3.Нарушение альвеолярной вентиляции

Нарушение альвеолярной вентиляции. Обструктивные и рестриктивные механизмы развития.

Нарушения альвеолярной вентиляции могут проявляться как в виде более часто встречающейся гиповентиляции, так и гипервентиляции. Различают два типа альвеолярной гиповентиляции– обструктивный и рестриктивный.

Обструктивный тип альвеолярной гиповентиляции обусловлен: 1) сужением просвета воздухопроводящих путей, т.е. их обструкцией -при бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), бронхоэктатической болезни и муковисцидозе 2) закупоркой воздухопроводящих путей инородным телом или опухолью 3) сдавлением этих путей извне.

При спирометрии при обструктивном типе поражения системы вншнего дыхания обнаруживаются следующие изменения:

1. снижаются объемы форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и форсированной жизненной емкости легких за 1 секунду (ФЖЕЛ₁);

2. уменьшается индекс Тиффно, представляющий собой отношение ФЖЕЛ1/ФЖЕЛ;

3. увеличивается остаточный объем легких.

Рестриктивный тип может быть обусловлен как заболеваниями, поражающими легочную паренхиму (интерстициальные болезни легких, пневмосклероз, отек легких), так и другими формами патологии (нервномышечными заболеваниями с нарушениями дыхания; параличом диафрагмы; миастенией; мышечными дистрофиями; кифосколиозом; выраженным ожирением; анкилозирующим спондилоартритом и др.). При рестриктивном типе альвеолярной гиповентиляции нарушено расправление легкого. Характер изменения важнейших показателей при спирометрии при этой форме альвеолярной гиповентиляции следующий:

• уменьшается жизненная емкость легких;

• уменьшается остаточный объем легких;

• индекс Тиффно соответствует нормальному значению или увеличен.

Основными клиническими следствиями альвеолярной гиповентиляции являются гипоксемия, гиперкапния и дыхательный ацидоз.

Альвеолярная гипервентиляция может развиваться при следующих формах патологии: стрессовых ситуациях, истерии, рвоте, органических поражениях центральной нервной системы, а также при перегревании, тепловом ударе и выраженной лихорадке. Альвеолярная гипервентиляция может быть и ятрогенной – например, при установке неадекватного режима искусственной вентиляции легких.

Билет 5

1.Гемолитическая анемия

Гемолитические анемии - возникают вследствие гемолиза (разрушения) эритроцитов. Механизм развития этого вида анемии связан с повышенным разрушением (гемолизом) эритроцитов периферической крови или (значительно реже) с гибелью созревающих клеток эритроидного ряда в костном мозгу

Классификация:

I. По происхождению: 1) приобретенные; 2) наследственно обусловленные.

II.По причинам гемолиза: 1) анемии из-за экзо-эритроцитарных факторов (экстракорпускулярные) 2) анемии, обусловленные эндо-эритроцитарнимы факторами (корпускулярные).

III.По механизмам гемолиза: 1) анемии с внутрисосудистым гемолизом; 2) анемии с внутриклеточным гемолизом.

IV. По клиническому течению: 1) острые; 2) хронические

Развитие гемолитической анемии связано с 3 группами дефектов эритроцитов: 1) дефекты мембраны (мембранопатии); 2) нарушение ферментов (ферменто-, или ензимопатии); 3) изменения структуры Hb (гемоглобинопатии).

Гемолитические факторы: а) факторы физической природы (механическая травма, ионизирующая радиация, ультразвук, температура); б) химические агенты (гемолитические яды); в) биологические факторы (возбудители инфекционных заболеваний, токсины, ферменты); г) иммунные факторы (антитела).

Внутрисосудистый гемолиз - выход гемоглобина из клеток в плазму крови, где он частично соединяется с белком гаптоглобина. Происходят такие процессы:

1. Комплекс гемоглобин-гаптоглобин поглощается макрофагами→ образование и высвобождение макрофагальных эритропоэтинов, что влият на красный костный мозг, стимулируют эритропоэз → признаки усиленной регенерации клеток эритроидного ряда.

2. Поглощенный макрофагами гемоглобин подвергается биохимических преобразований →белковая часть молекулы расщепляется до АК, а из гема образуется билирубин. Последний связывается с белками и поступает в кровь (косвенный билирубин). В результате → гемолитическая желтуха .

3. Часть не связанному с гаптоглобина гемоглобина фильтруется в почках. Это приводит, с одной стороны, к появлению гемоглобина в моче (гемоглобинурия), с другой – к «забиванию» пор почечного фильтра, что может быть причиной острой почечной недостаточности.

.

Механизмы внутрисосудистого гемолиза:

I. Механический гемолиз: из-за механического разрушения мембран эритроцитов, например, при раздавливании эритроцитов в сосудах стопы (маршевый гемолиз).

II. Осмотический гемолиз: когда осмотическое давление внутри эритроцита больше, чем осмотическое давление плазмы крови. Тогда вода поступает в эритроцит → объем его ↑ → разрыв мембраны. Причина осмотического гемолиза: ↓ осмотического давления среды, в которой находятся эритроциты (гипотонические растворы) или ↑ осмотического давления в самых эритроцитах. Последнее связано с ↑ концентрации ионов Na внутри эритроцитов в результате ↑ проницаемости их мембраны или вследствие нарушения работы Na-K-насосов.

III. Окислительный гемолиз: из-за свободнорадикального окисления липидов и белков плазматической мембраны эритроцитов → ↑ проницаемости эритроцитарной мембраны, затем ведет к реализации осмотического механизма гемолиза.

2 механизма активации окислительного гемолиза эритроцитов.

1. Усиленное образование свободных радикалов. Это бывает при: а) действии экзогенных веществ-окислителей (некоторые лекарственные препараты, гемолитические яды, токсические дозы витамина D); б) действии ионизирующей радиации; в) гипероксии.

2.Нарушение деятельности антиоксидантных систем эритроцитов. Это может быть обусловлено: а) наследственными или приобретенными нарушениями активности ферментов глутатионовой антиоксидантной системы (глутатионпероксидазы и глутатионредуктазы); б) дефицитом селена - микроэлемента для функционирования глутатионпероксидазы; в) угнетением реакций пентозного цикла (например, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы).

IV. Детергентный гемолиз: из-за растворения липидных компонентов мембраны эритроцитов веществами-детергентами. Этот гемолиз вызывают желчные кислоты (холемический синдром), жирорастворимые химические агенты, некоторые токсины бактерий (лецитиназы).

V.Комплементзависимый гемолиз: из-за разрушения (перфорацией) мембраны эритроцитов активным комплементом. Этот механизм лежит в основе иммунного гемолиза.

Внутриклеточный гемолиз: из-за поглощения и переваривания эритроцитов макрофагами

Причины: а) появление дефектных эритроцитов (↓ пластичности эритроцитов, их способности к деформации, отек приводят к тому, что они не могут свободно проходить через межэндотелиальные щели венозных синусов селезенки ( "селезеночный фильтр») и надолго задерживаются в красной пульпе, контактируя с макрофагами - поглощение дефектных эритроцитов макрофагами; б) появление на поверхности эритроцитов химических групп (при старении эритроцитов), способных специфически взаимодействовать с рецепторами макрофагов.

В зависимости от причин развития выделяют такие виды приобретенной гемолитической анемии: I. Анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов. II. Иммунные гемолитические анемии. III. Токсичные гемолитические анемии. IV. Инфекционные гемолитические анемии. V. Приобретенные мембранопатии.

Иммунные гемолитические анемии – это анемии, возникающие при участии специфических

иммунных механизмов. Они обусловлены взаимодействием гуморальных антител с антигенами,

фиксированными на поверхности эритроцитов, и поэтому является проявлением II типа аллергических реакций по классификации Кумбса и Джелла.

В зависимости от причин развития такие виды иммунных гемолитических анемий:

1. Алоимунные (изоиммунные) гемолитические анемии. их причиной могут быть: а) поступления извне антител против собственных эритроцитов (гемолитическая болезнь новорожденных) и б) поступления в организм эритроцитов, против которых в плазме есть антитела (переливание крови, не совместимой по группам АВО или Rli).

2. Аутоиммунные гемолитические анемии. Обусловлены образованием в организме антител против собственных эритроцитов. Это может быть связано либо с первичными изменениями самих

эритроцитов (появление аутоантигенов), или с изменениями в иммунной системе (отмена

иммунологической толерантности, появление "запрещенных" клонов лимфоцитов).

3.Гетероимунные (гаптеновые) гемолитические анемии. Возникающие при фиксации на поверхности эритроцитов чужеродных антигенов (гаптенов), в частности лекарственных препаратов (пенициллин, сульфаниламиды), вирусов.

Клинические проявления: Изменения периферической крови и красного костного мозга

1. Гипоксия. Обусловлена ​​анемией и оказывается резкой слабостью, неприятными ощущениями в области сердца, сердцебиением, одышкой.

2. Гемолитическая желтуха .

3. Усиленное образование желчных камней, особенно билирубиновой. Объясняется значительным увеличением содержания билирубина в желчи и увеличением ее вязкости.

4. Гемоглобинурия. Развивается при внутрисосудистом гемолизе. Гемоглобин,

Высвобождаемый из разрушенных эритроцитов, связывается с белками плазмы крови

гаптоглобином

5. Спленомегалия - увеличение селезенки. В основе этого явления лежит повышение

функциональной активности макрофагов, вызывает интенсивную их пролиферацию.

Увеличением печени (пролиферация печеночных макрофагов).

6. Гемосидероз - отложение гемосидерина в макрофагах. Гемосидерин - это частично денатурированный и депротеинизований ферритин, то есть белок, содержащий много

железа в негемированной форме.

7. Нарушение микроциркуляции. При интенсивном внутрисосудистом гемолизе и обусловлены развитием ДВС-синдрома.

8. Лихорадка. Развивается в результате резкой активации фагоцитарной функции макрофагов, вследствие чего они высвобождают интерлейкин-1 .