Ревматические болезни.Конспект

02-02

Ревматические болезни – группа заболеваний c системным поражением соединительной ткани и сосудов, обусловленным иммунными нарушениями.

К ним относятся: -Ревматизм -Ревматоидный артрит

-Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) -Системная красная волчанка -Системная склеродермия -Узелковый полиартериит (периартериит) -Дерматомиозит -Синдром Шёгнера

Общие черты ревматических болезней:

1.Наличие хронического очага инфекции (вирусной, микоплазменной, стрептококковой и пр.).

2.Нарушения иммунного гомеостаза, представленные реакциями гиперчувствительности немедленного типа с развитием экссудативнонекротических проявлений и замедленного типа с образованием клеточных инфильтратов, диффузных или очаговых (гранулематозных).

3.Генерализованные васкулиты, возникающие в сосудах микроциркуляторного русла.

Капилляриты, венулиты и артериолиты могут быть деструктивными (проявление реакции ГНТ), пролиферативными (проявление реакции ГЗТ) и деструктивно-пролиферативными.

4.Системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани, представленная мукоидным набуханием, фибриноидными изменениями, клеточными реакциями и склерозом.

5.Хроническое волнообразное течение с чередованием периодов обострения и ремиссии.

Особенности клинического течения и морфологии ревматических заболеваний определяются глубиной дезорганизации соединительной ткани и преимущественным поражением того или иного органа:

°при ревматизме — сердце и сосуды,

°при ревматоидном артрите — суставы,

°при системной склеродермии — кожа, легкие, почки,

°при болезни Бехтерева — суставы позвоночника,

°при системной красной волчанке — почки, сердце и другие органы,

°при дерматомиозите — мышцы и кожа,

°при узелковом периартериите — сосуды, почки,

°при болезни Шегрена — слюнные и слезные железы, суставы.

Основные звенья патогенеза ревматических болезней:

I.Снижение иммунологической толерантности к собственным клеткам

II.Патологическая активация иммунитета:

А.Гуморального:

1)Высокие титры гетерологичных антител: антистрептококковых, антивирусных –корь, краснуха, парагрипп, реовирус, вирус гепатита В.

2)Аутоантитела – антинуклеарные, ревматоидный фактор.

3)Циркулирующие гетеро- и аутологичные иммунные комплексы.

4)Перекрестно-реагирующие антитела.

В.Клеточного:

сенсибилизированные клетки – эффекторы к тканевым антигенам (мишеням)

Фазы дезорганизации соединительной ткани при ревматических болезнях:

1)Мукоидное набухание - обратимый

2)Фибриноидное набухание и некроз - необратимый

3)Клеточные воспалительные реакции

4)Склероз

Фибриноидное набухание:

-отложение фибриноида по ходу коллагеновых волокон

Фибриноидный некроз:

-разрывы коллагеновых волокон (маркеры необратимости)

! Кислые гликозоаминогликаны вызывают феномен метахромазии в препарате при окраске толуидиновым синим

Ревматизм (или болезнь Сокольского-Буйо)

• Системное инфекционно-аллергическое заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся через 2-3 недели после перенесенной инфекции (скарлатина, ангина), вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А, у детей и подростков 7-15 лет.

Клинико-морфологические формы ревматизма:

-Кардиоваскулярная -Полиартритическая -Церебральная -Нодозная

I. Кардиоваскулярная форма.

-Встречается наиболее часто. -Характерно поражение сердца и сосудов.

Поражения сосудов —ревматические васкулиты.

Развиваются преимущественно в сосудах микроциркуляторного русла. Характерен фибриноидный некроз, тромбоз, пролиферация эндотелиальных и адвентициальных клеток.

Возможны диапедезные кровоизлияния. В исходе развивается склероз.

Поражение сердца:

-Эндокардит, Миокардит, Перикардит -Поражение всех оболочек сердца – ревматический панкардит

-Поражение эндокарда и миокарда – ревматический кардит

Эндокардит по локализации может быть:

-Клапанный -Хордальный -Пристеночный

Клапанный эндокардит.

чаще возникает в створках митрального и аортального клапанов; поражение трехстворчатого клапана встречается примерно у 5 % больных, а клапанов легочной артерии — чрезвычайно редко.

Виды клапанного эндокардита:

1)Диффузный (вальвулит Талалаева)

2)Острый бородавчатый эндокардит

3)Фибропластический эндокардит

4)Возвратно-бородавчатый эндокардит

Первые два варианта возникают на неизмененных клапанах (при первых атаках ревматизма), остальные два — на склерозированных, т.е. на фоне ревматического порока — у людей, перенесших ревматический эндокардит

Для бородавчатых эндокардитов характерны фибриноидные изменения с повреждением эндотелия клапанов и появлением по краю клапанов (чаще на предсердной поверхности створок) нежных тромботических наложений в виде бородавок, что часто осложняется тромбоэмболиями сосудов большого круга кровообращения.

Для всех видов ревматического эндокардита характерны диффузные лимфоидно-макрофагальные инфильтраты как выражение ГЗТ; изредка в пораженном эндокарде появляются ревматические гранулемы.

В исходе клапанного эндокардита развивается ревматический порок сердца, морфологическим выражением которого являются утолщение;

склероз, гиалиноз и петрификация створок клапанов, а также утолщение и укорочение хордальных нитей (как исход хордального эндокардита).

Ревматический порок может быть представлен либо стенозом, либо недостаточностью клапанов.

Он может быть комбинированным (комбинация этих видов порока в одном клапане) или сочетанным, чаще митрально-аортальным.

Порок сердца сопровождается гипертрофией тех или иных отделов сердца, что в конце концов приводит к декомпенсации и развитию острой или хронической сердечно-сосудистой недостаточности.

Формы миокардита при ревматизме:

1)Диффузный межуточный экссудативный миокардит – у детей

2)Очаговый межуточный экссудативный миокардит

3)Продуктивный узелковый гранулематозный миокардит - у взрослых

Для продуктивного гранулематозного (узелкового) миокардита характерно образование гранулем Ашоффа — Талалаева в периваскулярной соединительной ткани: в центре гранулемы — очаг фибриноидного некроза, по периферии крупные гистиоциты (макрофаги) — клетки Аничкова.

Фазы развития ревматической гранулемы Ашоффа-Талалаева:

1)Литическая - «цветущая»

2)Синтетическая – «увядающая»

3)Репаративная – «рубцующаяся»

Миокардит при ревматизме может привести к острой сердечной недостаточности, которая служит наиболее частой причиной смерти больных на ранних этапах заболевания.

В исходе развивается диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.

Виды перикардита:

1)Серозный

2)Фиброзный

3)Серозно-фибринозным

В исходе перикардита образуются спайки, иногда происходит полная облитерация полости перикарда с обызвествлением фибринозных наложений (панцирное сердце).

Полиартритическая форма.

Поражаются преимущественно крупные суставы: коленные, локтевые, плечевые, тазобедренные, голеностопные.

Вполости суставов возникает серозное (чаще) или серозно-фибринозное воспаление.

Всиновиальной оболочке развивается мукоидное набухание.

Суставной хрящ не вовлекается в патологический процесс, поэтому деформации и анкилозы нехарактерны.

Нодозная форма.

Характеризуется появлением под кожей в околосуставных тканях безболезненных узелков, представленных очагами фибриноидного некроза, окруженными лимфоидно-макрофагальным инфильтратом.

В коже возникает нодозная эритема.

При благоприятном течении на месте узлов остаются небольшие рубчики.

Церебральная форма.

Характерна для детского возраста. Связана с ревматическими васкулитами.

Проявляется хореей — непроизвольными мышечными движениями и гримасами.

Осложнения ревматизма:

Чаще всего возникают при кардиоваскулярной форме.

При пороках сердца развивается сердечно-сосудистая недостаточность — основная причина смерти больных ревматизмом.

При бородавчатых эндокардитах может развиться тромбоэмболический синдром.

Ревматогенные серотипы: 3, 5, 18, 24 Штаммы ревматогенных серотипов характеризуются наличием на

поверхности специфической антигенной детерминанты (эпитопа) - М- протеина, имеющего сходство с компонентами сердечной мышцы, мозга и синовиальных оболочек суставов.

Некоторые заболевания, вызываемые бета-гемолитическим стрептококком группы А

•Ангина

•Скарлатина

•Рожа

Патогенез острой ревматической лихорадки Современной теорией возникновения ревматической лихорадки считается

токсико-иммунологическая теория, которая включает в себя:

1)Прямое токсическое повреждение соединительной ткани ферментами стрептококка группы А - стрептолизинами О и S, стрептокиназой, гиалуронидазой, дезоксирибонуклеазой В и др.;

2)Воспаление, вызванное иммунными комплексами, образованными в местах повреждения ткани;

3)Инфекционно-аллергическое повреждение ткани сердца, мозга противострептококковыми антителами, перекрестно реагирующими с антигенами сарколеммы клеток миокарда, гликопротеинами клапанов сердца и антигенами цитоплазмы нейронов хвостатого и субталамического ядер головного мозга (феномен «молекулярной мимикрии»). Наличие аутоиммунного повреждения позволяет объяснить временной промежуток между дебютом инфекционного заболевания и поражением органов.

Системная красная волчанка — остро или хронически протекающее системное заболевание с выраженной аутоиммунизацией, характеризующееся преимущественным поражением кожи, сосудов и почек.

Болеют в основном молодые женщины.

Провоцирующими факторами часто являются инсоляция и прием некоторых лекарств.

Процессы аутоиммунизации сопровождаются появлением антинуклеарных аутоантител к компонентам клеточного ядра (ДНК, РНК, гистонам, нуклеопротеидам и пр.), образованием токсичных иммунных комплексов, вызывающих системные васкулиты и полиорганные повреждения.

Морфологические изменения.

Васкулит, как правило, возникает на уровне микроциркуляции и чаще представлен деструктивнопролиферативными артериолитами, капилляритами и венулитами, приводящими к склерозу и гиалинозу сосудов.

При этом вокруг артериол фолликулов селезенки возникают концентрические наслоения коллагена — луковичный склероз.

На коже лица появляется «красная бабочка», морфологически представленная лимфогистиоцитарными инфильтратами вокруг венул и придатков кожи, расширением сосудов и кровоизлияниями, утолщением базальной мембраны и атрофией эпидермиса, гиперкератозом.

В почках может возникать:

а. Волчаночный гломерулонефрит, для которого характерны субэндотелиальные и мезангиальные иммунные комплексы, изменения капилляров в виде «проволочных петель», очаги фибриноидного некроза, гематоксилиновые тельца, гиалиновые тромбы.

б. Гломерулонефрит без характерных для волчанки признаков, т.е. имеющий картину обычного острого или хронического (мезангиального) гломерулонефрита или мембранозной нефропатии.

Всердце может возникать абактериальный бородавчатый эндокардит Либмана—Сакса (преимущественно митрального клапана).

Влегких развивается диффузный интерстициальный фиброз в исходе пневмонита или фиброзирующего альвеолита.

Диагностические имунологические тесты при СКВ.

1.LE-феномен: LE-клетки образуются in vitro при смешивании механически поврежденных нейтрофилов с сывороткой крови, содержащей антинуклеарные антитела; LE-клетки обнаруживают примерно у 70 % больных СКВ.

2.Положительный тест на антинуклеарные антитела.

°Однако антинуклеарные антитела могут быть обнаружены и при других болезнях, в том числе ревматических.

°Более специфичными являются антитела, реагирующие с антигеном Смита (рибонуклеопротеид).

3.Значительное снижение уровня комплемента в сыворотке.

4.Обнаружение иммунных комплексов (содержащих IgG и компоненты комплемента —мембраноатакующий комплекс) в биоптатах кожи на границе эпидермиса и дермы (тест положителен в 90 %).

Осложнения.

Хроническая почечная недостаточность, связанная с гломерулонефритом (волчаночным или банальным) — основная причина смерти больных системной красной волчанкой.

При обострении СКВ (волчаночном кризе) может развиться ДВС-синдром с множественными кровоизлияниями.

Иногда в связи с интенсивным лечением кортикостероидными препаратами и цитостатиками могут возникнуть гнойно-септические осложнения и стероидный туберкулез.

Узелковый периартериит (узелковый полиартериит)

У 30 % больных обнаруживается связь с вирусом гепатита В.

Характеризуется некротическим иммунокомплексным воспалением артерий мелкого и среднего калибра.

Типичен некроз средней оболочки сосуда (медии) и внутренней эластической мембраны с инфильтрацией стенки лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами и присоединением тромбоза.

Характерно развитие аневризм сосудов, кровоизлияний и инфарктов с образованием микроаневризм (узелков) и тромбов.

Наиболее часто поражаются почки, сердце, скелетномышечная система, желудочно-кишечный тракт и ЦНС.

В почках возникают иммунокомплексный артериолит и гломерулонефрит, инфаркты.

Поражения почек и артериальная гипертензия чаще всего служат причиной смерти при узелковом периартериите.

Поражение коронарных артерий сердца приводит к ишемическим повреждениям миокарда.

Поражение скелетно-мышечной системы проявляется миалгиями, артралгиями или артритами.

Поражение сосудов желудочно-кишечного тракта часто приводит к ишемическим поражениям кишечника, что сопровождается тошнотой, рвотой или абдоминальными болями.

Возможно развитие гангрены.

Препараты

Микропрепарат «Мукоидное набухание эндокарда при ревматизме»(ТС)

В участках мукоидного набухания выявляется метохромазия (сиреневое окрашивание), обусловленная накоплением хромотропных веществ — кислых гликозамингликанов,гиалуроновой кислоты.

Микропрепарат «Острый бородавчатый эндокардит», (Г-Э)

Клапан с участками неравномерной базофилии, характерной для мукоидного набухания, фокусами фибриноидного некроза и деструкцией эндотелия. На поверхности клапана видны свежие тромботические наложения (бородавки) — тромбоэндокардит. У основания видны лимфогистиоцитарные инфильтраты.