II - 5 - 08 - Болезни желудка. Рак желудка

2

Занятие II – 08. Болезни желудка. Рак желудка.

В зависимости от особенностей морфологических изменений слизистой оболочки желудка различают следующие формы ост­рого гастрита: катаральный (простой), фибринозный, гнойный (флегмонозный), некротический (коррозивный).

Микропрепарат № 37 «Острый катаральный гастрит», (Г-Э) – описание. Слизистая оболоч­ка желудка покрыта серозно-слизистым экссудатом с примесью лейкоцитов и слущенных клеток поверхностного эпителия. Про­светы желез резко расширены, цитоплазма эпителия вакуолизирована. Собственный слой слизистой оболочки полнокровен, диффузно инфильтрирован лейкоцитами, местами видны диапедезные кровоизлияния.

Основываясь на особенностях патогенеза, выделяют следующие формы хронического гастрита: А – аутоиммунный ХГ, В – хеликобактерный ХГ, С – рефлюкс-гастрит. Изменения слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите проходят определенные стадии (фазы). На основании особенностей морфогенеза выделяют следующие формы хрони­ческого гастрита: поверхностный, с поражением желез без атро­фии, атрофический (без перестройки и с перестройкой эпите­лия), атрофически-гиперпластический, гипертрофический.

Микропрепарат № 112 «Хронический поверх­ностный гастрит», (Г-Э) – демонстрация. Ха­рактеризуется дистрофическими изменениями поверхностного эпителия, который уплощается, приближаясь по форме к кубическому, часто слущивается. Железы не измене­ны. Собственный слой слизистой отечен, инфильтрирован лимфоцитами, плазматическими клетками, единичными ПЯЛ; сосуды полнокровны.

Микропрепарат № 229 «Хронический атро­фический гастрит с кишечной метаплазией (энтерализацией)», (Г-Э) – описание. Слизистая оболочка истончена, количество желез уменьшено, на месте их видно разрастание соединитель­ной ткани. Главные, париетальные, слизистые клетки в желе­зах неразличимы, на месте их формируются псевдопилорические железы. Поверхностный эпителий замещается эпителием кишечного типа с бокаловидными клетками. В собственном слое слизистой оболочки видна диффузная лимфогистиоцитарная ин­фильтрация, выражено полнокровие сосудов.

Появление в слизистой оболочке желудка эпителия кишеч­ного типа носит название кишечной метаплазии или энтерализации. В связи с тем, что при хроническом гастрите выражены на­рушения регенерации и структурообразования, он является предраковым заболеванием желудка.

Морфологическим субстратом язвенной болезни является хроническая рецидивирующая язва. В процессе формирования она проходит стадии эрозии и острой язвы. Эрозия - дефект слизистой оболочки желудка. Острая язва - дефект не только слизистой оболочки, но и других оболочек стенки желудка.

Макропрепарат «Множественные эрозии и острые язвы желудка» - описание. В слизистой оболочке желудка видны многочисленные неглубокие дефекты округлой формы размерами 0,1 - 0,2 см, дно и края которых имеют темно-корич­невую окраску (солянокислый гематин). Видно несколько бо­лее глубоких, округлых дефектов стенки желудка, дном которых являются мышечный слой или серозная оболочка. Дно язв так­же окрашено в черный цвет вследствие образования солянокислого гематина.

Макропрепарат «Хроническая язва желудка» - описание. Язва локализуется на малой кривизне. Дефект стенки желудка глубокий, захватывает слизистую и мышечную оболочки. Края язвы омозолелые, валикообразно приподняты. Край, обращен­ный к пищеводу, подрыт, и слизистая оболочка нависает над ним. Край, обращенный к привратнику, пологий, имеет вид тер­расы, ступени которой образованы слизистой оболочкой, подслизистым и мышечным слоями. Форма язвы круглая (или овальная). Серозная оболочка в области дна язвы утолщена, белесовата.

Микрoпpeпapат № 121 «Хроническая язва же­лудка с обострением», (Г-Э) – рисунок. Дефект в стенке желудка захватывает слизистую и мышечную оболочки. При этом мышечные волокна в дне язвы не опреде­ляются, виден обрыв их в краях язвы. Края язвы неровные, видно, что один край подрыт, другой пологий. В дне язвы от­четливо различимы 4 слоя: фибринозно-гнойного экссудата, фибриноидного некроза, грануляционной ткани и соединительной ткани (рубцовое поле), в которой видны склерозированные со­суды. В стенках некоторых сосудов отмечается фибриноидный некроз. Наличие некроза в дне язвы, ограниченного воспали­тельным валом, а также фибриноидных изменений в стенках сосудов указывают на обострение язвенного процесса. В период ремиссии обычно дном язвы является рубцовая ткань, нередко отмечается эпителизация язвы, встречаются ампутационные невромы.

Возможные осложнения язвенной болезни:

1) язвенно-рубцового характера: деформация желудка, развитие стеноза вход­ного и выходного отверстия;

2) язвенно-деструктивного харак­тера: перфорация язвы, пенетрация, кровотечение;

3) воспали­тельного характера — гастрит, перигастрит, дуоденит, перидуоденит — проявляются обычно

спаечными процессами между же­лудком, кишкой и прилежащими тканями;

4) малигнизация хронической язвы.

К предраковым процессам в желудке относятся хронический гастрит, хроническая язва, полипоз желудка.

Макропрепарат «Полипоз желудка» - описание. На сли­зистой видно множество округлых выростов на ножке, серова­того цвета, с неровной поверхностью. Гистологически полип желудка чаще имеет строение аденомы.

Клинико-анатомическая классификация рака желудка учи­тывает локализацию опухоли, характер роста, макроскопиче­ские формы, гистологические типы, наличие и характер метастазов, осложнения. Наиболее часто рак желудка локализуется в пилорическом отделе (до 50%) и на малой кривизне (до 27%), наиболее редко — в фундальном отделе (2%).

В зависимости от характера роста выделяют следующие клинико-анатомические (макроскопические) формы:

А: Рак с преимущественно экзофитным экспансивным ро­стом:

1) бляшковидный; 2) полипозный; 3) фунгозный (гри­бовидный) ; 4) изъязвленный рак (первично-язвенный, блюдцеобразный, рак из хронической язвы, или язва-рак).

В: Рак с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом:

1) инфильтративно-язвенный; 2) диффузный (огра­ниченный и тотальный).

С: Рак с экзо-эндофитным смешанным характером роста (переходные формы).

Эти формы рака желудка являются одновременно фазами развития карциномы.

Макропрепарат «Блюдцеобразный рак же­лудка» - описание. Опухоль имеет вид округлого образования на широ­ком основании с приподнятыми валикообразными краями и западающим дном, что и придает опухоли некоторое сходство с блюдцем. Дно язвы покрыто грязно-серыми распадающими­ся массами.

При малигнизации хронической язвы желудка возникает форма, обозначаемая как «язва-рак».

Макропрепарат «Язва-рак желудка». В стенке желудка (чаще на малой кривизне) — глубокий дефект округлой формы. В дне язвы плотная сероватая ткань. Один из краев язвы валикообразно приподнят, представлен серо-розо­вой тканью, которая прорастает окружающую слизистую обо­лочку. Существуют гистологические различия блюдцеобразного рака и язвы-рака – при раке-язве опухолевая ткань определяется по всему периметру язвенного дефекта, при язве-раке – как правило, в одном из краев.

При изъязвленном раке желудка часты такие осложнения, как кровотечение, перфорация; возможно развитие флегмоны желудка.

Макропрепарат «Диффузный рак желудка» - описание. Стенка желудка (особенно слизистая оболочка и подслизистый слой) на всем протяжении резко утолщена, на разрезе беле­соватого цвета. Слизистая оболочка неровная, складки ее раз­личной толщины; серозная оболочка утолщена, плотная, буг­ристая. Просвет желудка сужен. При диффузном раке желудка часты осложнения в связи с прорастанием окружающих орга­нов (кишечная непроходимость, желтуха, асцит и др.).

Выделяют следующие гистологические типы рака желудка: аденокарциному, солидный рак, недифференцированный рак (слизистый, фиброзный, мелкоклеточный) и плоскоклеточный рак. Аденокарцинома как более дифференцированная форма рака встречается чаще при формах с преимущественно экзофитным экспансивным ростом.

Микропрепарат №77 «Аденокарцинома же­лудка», (Г-Э) – описание. Во всех слоях стен­ки желудка видны разрастания атипичных желез. Клетки, об­разующие эти железы, различной величины и формы, с гиперхромными ядрами, с фигурами патологических митозов.

Фиброзный рак, как разновидность недифференцированного, встречается очень часто при формах с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом.

Микропрепарат № 79 «Перстневидно-клеточный рак желудка», (Г-Э) – демонстрация. В слизистом и подслизнстом слоях, видны небольшие группы атипичных гиперхромных клеток, с цитоплазмой содержащей крупную вакуоль; ядро смещено к периферии клетки. Опухолевые клетки располо­женны среди тяжей опухолевой стромы.

Первые метастазы рака желудка находят в регионарных лимфатических узлах.

Микропрепарат № 70 «Метастаз аденокарцномы желудка в лимфатический узел», (Г-Э) - описание. Ткань лимфатического узла вытесне­на разрастаниями атипичных железистых комплексов.

Типичными для рака желудка отдаленными лимфогенными метастазами являются: «Вирховская железа» - метастаз в левый надключичный лимфатический узел; метастазы Крукенбергера – симметрично в оба яичника; Шницлеровские метастазы – в параректальную клетчатку.

Первые гематогенные метастазы рака желудка локализуются в печени (отток по портальной вене).

Макропрепарат «Метастаз рака в печень» - демонстрация. Ткань печени почти целиком вытеснена опухолевыми узлами округлой формы без четких границ, сероватого цвета, плотной консистенции, с западением в центре отдельных узлов.