.
№ 2 Хирург осуществляет доступ к подмышечному нерву для проведения невролиза.
Какими внутренними ориентирами следует воспользоваться при поиске подмышечного нерва в месте его выхода из подмышечной области?
Подмышечный нерв можно определить по следующим внутренним ориентирам:
1. Находится на задней поверхности хирургической шейки плечевой кости
2. Располагается на поверхности капсулы плечевого сустава, пересекает ее косо сверху вниз
3. Выходит в поддельтовидную область через четырехстороннее отверстие, образованное латерально хирургической шейкой плечевой кости, медиально - длинной головкой трехглавой мышцы плеча, сверху - малой круглой мышцей, снизу - широчайшей мышцей спины и большой круглой мышцей.
№ 3 Для катетеризации подключичной вены производят ее пункцию в точке Вильсона - на 1 см ниже середины ключицы.
Дайте топографо-анатомическое обоснование точке пункции. Какие слои пройдет игла при пункции?
Подключичная вена, как и весь сосудисто-нервный пучок верхней конечности, находится в подключичной области и проецируется под середину ключицы. Вена расположена кпереди и книзу от артерии и прилежит непосредственно к ключице. При пункции игла пройдет следующие слои - кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция, поверхностный листок собственной фасции, пучки большой грудной мышцы, глубокий листок собственной фасции, субпекторальное клетчаточное пространство, ключично-грудная фасция, (возможно подключичная мышца), околососудистое клетчаточное пространство, стенка сосуда, в итоге она попадает в просвет сосуда.
№ 4 При катетеризации подключичной вены возможны осложнения: пневмоторакс, гемоторакс и подкожная эмфизема.
Дайте топографо-анатомическое обоснование каждому осложнению.
Пневмоторакс возможен из-за повреждения купола плевры при пункции - в результате в плевральную полость попадает воздух.
Гемоторакс возможен из-за прорыва сформировавшейся в результате пункции гематомы в плевральную полость (близкое расположение купола плевры).
Подкожная эмфизема возникает при попадании воздуха в подкожную жировую клетчатку - один из слоев, которые игла проходит при пункции.
№ 5 Дайте топографо-анатомическое обоснование операции дренирования субпекторальной флегмоны.
Какие слои последовательно должен рассечь хирург, выполняя апертуру и контрапертуру? Куда может распространиться затек гноя при несвоевременном вскрытии флегмоны?
Субпекторальная флегмона возникает при гнойном воспалении субпекторального клетчаточного пространства, расположенного позади большой грудной мышцы и впереди ключично-грудной фасции.
Вскрывают субпекторальную флегмону разрезом вдоль нижнего края большой грудной мышцы, затем проходят кпереди связки, поддерживающей подмышечную впадину (часть ключично-грудной фасции). При вскрытии флегмоны необходимо последовательно рассечь кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, собственную фасцию, (большую грудную мышцу?), затем пройти вдоль нижнего края мышцы кпереди от связки, поддерживающей подмышечную впадину.
При субпекторальной флегмоне гнойно-воспалительный процесс может распространяться:
1. В подмышечную впадину по ходу a. thoracoacromialis
2. Дистально по ходу v. cephalica в подкожные клетчаточные пространства свободной части верхней конечности.
3. Возможно проксимально по ходу v. cephalica в клетчатку, окружающую сосудисто-нервный пучок, расположенный под ключицей (v. subclavia, a. subclavia, trunci plexus brachialis) и далее по его ходу
№ 6 В поликлинику обратился больной с жалобами на невозможность самостоятельно отвести руку до горизонтального положения. В анамнезе - перелом плечевой кости 3 месяца назад.
Укажите уровень перелома и возможную причину частичной потери функции верхней конечности.
Перелом произошел на уровне хирургической шейки плечевой кости (именно в этом месте чаще всего и происходят переломы этой кости). В результате мог быть сдавлен/поврежден подмышечный нерв, иннервирующий дельтовидную мышцу. Из-за паралича дельтовидной мышцы становится невозможным отведение плеча в плечевом суставе.
№ 7 В хирургическое отделение поступил больной с ножевым ранением подмышечной области. Рана длиной 2 см расположена в поперечном направлении на уровне внутреннего края мышечного валика клювовидно-плечевой мышцы.
Какой нерв может быть поврежден? Функцию каких мышц и кожную чувствительность каких областей необходимо проверить для уточнения диагноза?
В данном случае может быть поврежден срединный нерв, т.к. он входит в состав основного сосудисто-нервного пучка, проецирующегося вдоль внутреннего края m.coracobrachialis. Для уточнения диагноза необходимо исследовать кожную чувствительность иннервируемых нервом зон - ладонной поверхности кисти и большого, указательного, среднего и лучевой стороны безымянного пальцев. Кроме того, при повреждении нерва нарушается двигательная функция сгибателей запястья и кисти, мышц тенара (нарушение движений большого пальца, сгибания кисти, захвата).
№ 8 У больного тромбоз подмышечной вены на уровне грудного треугольника. Опишите оперативный доступ для обнажения вены в указанном участке. Какое положение занимает вена среди элементов сосудисто-нервного пучка?
Оперативный доступ к подмышечной вене: положение больного на спине с отведенной и ротированной кнаружи рукой. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции делают вдоль внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы, на 1 см кнаружи от проекционной линии, проведенной через границу между передней и средней третями ширины подмышечной впадины. Фасциальный футляр клювовидно-плечевой мышцы вскрывают по желобоватому зонду: через заднюю стенку этого футляра просвечивают срединный нерв и сосуды. По желобоватому зонду вскрывают фасцию, прикрывающую срединный нерв и влагалище сосудисто-нервного пучка, в котором кнутри от срединного нерва находят подмышечную артерию, кнутри от артерии - локтевой и медиальные кожные нервы плеча и предплечья, а еще медиальнее - подмышечную вену.
№ 9 Больному предстоит оперативное вмешательство на лучевом нерве на уровне подгрудного треугольника.