2.Этиология и патогенез ревматизма. Особенности течения у детей.Острая сердечная недостаточность, неотложная помощь.

Ревматизм (ревматич лихорадка)- системное заб соед тк с преимущ пораж ССС.

Этиология. Б-гемолит стрептококк гр.А, к предраспол факторам относит:наличие хронич очагов инф, скарлатина, наследст, особенности общ реактивности орг.

Патогенез. 1) непосредств влияние стрептококка (стрептолизин, стрептокиназа и др АГ).

2) иммунологически опосредованное – стенка стрептококка схожа с кардиомиоцитами и соед тк, «перекрестный огонь».

Струков выделяет 4 стадии дезорганизации соед тк: мукоидное набухание, фибриноид набухание, гранулематоз, склероз.

Особенности:Ведущим признаком является кардит (чаще миокардит и эндокардит). Чаще, чем у взрослых, формируются пороки сердца. Чаще, чем у взрослых, наблюдаются хорея, анулярний сыпь, ревматические узелки и другие позасерцеви проявления ревматизма. Реже, чем у взрослых, диагностируется полиартрит. В целом характерен более тяжелый, чем у взрослых, течение заболевания, склонность к рецидивированию. Эффективность своевременной рациональной терапии выше, чем у взрослых.

ОСН – несостоятельность ССС адекватно снабжать тк О2 и др пит в-вами. Возникает чаще у детей до 3 л – АФО ССС.

Причины: ранний(ОРВИ с токсикозом, токсикозы с нар эликтрол, миокардиты, ВПС), поздний фозраст (миокардиты, миоперикардиты).

Классиф. 1) левожел – застой в малом круге; правожел.

2) Цибулькин: 1 ст- сниж МО, гиперволемия, застойные явл. 2 ст – общ задержка жидкости, олиг/анурия, периф отеки, отеки легких. 3 ст – снж АДс+АДд

Клиника: 1ст – тахи, одышка в покое. При застое в БКК – увел печени, периорбит отеки; в МКК – цианоз, бронхоспазм, мелкопузырч влаж хрипы, границы сердца в пределах нормы, тоны приглуш. 2 ст – БКК+МКК – олигурия, периф отеки, отек легких, границы сердца расширены, тоны приглушены. 3 ст – сниж АД, тоны глухие, границы расширены

Терапия:1) препараты увел сократит способность миокарда (допамн – увел диурез, коронар кровот, сниж ОПСС,гликозиды?). 2) кардиотрофики(К+гл), оксигенотерапия. 3) борьба с гиповолемией и отеками (питьевой режим, мочегонные) 4) сниж сосуд сопротивления (гепарин).

Сердеч гликозиды не 1 помощь, особенно в раннем возрасте (пр гипоксии – токсич эфф).

Неотлож помщь: 1 ст-мочегон, сосудорасш, оксигенотер. 2 ст – кардиотрофики (панангин). 3 ст-допамин.

3.Ревматизм. Критерии Джонса-Киселя-Нестерова, клиника, принципы этапного лечения и профилактика.

Ревматизм (ревматич лихорадка)- системное заб соед тк с преимущ пораж ССС.

Этиология. Б-гемолит стрептококк гр.А, к предраспол факторам относит:наличие хронич очагов инф, скарлатина, наследст, особенности общ реактивности орг.

Для диагностики ревматизма исп критерии Киселя-Джонсона: Большие критерии: кардит, полиартрит, хорея, кольцевая эритема, п/к узелки. Малые: лихорадка, артралгии, РЛ в анамнезе, повыш СОЭ, удлин PQ, признаки аортал/митрал пороков, в крови стрептицин/стрептокиназа.

Клиника. 1) Ревмокардит – проявл пораж все оболочек сердца, с преимущ пораж миокарда. Миокардит остр диффуз или очаговый, проявл боль в обл сердца колющая, ноющая, одышка в покое, при физ нагрузке, отеки на ногах, боль в правом подреберье (увел печени), сердцебиение, мб расширение границ до «бычьего» сердца. При эндокардите пораж чаще митрал клапан( стеноз) или аортал. При перикардите (шум трения перикарда)

2) Малая хорея – пораж ЦНС (базальных ядер ГМ), проявл гиперкинезами – отрывистые бесцельные движениея, кот становятся более выраж при физ нагрузке, но исчезают во сне.

Также хар-но подергивание мимич мышц(гримасничает). С-м Черни – втягивание бр стенки и увел поднятие диафрагмы на вдохе.

3)Кольцевая эритема – розовато-красные высыпанияч на коже в обл плеч, туловища.

4) ревматич узелки – появл на разгибат поверхн локтевых, коленных , голеностп суставов, плотные, безболезн, не спаены с кожей.

5) полиартрит – мигрир полиартрит, симметр-ть пораж, «летучие» боли без деформации, пораж коленных, голеностоп, локтевых суставов (крупных).

6) при повторных атаках на первый план выходят приобрет пороки сердца: нед-ть митрал клапана: дующий систолич шум на верхушке, акцент 2 т на легоч арт, расшир левой границы, мезодиастол шум на верхушке. Стенох митр кл: хлопающий 1 тон, рокочущий диастол шум, митрал щелчок, симпт кошач мурлыканья, одышка, застой в МКК, цианоз. Нед-ть аортал : дующий протодиастол шум, вдоль лев края грудины и на клапане аорты, границы расширены ылеыо, бледность, пляска каротид, сниж АДд,сердце в форме сапожка. Стеноз устья аорты – грубый систом шум во 2 межреб, на сосудах шеи.

Для диагностики: Критерии + ОАК (лейкоцитоз нейтрофильный, увел СОЭ, анемия), бх (острофаз белки, АСТ, тимоловая проба, ревматоид фактор, антинуклеарн фактор), АСЛ-О(норма 320), ЭКГ, УЗИ сердца и суставов, рентген)

Лечение.Госпитал. Этиотроп – пенициллин 7-10 д, мб цефалоспорины, макролиды, лечение хронич инфекции (тонзилэктомия, леч кариеса). Патогенет – НПВП (диклофенак, найз, АСК), ГКС. Симптомат: постел режим, диета.

При недостат кровобр: мочегонные, сердеч гликозиды.

Профилактика: санация очагов хрон инф, после острой атаки – бициллин 5 (1 р/мес в теч 3 лет).